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1、头晕眩晕的鉴别诊断头晕眩晕的鉴别诊断及治疗及治疗第1页，本讲稿共34页头晕的概念头晕的概念l l眩晕眩晕眩晕眩晕 特异性症状特异性症状特异性症状特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方觉，各方觉，各方觉，各方向皆有，头活动后加重向皆有，头活动后加重向皆有，头活动后加重向皆有，头活动后加重l l失衡失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转l l头重脚轻头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感漂浮、晕或摇摆感l l晕厥前晕厥前晕厥前晕厥前 一过性
2、、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 第2页，本讲稿共34页头晕的主要病因头晕的主要病因头晕头晕眩晕眩晕非眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的4 45 5倍倍倍倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：慢性
3、、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）障碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中前庭周围性为主，其中BPPV（约占（约占1/2）、）、前庭神经元炎（占约前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数约占半数第3页，本讲稿共34页头晕的分类头晕的分类n n根据病变部位及眩晕
4、性质不同分为 1.系统性头晕（前庭性头晕）前庭系统病变所致，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡及听前庭系统病变所致，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍。根据病变部位又分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。力障碍。根据病变部位又分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。2.非系统性头晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点是头昏眼花，轻度站立不稳，无眩晕不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点是头昏眼花，轻度站立不稳，无眩晕或眼震，通常不伴恶心、呕吐。或眼震，通常
5、不伴恶心、呕吐。第4页，本讲稿共34页 眩晕眩晕椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周外周外周中枢中枢神经通路神经通路椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周外周外周中枢中枢椭圆囊椭圆囊球囊球囊半规管半规管前庭神经核前庭神经核前庭神经前庭神经前庭中枢前庭中枢外周外周中枢中枢第5页，本讲稿共34页前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕n nBPPV（良性位置性眩晕位）n n前庭神经元炎n nMeniere病n n迷路炎n n听神经瘤听神经瘤n n半规管感染n n半规管进水半规管进水n n运动病运动病n n淋巴周围瘘第6页，本讲稿共34页良性位置性眩晕(BPPV)椭圆囊
6、耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管 第7页，本讲稿共34页良性位置性眩晕良性位置性眩晕(BPPV)A.A.发作时机发作时机:总在体位变化时总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时起床、躺下、抬低头时)与头位有关与头位有关B.B.持续时间持续时间:多数在一分钟以内多数在一分钟以内C.C.眼震特点眼震特点:疲劳性位置性眼震疲劳性位置性眼震D.D.伴发症状伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状伴有剧烈的自主神经系统症状E.E.发作后基本恢复正常发作后基本恢复正常 无听力丧失无听力丧失F.Dix-HallpikeF.Dix-Hallpike试验：可诱发出伴有旋转和
7、垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕n n治疗：耳石手法复位治疗：耳石手法复位治疗：耳石手法复位治疗：耳石手法复位第8页，本讲稿共34页前庭神经元炎前庭神经元炎急性发病,病前有病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）持续数天，之后仍有数天不稳感持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱(冷热试验)治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练尽早行前庭康复训练第9页，本讲稿共34页 梅尼埃病梅尼埃病n n突发，反复发作，严重眩晕突发，反复发作，严重眩晕n n低频听力丧失n n低调耳鸣低调耳
8、鸣n n耳部涨满感n n眩晕持续数小时至数天眩晕持续数小时至数天n n听力丧失可以进展听力丧失可以进展n n妊娠妇女易患治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀颈部位置调整、倍他司汀第10页，本讲稿共34页前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征n n“椎基动脉供血不足(VBI)”n n脑中风：小脑、脑干梗死、出血n n多发性硬化n n小脑病变n n脑肿瘤n n药物源性n n其它少见原因第11页，本讲稿共34页n nVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血
9、的的“相对缺血状态相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，。这些情况在我国尤为严重，导致导致VBI概念不清并产生一些错误的认识，如将头概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质、将颈椎骨质增生当作增生当作VBI的重要病因。诊断标准不明、处置不的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。规范。第12页，本讲稿共34页关于关于PCIn n后循环后循环后循环后循环(posterior cerebral circulation)(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小又称椎基底
10、动脉系统，主要供血给脑干、小又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。n n后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCIposterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺）是常见的缺血性脑血管病，约占缺）是常见的缺血性脑血管病，约占缺）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的血性卒
11、中的血性卒中的20%20%。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。n n头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是头晕和眩晕是PCIPCI的常见症状。的常见症状。的常见症状。的常见症状。n n基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用基于以上认识国际上已用PCIPCI概念取代了概念取代了概念取代了概念取代了VBIVBI概念。概念。概念。概念。n n大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转
12、颈后头晕大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕大量的临床研究证明骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非眩晕并非眩晕并非PCIPCI，颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因，颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因，颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因，颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因第13页，本讲稿共34页绝大多数的绝大多数的绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为呈现为呈现为呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一交叉
13、多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。的症状或体征。的症状或体征。的症状或体征。n n症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。n n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、体征：眼
14、球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。综合征等。综合征等。n n特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。PCI常见临床症状第14页，本讲稿共34页第15页，本讲稿
15、共34页可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒药物源性眩晕药物源性眩晕第16页，本讲稿共34页常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕药物源性眩晕第17页，本讲稿共34页其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕第18页，本讲稿共34页偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕25%的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕n n眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天n n不伴有听力问题
16、不伴有听力问题不伴有听力问题不伴有听力问题n n伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）畏声、视觉先兆）治疗：治疗：治疗：治疗：止吐、抗晕、安定止吐、抗晕、安定曲坦类、麦角类曲坦类、麦角类第19页，本讲稿共34页目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：特征：特征：特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；头晕或眩晕伴颈部疼痛；
17、发作多在颈部活动后；头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。史；排除了其他疾病。史；排除了其他疾病。史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部封闭、理疗、局部封闭、理疗、局部封闭、理疗、局部封闭颈性眩晕颈性眩晕第20页，本讲稿共34页其它头晕相关疾病其它头晕相关疾病第21页
18、，本讲稿共34页非系统性头晕非系统性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐感，甚至担心平衡障碍的恐怖感怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除痛等躯体化症状。需要排除器质性器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。干预。全身疾病性头晕：自身不稳感全身疾病性头晕：自身不稳感血液病血液病(白血病贫血等白血病贫血等)内分泌病内分泌病(低血糖、甲减或甲低血糖、甲减或甲亢进等亢进等)心脏疾病，射血减少，低血心
19、脏疾病，射血减少，低血压性压性各种原因的体液离子、酸碱度各种原因的体液离子、酸碱度紊乱紊乱眼部疾患眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性挛、双眼视力显著不一致性等等)第22页，本讲稿共34页晕晕 厥厥n n定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。性广泛性供血不足所致。n n分类及常见疾病分类及常见疾病1 1血管神经性晕厥血管神经性晕厥常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排功能紊乱或单纯性晕
20、厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。2 2心源性晕厥心源性晕厥 常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。等。3 3脑源性晕厥脑源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、偏头痛、基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。低血糖、严重贫血、失血及脱水等。第23页，本讲稿共34页眩晕的治疗眩晕的治疗第24页，本讲稿共34页病因治疗至关重要病因治疗至关重要近近1/4的眩晕难以明确原因的眩晕难以明
21、确原因对症治疗的目的对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受止吐止吐控制心悸等症状控制心悸等症状解除恐惧心理解除恐惧心理治疗原则治疗原则第25页，本讲稿共34页 常用的前庭抑制剂常用的前庭抑制剂 抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕晕停、倍他司汀等停、倍他司汀等 抗胆碱能：东莨菪碱抗胆碱能：东莨菪碱 苯二氮卓类苯二氮卓类止吐剂止吐剂 苯酰胺衍生物：胃复安苯酰胺衍生物：胃复安 吩噻嗪类：氯丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪 丁苯酮丁苯酮发作期常用药物发作期常用药物第26页，本讲稿共34页 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂主要通
22、过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立 当患者的急性期症状控制后就应该停用当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂的应用问题 第27页，本讲稿共34页其它药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸酸个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁某些中成药某些中成药第28页，本讲稿共34页对象：因前庭功能低下或丧失而出现的
23、长期平对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效衡障碍的患者，常规药物治疗无效目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉少振动幻觉常用训练方法：适应、替代、习服、常用训练方法：适应、替代、习服、awthorne-Cooksey训练等训练等前庭康复训练前庭康复训练第29页，本讲稿共34页后循环缺血后循环缺血按照急诊处理按照急诊处理n n立即抗血小板治疗立即抗血小板治疗n n可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗可以他汀治疗n n积极血管检查积极
24、血管检查n n尽早二级预防尽早二级预防n n决不能当作决不能当作决不能当作决不能当作“慢性缺血慢性缺血慢性缺血慢性缺血”予以予以予以予以“活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀”第30页，本讲稿共34页精神障碍性头晕治疗精神障碍性头晕治疗n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：n nTCATCA（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）n nSSRISSRI（选择性（选择性（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 ）n nSNRI（选择性（选择性5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑去甲肾上腺素再摄取抑制剂）制剂）n
25、 n疗程疗程疗程疗程n n6-12月月第31页，本讲稿共34页重要经验重要经验n n症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性n n体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性n n奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致素所导致n n总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病疾病疾病疾病第32页，本讲稿共34页头头 晕晕 评
26、评 估估 路路 径径完成病史采集和体检完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpikeHallpike（IIII）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎-发热 NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中-+CT（I）骨折骨折出血出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-第33页，本讲稿共34页头头 晕晕 评评 估估 路路 径径完完成成病病史史采采集集和和体体检检（I）眩晕其他头晕异异 常常 生生 命命 体体 征征脱水脱水低血容量低血容量心律失常心律失常感染感染高血压高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站站 立立 头头 晕晕YN体位性低血压体位性低血压氧饱和度氧饱和度妊娠试验妊娠试验Y用用药药N药物药物血浓度血浓度Y神神经经功功能能缺缺陷陷CT/MRI（III）Y精神疾患精神疾患甲状腺甲状腺NN第34页，本讲稿共34页