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广播电视节目制作经营许可证申请表机构名称 许可证编号 填表日期 国家广播电视总局传媒机构管理司制 二一九年一月机构名称统一社会信用代码主管主办机构住 所机构性质1.事业单位 2.国有独资 3.国有控股 4.国有参股 5.民营 6.其他 法定代表人国 籍传 真手 机邮 编注册资金(万元)总 计流动资金固定资产股东构成各级股东是否含有外资（外籍）是否主要从业人员管理人员姓 名职 称现任职务主要业绩专业人员申请机构负责人意见 负责人(签字) 机构公章 年 月 日县级以上广播电视行政部门(主管主办机构)初核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日审批机关审核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日领 证 人姓 名就职机构联系电话发证日期年 月 日有效期限 年 月 日至 年 月 日备 注填表注意事项1. 本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2. 本表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。