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1、心房颤动射频消融护理查房心房颤动射频消融护理查房心内科 顾晶晶病例导入患者，王文山，男性，62岁，已婚，盐城人。因“反复心慌二年余”入院，医疗诊断：心律失常 阵发性心房颤动患者于二年前反复感觉心慌，多于劳累后易发，每次持续约数小时不定，曾行动态心电图检查提示“阵发性房颤”，近期自服琥珀酸美托洛尔，仍有类似症状发作，病程中，患者无胸痛，无气喘，偶感头昏，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认重大手术史，无食物、药物过敏史。个人史：有长期饮酒史，否认吸烟史。家族史：无高血压、糖尿病及肿瘤病史。遗传史：否认血友病等遗传病史。体格检查入院后检查：体温：36.0，脉
2、搏：72次/分，呼吸16次/分，血压138/80mmHg。听诊：律齐，未闻及病理性杂音。双下肢不肿实验室及器械检查心电图：窦性心律，正常范围心电图。腹部B超：肝囊肿，囊肿未见异常。经食道超声示：左心耳未见明显血栓。心超：左房稍大，左室舒张功能减退。胸片：两肺未见明显活动性病变。查血：03-18 白细胞12.89109g/L(4-10）超敏C反应蛋白17.11mg/L(0-5)中性粒细胞百分比84.3%（50-70）目前的治疗患者已于03-17行心脏电生理检查+经导管心房颤动射频消融术，手术成功。现给予的治疗：一级护理，流质？测血压Bid。华法林钠2.5mgQd，雷贝拉唑钠20mgQd，维生素B
3、110mgTid，甲钴胺0.5mgTid。依诺0.6mlihQ12h于03-20已停。头孢呋辛1.5g组于03-18已停后改用左氧氟沙星0.4g组静滴Qd。知识链接房颤定义定义:心房颤动的简称，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是一种极为常见的快速性心律失常，也是最严重的心房电活动紊乱。心房颤动心房颤动ECGECG特征：特征：、P P波消失波消失、出现小而不规则的、出现小而不规则的f f波，振幅间隔不定，波，振幅间隔不定，频率频率350350600600次次/分钟分钟、心室律极不规则、心室律极不规则、QRSQRS波群形态一般正波群形态一般正常常心房颤动的临床分类名称名称临床特
4、点临床特点发作特点发作特点治疗意义治疗意义首诊心房颤动首诊心房颤动首次确诊（首次发作首次确诊（首次发作或首次发现）或首次发现）可反复也可不反复发可反复也可不反复发作作勿需预防性抗心律失勿需预防性抗心律失常治疗，除非症状严常治疗，除非症状严重重阵发性心房颤动阵发性心房颤动持续时间持续时间 7天天 （常（常7天，非自天，非自限性限性反复发作反复发作控制心室率，必要时控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防抗凝和或转复和预防性抗心律失常药物治性抗心律失常药物治疗或选择导管消融治疗或选择导管消融治疗疗长期持续性心房颤动长期持续性心房颤动持续时间持续时间1 1年，患者年，患者有转复愿望有转复愿望长期持续发作
5、长期持续发作拟采用抗心律失常药拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消物、电复律、导管消融或外科手术转复为融或外科手术转复为窦律窦律永久性心房颤动永久性心房颤动持续时间持续时间1 1年，不能年，不能终止或终止后又复发，终止或终止后又复发，无转复愿望无转复愿望长期持续发作长期持续发作控制心室率，抗凝治控制心室率，抗凝治疗疗心房颤动的临床表现心悸心悸感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕眩晕头晕眼花或者昏倒头晕眼花或者昏倒胸部不适胸部不适疼痛、压迫或者不舒服疼痛、压迫或者不舒服气短气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难在轻度体力活动或者休
6、息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状虽然一些病人可能没有任何症状,但危害仍然存在！但危害仍然存在！(血栓栓塞并血栓栓塞并发症发症)治疗方法v药物治疗1、抗凝治疗(预防血栓栓塞并发症)2、心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物。v非药物治疗1、电转复(转复窦性心律)2、外科手术治疗（迷宫手术）3、消融治疗(彻底根治房颤)您了解什么是经食道超声心动图检查吗？经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）是
7、将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，故可显示出清晰的图像，提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价。患者禁食禁水至少4-6h。什么是心耳？心脏左右心房突出向前的一个耳形囊袋结构。左心耳就是左心房向左侧凸出的小囊袋。右心耳是右心房向右侧凸出的小囊袋，这是心房颤动时容易形成血栓的一个地方。左心耳的位置什么是心脏射频消融术（RFCA）心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股动脉、股静脉或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心
8、动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死从而达到阻断异常传导束，根治心动过速的目的。心房颤动时又是如何进行射频消融术的？95左右阵发性房颤与肺静脉有密切的关系，一般人有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房，该手术在导管室进行，病人采取平卧位，术前常规消毒和铺巾。医生穿刺静脉（首选股静脉）在X线的指导下，将导管通过静脉送到右心房，在左房和右方房的房间隔处，医生选择一出相对薄弱的地方进行穿刺，这样导管就从右房到达左房。由于肺静脉开口在左方的后壁因而导管的操作主要在左房进行，导管头端可以操作定位，记录局部心脏电活动，产生热
9、量，利用导管头端发放射频电流产生热量，消融掉导致房颤发作的异常心肌组织。什么是Seldinger术？Seldinger术是由“赛丁格”于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典 Seldinger术和 Seldinger改良法。经典 Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为Seldinger术；Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导
10、丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术。手术成功率房室结折返性心动过速、预计综合征等心律失常，一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。护理诊断（术前）1、心输出量减少：与房颤发作时心肌有效收缩减少有关2、知识缺乏：缺乏射频消融术手术过程及术后注意事项的知识3、潜在
11、并发症：血栓形成（脑卒中、肺栓塞、肢体动脉栓塞等）术前护理要点1、术前完善相关检查。2、做好解释工作，消除疑虑，安定情绪。3、术前做皮试、备皮。4、术前护士应检查患者足背动脉搏动情况以便于术中、术后的观察、对照。5、指导并训练患者床上排大小便。6、术前遵医嘱停用抗心律失常药至少3-5天。7、保持良好的休息和睡眠，手术前6-8小时内不要进食进饮。8、术晨测血压、脉搏和体温。9、更换病员服。10、术前医嘱予导尿，排空大小便。护理诊断（术后）1.潜在并发症：伤口出血 与锁骨下及股静脉穿刺有关2.舒适度的改变：与术后肢体制动、腹部胀气有关3.生活自理能力缺陷：与手术及医疗限制有关4.体温过高：与患者主
12、诉咽痛、咳嗽、畏寒有关5.焦虑：与担心疾病预后有关6.知识缺乏7.有感染的危险：与手术伤口、留置尿管有关7.潜在并发症:栓塞 与股动脉股静脉创伤造成血栓形成有关 猝死 术后护理要点术后入住CCU病房，正确搬运病人，给予心电监护，监测患者心率、呼吸、血压、心律、心电图的变化，做好记录，倾听患者有无不适主诉。保持病室安静、空气新鲜。给予氧气吸入，3升/分，协助家属做好患者生活护理。指导患者平卧床休息12小时，双下肢制动9小时，砂袋压迫4小时。观察穿刺局部的情况，有无渗血、血肿，做好约束带的使用指征。观察患者双侧足背动脉搏动情况，指导患者足背关节可做伸屈活动。观察患者肢体末梢循环及温度变化，有无下肢
13、静脉血栓形成。告知患者及家属禁饮禁食6小时后可进流质饮食，逐渐过度至软食、低盐低脂易消化饮食，少量多餐，多食水果、蔬菜，保持排便通畅。观察患者体温的变化，限制探视人员，遵医嘱使用抗生素。指导患者及家属腹部按摩并热敷。术后医嘱常规应用抗凝药物和抗血小板聚集药物，注意观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、血尿、黑便等，并告知患者，取得其配合。遵医嘱定期监测INR，使其维持在2.0-3.0之间。做好心理护理，加强与患者的沟通，消除焦虑情绪。重点巡视病房，重点交接班，告知患者尽可能不要用力排便，咳嗽或打喷嚏，以免造成伤口出血或血肿形成。护理评价患者经治疗后于：03-18患者对自身疾病及术后恢
14、复均有所了解。03-20患者体温恢复正常。03-23患者未感心慌，穿刺伤口处无出血、血肿、感染现象、生活自理。03-24患者腹胀症状改善。术后并发症的观察心脏压塞迷走神经反射肺静脉狭窄心房食管瘘房性心律失常：完全性房室传导阻滞、房性早搏、房性心动过速、心房扑动等其他：气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤、过敏反应术后并发症的观察及处理心脏填塞是最重要、最危险的并发症之一，发生率约为0.17%，多发生放置冠状窦电极、房间隔穿刺及左心房内放电次数较多时，由于局部结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填塞，术后4小时内也是发生心包填塞的危险期。常表现为突发胸闷、气
15、促、面色苍白、出冷汗、血压下降、心率增快、颈静脉怒张、烦躁不安，严重者意识丧失、呼吸、心跳停止。听诊心音遥远；X线检查心影增大，心影搏动减弱或消失。超声检查心包积液和心脏压塞征。处理：立即配合医生行心包穿刺术，先抽出心包内血液以紧急解除症状，随后需继续留置引流管，以判断有无继发出血。出血量较多时，给予输血，必要时行外科手术修补。迷走神经反射:由于射频消融术后释放的射频电能或导管对心房壁的牵拉刺激，加之治疗时间较长，患者由于紧张、长时间卧床、空腹等原因，易于发生迷走神经反射。患者表现为胸闷、头晕、恶心、呕吐、大汗淋漓，心率下降，血压降低，严重可出现晕厥休克危机生命。，一般遵医嘱使用阿托品，多巴胺
16、，快速补液扩充血容量等。肺静脉狭窄:肺静脉狭窄是房颤射频消融术特有的并发症，由于消融时肺静脉内过度放电使消融处瘢痕形成导致肺静脉狭窄。左心房食管瘘:此并发症多发生在左房后壁消融过程中，发生率低但预后差，病死率高，其发生可能与左心房后消融时损失过重和消融部位不当有关。健康宣教给予活动指导：制动停止后指导患者可在床上进行翻身活动，动作要注意慢、轻。手术次日指导患者下床活动，应循序渐进，切记勿急勿躁，劳逸结合。指导三步法下床（卧床1分钟、在床上坐1分钟后，然后下床在床沿坐1分钟，无头昏、头晕、心慌等不适主诉后家属搀扶后行走，过渡时间根据自己的年龄和身体状况而定）。指导患者进食高热量、高维生素、清淡易消化食物,避免辛辣刺激性食物,如咖啡、可乐、浓茶等,并限烟酒，多食蔬菜水果，保持排便通畅。患者主诉腹胀明显，指导其按摩腹部、热敷，效果无好转，医嘱予灌肠后效果欠妥，仍嘱其物理疗法。生活中注意保暖，预防上呼吸道感染。告知患者房颤发作的主要症状及检测心率、脉搏、血压的方法。指导自我调节心理状态，适当锻炼，增强机体抵抗力。加强服药随访,遵医嘱按时服用抗凝、抗心律失常药物,门诊复查心电图、肝肾功能、血常规、INR等。谢谢！