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1、沈阳市医疗保障基金监督管理行政处分文书及制作规范(2)记录被转交处理部门签收时间和签收人；(3)记录受理或转交处理部门经了解、核实后提出的不应由本单位受理的 理由和处理情况；(4)记录受理或转交处理部门向投诉/举报人等相关人员反应处理情况和结 果；(5)记录投诉/举报人等相关人员对处理情况的反应意见。备注栏签名一一由涉及记录内容的相关人员签字。送达回执受送达单位（人）：送达文书名称及文书编号：（可为多个文书）送达方式：送达地点：送达人：（签字）送达日期：年月日时分受送达单位（人）：（签字）送达日期： 年_月_日_时_分备注:送达回执送达回执，是确认医疗保障基金监督管理部门将行政执法文书送交有关
2、当 事人时签收的文书。受送达单位(人)一一即行政相对人，应当与行政处分决定书等相关法 律文书中行政相对人名称一致。送达文件名称及文号一一指被送达文书的全称及文号。送达方式一一指履行本次送达采用的方式。应结合受送达人、送达地点、送 达日期和平安处理过程中的具体情况选择恰当的方式并如实填写。在我局行政执 法中一般适用的送达方式主要有：直接送达、留置送达、邮寄送达、公告送达。送达回执的送达方式、时限的有关要求：(1)行政处分决定书应当在宣告后当场交付当事人，并由当事人在送 达回执上签字。(2)当事人不在场的，必须在行政处分决定书下达之日起7日内送到达 当事人或接收人并签收。签收日期即为送达日期。(3
3、)送达行政处分决定书应当直接送交受送达人。受送达人不在时，是 公民的，那么应当交同住成年家属签收；是法人或者其他组织的，应当由法人或者 其他组织的主要负责人或者该法人、其他组织负责收件的人员签收。签收时应当 在备注中记录签收人与受送达人的关系及身份证明。(4)受送达人或者具有签收权的接收人拒收行政处分决定书的，送达人 必须邀请有关基层组织或者所在单位人员到场并说明情况，在行政处分决定书送 达回执上注明拒收事由和日期，由送达人、见证人签字(盖章)，将行政处分决 定书留置在被处分单位或者个人处，即视为送达。(5)直接送达有困难的，可以委托就近的医疗保障监督管理部门代送或者用 “双挂号”邮寄送达，邮
4、局回执注明的收件日期即为送达日期。(6)受送达人下落不明，或者依据本规定的其他方式无法送达的，以公告 方式送达。自发出公告之日起，满60日，即视为送达。送达地点和送达时间一一指履行本次送达的实际地点和真实时间。地点的填 写应详实、具体，时间应填写至时、分。收件人一一指受送达单位(人)签收该送达文书的人。收件日期一一指由收件人填写的收到所送达文件的实际时间。应注意核对收 件日期与送达日期是否符合逻辑关系，并防止当事人错填、漏填。备注一一用以记录送达文书过程中发生的特殊情况。注意：凡文书未设置签收栏的，需要送达当事人的应与本文书配合使用。行政处分结案报告案由：案件来源：被处分单位（人）：法定代表人
5、（负责人）：立案日期：一年月一日处分日期：年月日处分文书号：结案日期：年月日承办人：填写人：结案情形：一、案件终止调查后结案口1、撤销案件 口 2、终止案件调查口二、行政处分决定后执行结案口1、执行方式：自动履行口强制执行口其它口2、执行日期：3、执行结果：三、移送口1、移送司法机关口 2、移送其他行政管理部门口四、其他口1、不予行政处分口 2、人民法院裁定终结执行口建议本案结案。案件执法人:签字部门负责人：签字年 月 日年 月 日归档日期： 年 月 日档案归类：保存期限：审批意见：分管负责人：（签字）年 月曰行政处分结案报告行政处分结案报告，是指执法单位依法对违法单位（人）作出行政处分决 定
6、并执行完毕后，报请主管领导批准结案的文书。案由一一必须与行政处分审批表中“案由”的内容一致，须去掉“涉嫌” 二字。被处分单位（人）及相关信息一一应当与行政处分决定书中信息一致。案件来源、立案日期、处分日期、受理日期、处分文书号一一应与相对应的 文书日期与编号一致。承办人员一一指具体负责本案的执法人员。填写人一一指结案报告的制作人。其他内容填写：（1）在案件终止调查后结案或行政处分决定执行后结案的方式中进行选择；（2）提出在案件终止调查后结案予以结案的，在撤销案件和案件终止调查 两种情形进行选择；（3）提出在行政处分决定执行后予以结案的，还应继续填写以下内容：执行方式一一指行政处分决定的履行方式
7、，按照当事人履行处分决定的实际 方式，对照文书中所列的方式进行选择；执行日期一一指行政处分决定全部履行或执行完毕的时间，例如，处分内容 为罚款，执行时间应为被处分单位（人）履行缴纳全部罚款的时间。执行结果一一完全履行、不完全履行。（4）涉及案件移送或其他情形的，进行相应选那么a.完全履行一一按照行政处分决定全部履行了法律责任。在行政处分内容中 有没收物品的，应在“执行结果”栏中注明没收物品的处理途径。行政处分过程 中，告知责令改正的，应在“执行结果”栏中注明当事人履行责令改正要求的情 况，即责令改正内容是否按期限并按要求改正，对于未按要求改正的，应注明对 该违法行为的处理方式。b.不完全履行一
8、一应当写明履行和未履行的具体内容，包括不作行政处分的, 对未履行或不作行政处分的应当注明理由。审批意见一一承办部门提出结案建议后，应当经主管领导签署是否同意结案 的意见。签字日期一一指本单位负责人签署审批意见的时间，即本案结案日期。考前须知：(1)本文书的意义在于对办案工作的总结，而不是简单的汇报工作。因此， 每一件立案办理的案件，均必须履行结案手续。(2)对于能够正常执行的案件，结案报告必须在案件全部执行完毕时制 作；对有特殊情况暂不能执行的案件，待特殊情况结束后继续执行，并就延期执 行的原因及时间做出说明。(3)对于根本无法执行，或者虽已执行一局部，但无法继续执行下去的案 件，必须写明无法
9、执行或者无法继续执行的原因。中止案件调查申请表案由：当事人:法定代表人（负责人）姓名: 联系 :职务/住址、身份证号码:案件来源： 受理时间:年 月 日 时 分承办机构： 承办人员： 、 .案情简介：依据沈阳市医疗保障基金监督管理行政处分程序暂行规定第 条 款 项规定，本案自 年 月 日起中止调查，申请中止调查。承办人员：、 部门负责人签字：年 月 日年 月 日审批意见：分管负责人：年 月 日中止案件调查申请表中止案件调查申请表，是指在案件调查过程中，因发生中止事由导致案件暂 时无法继续办理而申请中止调查时使用的执法文书。案由一一涉嫌+违法行为+案。当事人一一指案件调查过程中的涉嫌违法行为单位
10、（人）。当事人其他信息一一应比照当事人有效证件规范填写。案件来源一一投诉举报、监督检查发现、上级交办、下级报请、有关部门移 送。受理时间一一按照各种案件来源，对于受理时间的填写应当按照以下原那么操 作：（1）监督检查发现的案件，以现场检查笔录制作时间为受理时间，案件受 理记录可于现场检查结束后填写；（2）投诉举报作为案件来源的案件，接到投诉举报时间为受理时间；（3）上级交办（下级报请）及有关部门移送的案件，以接收移送书等材料 的时间为受理时间。承办机构股指负责案件办理的处（科）室。承办人员一一指负责案件办理的执法人员。案情简介一一应当写明案件主要事实以及中止案件调查的理由。中止依据一一对应沈阳
11、市医疗保障基金监督管理行政处分程序规定（暂行） 有关条款准确引用。审批意见一一同意或不同意，不同意的应写明意见。中止日期一一主管领导签署的中止日期应保持与签字日期一致。适用中止调查的条件：（1）全市区域内发生重大灾害事故或者突发应急事件，需全系统参加抢险或 者应急工作的；（2）涉嫌违法的定点医疗机构、定点零售药店主要负责人（法定代表人）因 涉嫌其他犯罪被司法机关采取强制措施的；（3）在调查过程中，认为涉嫌犯罪，应当移送司法机关追究刑事责任的；（4）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认的；（5）其他依法应当中止调查的。终止案件调查申请表案由：当事人:法定代表人（负责人）姓名: 联
12、系 :职务/住址、身份证号码:案件来源：受理时间:年 月 日 时 分承办机构：承办人员： 、案情简介：依据沈阳市医疗保障基金监督管理行政处分程序暂行规定第 条 款 项规定，本案自 年 月 日起终止调查，申请终止调查。承办人员：、 部门负责人签字：年 月 日年 月 日审批意见：分管负责人：年 月 日终止案件调查申请表终止案件调查申请表，是指在案件调查过程中，因发生特定事由导致案件无 法继续办理而申请终止调查时使用的执法文书。案由 涉嫌+违法行为+案。当事人一指案件调查过程中的涉嫌违法行为单位(人)。当事人其他信息一一应比照当事人有效证件规范填写。案件来源一一投诉举报、监督检查发现、上级交办、下级
13、报请、有关部门移 送。受理时间一一按照各种案件来源，对于受理时间的填写应当按照以下原那么操 作：(1)监督检查发现的案件，以现场检查笔录制作时间为受理时间，案件受 理记录可于现场检查结束后填写；(2)投诉举报作为案件来源的案件，接到投诉举报时间为受理时间；(3)上级交办(下级报请)及有关部门移送的案件，以接收移送书等材料 的时间为受理时间。承办机构般指负责案件办理的处(科)室。承办人员一一指负责案件办理的执法人员。案情简介一一应当写明案件主要事实以及终止案件调查的理由。终止依据一一对应沈阳市医疗保障监督管理行政处分程序暂行规定有关 条款准确引用。审批意见一一同意或不同意，不同意的应写明意见。终
14、止日期一一分管负责人签署的中止日期应保持与签字日期一致。适用终止调查条件：(1)涉嫌违法的企业被宣告破产的；(2)涉嫌违法的单位或者个人，因其他违法情形被上级医疗保障基金监督 管理部门指定由其他医疗保障基金监督管理部门管辖的；(3)涉嫌违法的个人死亡，或者因逃匿无法追查去向的；(4)已依法由司法机关受理；(5)违法行为存在但无法形成处分内容的；(6)其他依法应当终止调查的。现场检查笔录第 页，共 页检查事由：被检查单位（人）：检查地点：法定代表人（负责人）：联系方式:检查人：记录入J 监督检查类别：检查时间：年 月 日 时 分至 时 分我们是 的执法人员、，执法证件名称、编号是：我们在你单位:
15、陪同下进行现场检查，依照法律规定， 对于检查人员，有以下情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系本案 当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其它关系，可能影响 公正处理的。是否申请检查人员回避，是口，否口；签字现场检查记录：被检查人：职务：见证人：身份证号码：执法人员：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。（案件移送）审批表案件名：审批事项：报请审批的理由及依据：案件承办人：、 （签字）.年 月 日审批意见：分管负责人：（签字）,年 月 日案件移送审批表案件移送审批表，是指行政机关对于不属于本机关管辖案件，按照行政 处分法的规定，拟将
16、案件移交给其他具有管辖权的行政机关或报送上级主管 部门时，报请主管领导批准的内部文书。案件名一一已形成案由的，按照涉嫌+违法行为+案填写；未形成案由的，按 照涉嫌违法行为的理由的填写。移送理由一一对案件主管或管辖问题的认定。案件移送应具备以下情形(理 由)之一：(1)发现案件不属于本部门管辖的；(2)案件需要追究溯源或者在调查中发现本案有关违法行为不属于本单位 地域管辖的。移送依据一一中华人民共和国处分法第二十条。案件移送书（）医保）案移字（ 第号*经初步调查，根据中华人民共和国行 政处分法第二十条的规定，现移送你单位处理，案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料一件联系人：联系 ：（
17、公章）年 月曰案件移送书案件移送书，是将不属于本部门主管或管辖的案件，移送至有管辖权部门 或报送上级主管部门进行处理时制作的行政执法文书。文书文号一一（地区字头）医保+案移字+年份+顺序号。如（和平）医保 案移字（2019）第001号。受移送机关一一指本文书的接收部门，即对案件具有管辖权的执法单位。附件一一准确写明移送材料目录，认真与移送材料实物核对。考前须知一一附件中必须对照移（报）送材料，准确写明所附案情简介及有 关材料的数量。不予行政处分决定书（）医保不决字（）第号单位（人）：地址：联系 :法定代表人（负责人）/自然人姓名：性别： 年龄：经调查，现已查明你（单位）的行为,违反了 第 条第
18、 款第 项的规定，根据中华人民共和国行政处分法第 规定，现决定不予行政处分。如不服本处分决定，可在收到本处分决定书之日起60日内向 或人民政府申请行政复议或6个月内向 人民法院起诉。（公章）年 月 日注：本决定书一式三份，第一份存档，第二份交当事人，第三份留存。不予行政处分决定书不予行政处分决定书，是指医疗保障基金监督管理部门针对立案行政处分 案件，经调查核实确认违法事实存在但属于不予行政处分的情形，承办机构告 知当事人不予行政处分的通知性文书。文书文号一一（地区字头）医保+不决字+年份+顺序号。如（和平）医 保不决字（2019第001号。单位（人）一一指经调查存在违法事实，但违法行为轻微，依
19、法应不予行政 处分的违法行为单位（人）。地址、联系方式、法定代表人（负责人）/自然人姓名、性别、年龄等信息 完全按照实际情况填写，确保文书送达对象与被处分对象一致。送达一一本文书应当另行制作送达回执。涉嫌犯罪案件移送审批表案 由：当事人：受移送机关：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告承办人：、 （签字）年 月 日涉嫌犯罪案件移送审批表承办部门意见：部门负责人：.年月_ （签字）日审批意见：负责人：_ （签字）年月日涉嫌犯罪案件移送审批表，是指执法单位在依法查处违法行为的过程中， 发现违法行为人的违法事实、性质、情节、金额和危害后果，依照刑法和 有关司法解释的规定，涉嫌犯罪的，依
20、照有关规定向公安机关移送案件前，呈 请主管领导及本单位负责人批准的文书。案由一一已立案处理的，应当写明案由，格式为涉嫌+违法行为+案；未立案 的，应当写明涉嫌违法的理由。当事人一一应当对照当事人的有效资质证件规范填写全称。主要案情及移送原因一一应当详细描述违法行为事实以及涉嫌犯罪的主要 情况及依据。受移送机关一一公安机关名称填写规范全称。审批意见一一同意或者不同意，不同意应当写明理由。移送时间一一主要负责人签字时间即为批准移送时间。涉嫌犯罪案件移送书（）医保罪移字（）第 号公安局：（当事人）涉嫌 罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处分法第二十二条、行政执法机关
21、移送涉嫌犯罪案件的 规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单位如认为当事人没 有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由， 并书面通知我局，退回有关案卷材料。联系人：联系 ：（公章）年 月 日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交公安机关，第三联送同级检察院备案。涉嫌犯罪案件移送书涉嫌犯罪案件移送书，是指将涉嫌犯罪案件移送有管辖权的司法机关时填 写的文书。文书文号一一(地区字头)医保+罪移字+年份+顺序号。如(和平)医保 罪移送字2019)第001号。受移送机关一一指文书的接收部门，即对案件具有管辖
22、权的司法机关，应当 填写受移送机关的全称。涉案当事人一一指违法行为单位或者个人，写规范全称。考前须知：1、附件中必须对照移送材料，准确写明所附案情简介及有关材料的数量。2、移送司法机关的同时，送检察机关备案。3、案情简介应当介绍案情的主要内容和移送的理由和依据。涉嫌犯罪案件移送程序：(1)医疗保障监督管理部门对拟向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，应当指 定2名或者2名以上执法人员共同审查，提出书面审查意见，对应当向公安机关 移送的涉嫌犯罪案件，制作涉嫌犯罪案件移送审批表，报经负责人审批；(2)医疗保障监督管理部门负责人应当自接到涉嫌犯罪案件移送审批表 之日起3日内做出移送或不移送的决定。决定移送的
23、，应当按规定时间向同级公 安机关移送，同时报送同级检察机关备案；决定不移送的，应当说明不予移送的 理由并记录在案；(3)医疗保障监督管理部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件，应当附有以下 材料：a、案件调查报告或案情摘要；b、涉案物品清单；c、其他有关涉嫌犯罪的证据材料。.现场检查笔录现场检查笔录，是指医疗保障基金监督管理部门在日常监督检查或者案件 调查过程中，对现场进行实地检查、勘验时制作的记录文书。文书编号一一本文书不设编号，但应当标记笔录页码，首页是第1页，首页 不能完整记录检查内容的使用（ ）副页续写，并标记该（ ）副页 的文书种类及页码的顺序号和总页数。检查事由一一案由或者理由。被检查单位
24、（人）一一被检查人是法人或其它组织，应填写被检查单位的全 称。检查地点一一指实际监督检查、勘验场所的具体地址、地点和方位：地址+ 被检查单位+场所的具体部位，如：沈阳市XXX区XXX街XXX号XXX单位的XXX 库房。在同一地址不同部位的检查情况可记录在一份现场检查笔录中；在多处地 址不同现场的检查情况应分别制作笔录。法定代表人（负责人）略检查人一一填写两名以上行政执法人员。记录人一一指对执法调查全过程进行记录的人。监督检查类别一一指使用现场检查笔录记录本次监督检查工作涉及的行业 种类，即：定点医疗机构、定点零售药房的监督检查。检查时间指实施本次独立的检查活动的起止时间。执法主体告知一一应当填
25、写执法单位全称，如：沈阳市医疗保障局和平分局。 执法人员姓名和执法证件编号按实际情况填写。检查内容告知一一按照本次监督检查的目的予以简要告知，如：你医保病人 住院情况。被检查人签名一一由陪同检查的当事人签名并注明职务。需要有见证人在场 的，也应当由见证人签字并记录其身份情况。检查记录一一应将本次现场检查中可能涉及违法行为的有关情况客观、准确 地记录下来。制作要点：（1）阐述检查的缘由；（2）当场对检查内容进行归纳整理，并结 合法律条款的规定，重点记录能够对涉嫌违法行为的事实认定有针对性的客观事查封（扣押）物品移交通知书（）医保查扣移字（2019）第号公安局：因 违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共
26、和国行政强制法第二十一条之规定，我局决定对查封（扣押）的 的有关物品见（）医保查扣字（）第号查封（扣押）决定书所附查封（扣押）物品清单移交给你单位。（公章）年 月 日注：.本文书应制作三份，第一份随案卷归档，第二份送达给公安局，第三份送达当事人查封（扣押）物品移交通知书查封（扣押）物品移交通知书，是指执法单位对公安机关决定立案的案件， 自接到公安机关立案通知书之日起3日内将查封、扣押涉案物品以及与案件有 关的其他材料移交公安机关，同时送达当事人的书面文书。文书文号一一（地区字头）医保+查扣移+年份+顺序号。如（沈北）医 保查扣移（2019）第001号。当事人一一应当是涉嫌犯罪的违法行为者或者违
27、法产品的占有者或所有者。 移送物品信息应当与（查封扣押）物品清单等文书信息一致。受移送公安机关一一应当明确写明受移送公安机关规范全称。授权委托书委托人（法定代表人或负责人）： 职务：工作单位： ：受委托人：职务：工作单位： ：身份证号：受委托人 职务：工作单位： ：身份证号：兹委托上述受委托人前去 办理我单位 事宜。代理权限为：1.接受检查、调查、询问（）2.出示证据（）3提交、确认相关证据材料（）.代为行使陈述、申辩权及申请回避、听证权。（）4 .代为放弃陈述、申辩权及申请回避、听证权（）委托期限：自（年 月 日/口委托之日）起至（口年 月 日/口案件终结时）止。法定代表人： （签字）（公章
28、）授权委托书授权委托书，是指委托人授权受委托人在一定范围内以其名义从事某项活 动或代理某项行为，其行为后果由委托人承当的文书。委托人、受托人的基本情况一一应当详细写明委托人和受委托人的基本情况, 包括姓名、工作单位、地址、联系 等内容。委托事项一一应当详细写明授权委托的事项、期限、权限等内容。签名或盖章一一委托人必须在授权委托书上亲自签名或盖章，委托人是法人 或其他组织的，应当由其法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。考前须知：(1)委托人对委托代理人的授权范围一定要准确、清楚，委托事项除列明 的范围外，应当在“其他”处详细填写。(2)授权委托书一般经委托人签名或盖章后即具有法律效力，无须经过
29、其 他部门证明。实；（3）应当采用描述方式准确、客观地记录检查过程中发现和被检查单位有关 人员自述、介绍的与涉嫌违法行为相关的事实；（4）收集到录像或拍照证据的、 及对有关证据采取先行登记保存或采取查封（扣押）等措施的，应当在现场检 查笔录注明；（5）现场采取先行登记保存或查封（扣押）等措施的应当在本文 书中表述依法履行了 “经主管领导批准或 报请”、“制作并下达了相应的执法 文书”等法定程序。现场检查笔录未尾留有空白处的，应当逐页用“以下空白”文字加以说明。被检查人签字一一被检查人认为所记录的内容真实无误的，应当在笔录终了 处注明“以上笔录属实”；对笔录不认同或对局部记录内容不认同的，应当注
30、明 不认同的理由；笔录应由被检查人逐页签名并在末页注明检查日期。被检查人在笔录上逐页签字或者按指纹。笔录修改处，应由被检查人签字或 者按指纹。被检查人拒绝签字的或现场采取先行登记保存或查封（扣押）等措施 而当事人又拒不到现场的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由 两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字或拒不到现场的理由，不应简单的 仅注明“拒绝签字执法人员签字一一两名以上现场监督检查人员应当在笔录终了处签名并注 明检查日期。注意：（1）没有份数的限制，（2）调查要及时全面，（3）老文书的使用一定书 写告知回避权，很多没有，（4）执法人员签字必须两人以上，（5）看着当事人 签，（6
31、）委托书，（7）可附图。最好准备检查方案或者检查提纲。询问调查笔录第 页，共 页案由：调查地点：被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人J 监督检查类别：调查时间:年 月 H 时 分至 时 分我们是 执法人员，行政执法证件名称、编号是:，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就 有关问题进行调查，请予以配合。依照法律规定，对于调查人员，有以下情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系本案 当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其它关系，可能影响 案件公正处理。问：你是否申请调查人员回避答：问：你有如实接受调查的法律义
32、务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承当法律责任。答：调查记录：被调查人签字：执法人员签字：、年 月 日年 月 日注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性 的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。询问调查笔录询问调查笔录，是指执法人员在进行案件调查时，依法向案件当事人、直 接责任人或者知情人调查了解有关情况时所填写的文字记录。案由一一对于已有立案处理的，应当填写案由。调查地点一一指本次调查活动的实际场所。执法人员既可以在被检查单位所 在地，也可以在执法部门所在地开展调查，必要情况下，也可以在其他地点进行 调查。被调查人一一指
33、接受执法人员调查询问的案件相关人员，可以是被调查单位 的法定代表人，也可以是被调查单位的其他工作人员，同时，与本案没有直接关 系但了解案件事实情况的人也可以作为案件的被调查人。被调查人职务一一按照被调查人实际身份填写。被调查人工作单位一一填写与其合法资质证明相符的单位名称。调查人般情况下，指案件的承办人员，调查人必须是两个以上有执法资格的行政执法人员。记录人一一指对执法调查全过程进行记录的人。调查时间 指一次独立的调查活动的开始时间和结束时间。执法主体告知一一应当填写执法单位全称，如：沈阳市医疗保障局和平分局。 执法人员姓名和执法证件编号按实际情况填写。回避权告知一一应当如实记录被检查对象是否
34、申请回避的意见。签字一一调查终了处执法人员签名与记录人填写的调查人员姓名必须一致。调查人员进行询问调查结束后，有义务让被调查人完整、详细阅读所记录内 容，写明与本案的关系或与被调查对象的关系，注明被询问人对笔录的意见，由 被询问人逐页签名并在末页注明日期。如被询问人拒绝签字的，应由两名行政执法人员在笔录中注明拒绝的理由。副页及页码一一首页不能完整记录调查内容的，可使用副页，副页标题规范 填写为“（询问调查笔录）副页”，首、副页应当完整填写页码。注意的问题：（1）没有份数的限制，（2）调查要及时全面，（3）老文书的使用一定书写告 知回避权，很多没有，（4）执法人员签字必须两人以上，（5）看着当事
35、人签字，（6）委托 书。最好准备检查方案或者检查提纲。立案审批表案由： 当 事 人:法定代表人（负责人）：地址：联系方式:案件来源：案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了（法律法规名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。承办人： （签字）年 月 日审批意见:分管负责人：（签字）年 月 日立案审批表立案审批表，是指执法单位对已经受理的案件进行初步核实后，对确认符 合立案条件的案件，向有关领导提出立案的文书。案由一一写法为“涉嫌+具体违法行为+案”。当事人一一当事人信息填写应当按照当事人许可证、营业执照或者相关身份 证明填写全称。法定代表
36、人（负责人）略地址一一许可证、营业执照或者相关身份证标注的地址。案件来源一一应当按照实际情况对应填写投诉举报、监督检查发现、上级交 办、下级报请、有关部门移送，受理时间按照案件来源登记表填写。案情摘要一一对已初步掌握涉嫌违法的主要事实及重要证据材料具体表达， 充分阐述立案的理由，为主管领导做出是否立案决定的提供依据。制作要点：（1）不应将现场检查笔录记录的内容简单、直接挪用，应对主要 违法事实的记录重新整理后表述；（2）案情摘要应当包括在案件受理时了解、掌 握的和进一步核实后了解、掌握的案情事实，并以经过核实后确认的案情事实和 涉案线索为准。违法依据一一经办人依据掌握的违法事实，提出当事人涉嫌
37、违法的法律依据, 由经办人和部门负责人共同签字后上报主管领导审批；在引用法律依据时应当规 范引用，违法依据应当明确到条、款、项；对于一个违法行为违反多层级法律规 范时，应当按照违法行为实际情况，适用最准确、最有针对性的法律依据，不需 要将法律、法规、规章对同一违法行为的法律规范性条款全部罗列。要严格注意对于法律条款中“项”的表述，在填写法律依据全文时，应当表 述为第（XX）项，在立案申请表、听证告知书等仅需引用法律依据条款名 称时，应当表述为第XX项（即不加“括号”），如：违反了社会保险法第XX 条第XX款第X项。行政处分程序中所有文书均应当按照此原那么操作。审批意见一一是指主管领导是否同意立
38、案的批示。（1）批准同意立案的应当首先填写“同意立案”，并确定具体立案时间及 承办人员。（2）不同意立案的，应在审批意见栏的空白处注明理由，与案件来源登 记表等文书统一归档保存。文书制作要求一一立案审批表是行政处分实施的法定程序步骤，是实施调查 取证工作的开始，也是进入处分程序的标志。是否立案的决定应当由本单位的主 要领导或者主管领导做出。在制作时应当注意：(1)主管领导应当依据行政处分程序规定的时限在案件受理之日起7个工 作日内确定立案；(2)经办人应当在案件受理之日起及时进行案情核实工作，为主管领导做 出是否立案决定提供依据；(3)对于案件中存在多项违法情形的，一时难以全面、准确地确定案由
39、， 可先选择一个较重的违法情形作为案由，履行上报主管领导审批的程序。最终 在案件调查终结报告中将进一步调查取证确定本案涉嫌违法的全部案由重 新表述；(4)简易程序实施的当场行政处分不需制作立案申请表。责令改正通知书）医保责改字（ 第号经查，你（单位）的行为，违反了 的规定。根据行政处分法第二十三条规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：（公 章）年 月 日本通知书已于 年 月 日 时 分收到。当事人签收：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。()医疗保障局行政处分案卷年 卷号案件名称单位+案由+案，如：XXX医院侵占医保基金案当事人按照医疗执业机构许可证、药品经营许可证等证
40、件载明名 称填写执法人员两人以上办案人员结(销)案时间结案审批表中领导审批签发时间，阿拉伯数字保管期限永久注：责令改正通知书责令改正通知书，是指医疗保障基金监督管理部门在进行监督检查或者案 件调查时，对违反国家相关法律、法规、规章等规定和要求的行为，依法责令 行政管理相对人停止并改正违法行为的书面文书。文书文号一一（地区字头）医保+责改字+年份+顺序号。如（和平）医 保责改字（2019）第001号。当事人一一指责令改正通知的告知对象，即监督检查或者案件调查的行政管 理相对人。违法行为一一违法行为是指法律、法规、规章中明确规定的行为。检查发现 涉及多个违法行为时，在表述时应当做到每种行为与相应的
41、违反条款相对应。责令改正的内容及要求一一指要求违法者进行责令整改的具体行为及要求, 责令改正期限分为立即改正和合理期限内限期改正。责令改正通知书做为一种独立文书，在制作本文书或者告知责令改正事 项时，应遵循以下原那么：（1）对检查时发现的违法行为，应当在有证据证明违法行为存在时，立即 下达责令改正通知书，责令其改正或者限期改正违法行为，防止违法行为和 危害进一步扩大和蔓延；（2）包括简易处分在内的所有查处案件，应当制作责令改正通知书， 责令其改正或者限期改正违法行为；（3）行政机关应当依照规定的时限及时对责令当事人改正的行为进行监督 性复查，制作责令改正复核笔录，并在行政处分案卷的相关文书中予
42、以说明。注意：（1）它不是行政处分种类，不能出现在处分建议中；（2）违法行为一经确定立即下此 文书，制止违法行为；（3）时限分立即与限期，根据法律规定；（4）不出现在其他文书中， 是独立使用的文书。责令改正复核笔录（）医保责改复字（ 第号当事人：地址：法定代表人（负责人）/自然人姓名:性别：年龄：民族：职务/住址、身份证号码：联系 ：我们是 执法人员.，这是我们的辽宁省行政执法证件,编号为:,请你过目。问：你看清楚没有？答：根据责令改正通知书（）医保责改通字（ ）第 号的决定，现在对你（单位）责令改正情况进行复核检查。依照法律规定，对于我们的复核检查，有以下情形 之一的，应当回避，你也有权申请
43、检查人员予以回避：（1）系本案当事人或当事人的近亲属；（2）案件与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其它关系，可能影响公正执法的。?你是否申请检查人员回避检查记录：当事人签名：年 月 日执法人员签名：年 月 日注:本文书一式两联，第一联存档，第二联交当事人。责令改正复核笔录责令改正复核笔录，是指下达责令改正通知书的行政执法机关依照规 定的时限及时对责令当事人改正的内容进行监督性复查所使用的记录性文书。文书文号一一（地区字头）医保+责改复字+年份+顺序号。如（辽中）医 保责改复字（2019）第001号。本文书可参照现场检查笔录制作，现场复核记录应针对行政机关所作出 的责令改正通知书中所
44、要求的责令改正内容进行复核。复核记录应客观、详细，能直接反映出责令改正的违法行为是否存在。（先行登记保存证据）审批表案件名：审批事项：报请审批的内容及（理由）依据：案件承办人：（签字）年 月 日承办部门意见：部门负责人：（签字）年 月 日审批意见：分管负责人：（签字）年 月 日（先行登记保存证据）审批表（先行登记保存证据）审批表，是指执法人员在案件调查过程中，对证据采 取先行登记保存措施之前，报请主管领导批准的文书。先行登记保存证据是行 政处分法中规定的一项制度，报请主管领导批准是法定的程序内容，因此， 在实施过程中，必须履行审批手续。案件名当事人姓名或者名称+涉嫌构成的违法行为的概述+案。审
45、批事项一一先行登记保存证据报请审批的内容及（理由）依据一一内容：写明保存证物的种类（名称）和 数量等，便于主管领导了解保存证物实际情况对该行为予以审批。审批意见一一指分管负责人在了解基本情况后，对是否同意采取先行登记保 存措施做出的批示性意见。签署意见的时间应当早于或于作出先行登记保存时间 一致。先行登记保存证据通知书（）医保登保字（）第号根据中华人民共和国行政处分法第三十七条第二款规定，我局决定对你（单位）的有关证据见（）医保登保字）第号先行登记保存证据清单予以登记保存。在此期间，不得损毁或者转移。先行登记保存的证据，存放在，由 负责保管。本局将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。
46、逾期未作出处理决定 的，先行登记保存措施自动解除。附件：先行登记保存证据清单（公章）年 月 日本通知书于 年 月 日 时 分收到。接收人签字：注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。先行登记保存证据通知书先行登记保存物品通知书，是指做出现行登记保全措施的执法单位向被保 存证物所有者或者占有者告知保存决定的文书。文书文号一一（地区字头）医保+登保字+年份+顺序号。如（铁西）医保 登保字（2019）第001号。被告知人一一指先行登记保存证物的所有者或占有者，应当按照有关许可证 照或者身份证明填写规范的全称。存放将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定内容包括：一是证 据转化，即在法定期限内采取先行登记保存的证据及时采取记录、复制、拍照、 录像等证据保全措施，或者送交有关部门鉴定，将先行登记保存的将在七日内对