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1、行政许可事项名称：设立广播电视节目制作经营机构广播电视节目制作经营许可证广播电视节目制作经营许可证申申 请请 表表制作机构名称: _申 领 编 号: _许 可 证 编 号: _填 表 日 期: _国家新闻出版广电总局传媒机构管理司制2制制作作机机构构 名名 称称经经济济性性质质地地 址址联联系系电电话话法法 定定 代代 表表 人人 传传 真真邮邮 编编总总 计计流流动动资资金金固固定定资资产产注注册册资资金金（ （万万元元） ）姓姓 名名职职 称称现现任任职职务务主主 要要 业业 绩绩管管理理人人员员主主 要要 从从 业业 人人 员员专专业业人人员员3申申 请请 机机 构构负负 责责 人人 意
2、意 见见 负负 责责 人人 （ （ 签签 字字 ） ） 机机 构构 公公 章章年年 月月 日日县县 级级 以以 上上 新新闻闻 出出 版版 广广 电电行行 政政 部部门门（ （业业务务主主管管部部门门） ）初初核核意意 见见负负 责责 人人 （ （ 签签 字字 ） ） 管管 理理 部部 门门 （ （ 盖盖 章章 ） ） 年年 月月 日日审审 批批 机机 关关审审 核核 意意 见见 负负 责责 人人 （ （ 签签 字字 ） ） 管管 理理 部部 门门 （ （ 盖盖 章章 ） ） 年年 月月 日日姓姓 名名就就 职职 机机 构构联联 系系 电电 话话领领 证证 人人发发 证证 日日 期期 年年 月月 日日有有 效效 期期 限限 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日备备 注注4填填 表表注注 意意 事事 项项1本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。2本表一式二份，一份发证机关留存，一份报总局备案。