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1、心房颤动射频消融护理查房,心内一 陈影2020.8.27,病例导入,患者，朱清荣，女性，75岁，已婚，主诉因“阵发性头晕、黑矇一年余”入院，医疗诊断：心律失常 阵发性房颤。,患者于一年前无明显诱因下出现阵发性头晕、黑曚症状，并有晕厥现象，休息与活动时均有发生，发作时无肢体抽搐、流馋、口歪眼斜等症状，曾在我院就诊，诊断为“阵发性房颤”，恢复窦性心律后出院，口服决奈达隆治疗，2天前再次出现心悸，头晕，门诊行相关检查拟“阵发性房颤”收住我科，病程中：患者精神一般，饮食睡眠可，大小便正常。,一般情况,既往史：有房颤、高血压史无饮酒史、吸烟史，否认家族遗传史，无传染病、过敏史。,体格检查,入院后检查：体
2、温：36.8，脉搏：81次/分，呼吸20次/分，血压150/71mmHg。听诊：心律绝对不齐，第一强弱不等各瓣膜间未闻及杂音。,辅助检查,心电图：房颤增强CT:无心房血栓,目前的治疗,患者已于8-25行心脏电生理检查+经导管心房颤动射频消融术，手术成功。现给予的治疗：一级护理，低盐低脂饮食，保留导尿，会阴护理测血压q8h。利发沙班20mgQd，贝那普利10mgQd，艾司奥美拉唑20mgQd，决奈达隆0.5mgBid。,知识链接,房颤,定义:心房颤动的简称，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是一种极为常见的快速性心律失常，也是最严重的心房电活动紊乱。,心房颤动,ECG特征：、P
3、波消失、出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟、心室律极不规则、QRS波群形态一般正常,心房颤动的临床分类,心房颤动的临床表现,心悸感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕头晕眼花或者昏倒胸部不适疼痛、压迫或者不舒服气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状,但危害仍然存在！(血栓栓塞并发症),治疗方法,药物治疗1、抗凝治疗(预防血栓栓塞并发症)2、心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物。非药
4、物治疗1、电转复(转复窦性心律)2、外科手术治疗（迷宫手术）3、消融治疗(彻底根治房颤),什么是心脏射频消融术（RFCA ）,心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股动脉、股静脉或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死从而达到阻断异常传导束，根治心动过速的目的。,心房颤动时又是如何进行射频消融术的？,95 左右阵发性房颤与肺静脉有密切的关系，一般人有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房，
5、该手术在导管室进行，病人采取平卧位，术前常规消毒和铺巾。医生穿刺静脉（首选股静脉）在X线的指导下，将导管通过静脉送到右心房，在左房和右方房的房间隔处，医生选择一出相对薄弱的地方进行穿刺，这样导管就从右房到达左房。由于肺静脉开口在左方的后壁因而导管的操作主要在左房进行，导管头端可以操作定位，记录局部心脏电活动，产生热量，利用导管头端发放射频电流产生热量，消融掉导致房颤发作的异常心肌组织。,什么是Seldinger术？,Seldinger术是由“赛丁格”于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典 Seldinger术和 Seldinger改良法。经典 Seldinger术的定义是：用带针芯的穿
6、刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为Seldinger术；Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术。,手术成功率,房室结折返性心动过速 、预计综合征等心律失常，一次射频消融成功率可以
7、达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。,护理诊断（术前）,1、心输出量减少： 与房颤发作时心肌有效收缩减少有关2、知识缺乏： 缺乏射频消融术手术过程及术后注意事项的知识3、潜在并发症：血栓形成（脑卒中、肺栓塞、肢体动脉栓塞等）,术前护理要点,1、术前完善相关检查。2、做好解释工作，消除疑虑，安定情绪。3、术前做皮试、备皮。4、术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后的观察、对照。5、指导并训练患者床上排大小便。6、术前遵医嘱停用
8、抗心律失常药至少3-5天。7、保持良好的休息和睡眠。8、术前测血压、脉搏和体温。9、更换病员服。10、术前医嘱予导尿，排空大小便。,护理诊断（术后）,1.潜在并发症：伤口出血 与股静脉穿刺有关2.舒适度的改变：与术后肢体制动3.生活自理能力缺陷：与手术及医疗限制有关4.焦虑：与担心疾病预后有关5.知识缺乏6.有感染的危险：与手术伤口、留置尿管有关7 皮肤受损的危险;与术后体位受限有关。8.潜在并发症:栓塞 与股动脉股静脉创伤造成血栓形成有关 猝死,术后护理要点,术后返回病房，正确搬运病人，铺气垫床，给予心电监护，监测患者生命体征、心电图的变化，做好记录，倾听患者有无不适主诉。保持病室安静、空气
9、新鲜。协助家属做好患者生活护理。指导患者平卧床休息12小时，双下肢制动6小时，盐袋压迫6小时。观察穿刺局部的情况，有无渗血、血肿，做好约束带的使用指征。观察患者双侧足背动脉搏动情况，指导患者足背关节可做伸屈活动。观察患者肢体末梢循环及温度变化，有无下肢静脉血栓形成。告知患者及家属可进流质饮食，逐渐过度至软食、低盐低脂易消化饮食，少量多餐，多食水果、蔬菜，保持排便通畅。观察患者体温的变化，限制探视人员，遵医嘱使用抗生素。指导患者及家属观察尿管引流情况，做好会阴护理，根据患者情况定时放尿，保护膀胱功能。术后帮助并指导病人家属定时翻身按摩患者受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。做好心理护理，加强与患者的
10、沟通，消除焦虑情绪。重点巡视病房，重点交接班，告知患者尽可能不要用力排便，咳嗽或打喷嚏，以免造成伤口出血或血肿形成。,护理评价,患者经治疗后：8-26 患者对自身疾病及术后恢复均有 所了解。8-26 患者皮肤完整，未发生压疮。8-27 患者未感心慌，穿刺伤口处无出血、血肿、感染现象、生活自理。,术后并发症的观察,心脏压塞迷走神经反射肺静脉狭窄心房食管瘘房性心律失常：完全性房室传导阻滞、房性早搏、房性心动过速、心房扑动等其他：气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤、过敏反应,术后并发症的观察及处理,心脏填塞是最重要、最危险的并发症之一，发生率约为0.17%，多发生放置冠状窦电极、房间隔穿刺及
11、左心房内放电次数较多时，由于局部结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填塞，术后4小时内也是发生心包填塞的危险期。常表现为突发胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、血压下降、心率增快、颈静脉怒张、烦躁不安，严重者意识丧失、呼吸、心跳停止。听诊心音遥远；X线检查心影增大，心影搏动减弱或消失。超声检查心包积液和心脏压塞征。处理：立即配合医生行心包穿刺术，先抽出心包内血液以紧急解除症状，随后需继续留置引流管，以判断有无继发出血。出血量较多时，给予输血，必要时行外科手术修补。,迷走神经反射:由于射频消融术后释放的射频电能或导管对心房壁的牵拉刺激，加之治疗时间较长，患者由于紧张、长
12、时间卧床、空腹等原因，易于发生迷走神经反射。患者表现为胸闷、头晕、恶心、呕吐、大汗淋漓，心率下降，血压降低，严重可出现晕厥休克危机生命。，一般遵医嘱使用阿托品，多巴胺，快速补液扩充血容量等。,肺静脉狭窄: 肺静脉狭窄是房颤射频消融术特有的并发症，由于消融时肺静脉内过度放电使消融处瘢痕形成导致肺静脉狭窄。左心房食管瘘: 此并发症多发生在左房后壁消融过程中，发生率低但预后差，病死率高，其发生可能与左心房后消融时损失过重和消融部位不当有关。,健康宣教,给予活动指导：制动停止后指导患者可在床上进行翻身活动，动作要注意慢、轻。手术次日指导患者下床活动，应循序渐进，切记勿急勿躁，劳逸结合。指导三步法下床（
13、卧床1分钟、在床上坐1分钟后，然后下床在床沿坐1分钟，无头昏、头晕、心慌等不适主诉后家属搀扶后行走，过渡时间根据自己的年龄和身体状况而定）。指导患者进食高热量、高维生素、清淡易消化食物, 避免辛辣刺激性食物, 如咖啡、可乐、浓茶等, 并限烟酒，多食蔬菜水果，保持排便通畅。患者主诉腹胀明显，指导其按摩腹部、热敷，效果无好转，医嘱予灌肠后效果欠妥，仍嘱其物理疗法。生活中注意保暖，预防上呼吸道感染。告知患者房颤发作的主要症状及检测心率、脉搏、血压的方法。 指导自我调节心理状态，适当锻炼，增强机体抵抗力。加强服药随访, 遵医嘱按时服用抗凝、抗心律失常药物, 门诊复查心电图、肝肾功能、血常规、INR等。,谢谢！,