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1、案件信息调查表本表系仲裁申请书及答辩书的组成部分，本委将会把本表的副本依法送达给对方当事人，请务必认真阅读，如实填写。被申请人在答辩期内将本表交回本委。申请人意见被申请人/第三人意见一、入职时间： 年 月 日； 确认；不确认： 年 月 日；二、工作岗位： 工作岗位在：室内 室外工作岗位：确认；不确认 工作岗位室内还是室外：确认； 不确认： 三、劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有 无；2.最后一期劳动合同期限： 年 月 日至 年 月 日或自 年 月 日起的无固定期限劳动合同；3.是否持有劳动合同文本：有 无4.其它需说明情况：1.有无签订劳动合同：确认；不确认： 2.最后一期劳动合同
2、期限：确认；不确认： 3.是否交付劳动合同文本：确认；不确认： 4. 其它需说明情况：四、工资情况：1.工资标准： 元；工资构成： 2.工资发放形式：现金；银行转账；部分现金部分银行转账；其它： 3.工资发放时间：当月发当月工资；当月发上月工资；其它： 4.有无发放工资条：有;无1.工资标准：确认；不确认 ；工资构成：确认；不确认 2.工资发放形式：确认；不确认： 3.工资发放时间：确认；不确认： 4.是否发放工资条：确认；不确认： 五、社会保险情况1.在被申请人处工作期间参加社会保险情况:有参加； 年 月至 年 月；未参加；2.本人累计参加社会保险时间： 年 月至 年 月；从未参加对在本单位
3、参加社会保险情况：确认；不确认： 对累计参加社会保险：确认；不确认： 六、劳动关系解除情况：1.是否已解除：未解除；已解除2.解除时间： 年 月 日3.解除原因：劳动者以辞职等方式单方解除；用人单位单方解除；经用人单位提出双方协商一致解除；其它原因：4.是否出具解除通知书、离职证明等文书：已出具；未出具5.是否已支付解除劳动关系的经济补偿或赔偿金：已支付；未支付6.解除前12个月的月平均应发工资（不足十二个月按实际工作时间计算）： 元；月平均应发工资计算方式： 1.对劳动关系是否已解除：确认；不确认： 2.对劳动关系解除时间：确认；不确认： 3.对劳动关系解除原因：确认；不确认： 4.对是否出具解除通知书、离职证明等文书：确认；不确认： 5.对是否已支付解除劳动关系的经济补偿或赔偿金：确认；不确认： 6.对解除前12个月的月平均应发工资（不足十二个月按实际工作时间计算）：确认；不确认： 月平均应发工资计算方式：确认；不确认： 七、本人累计工作年限： 年；证明依据：确认；不确认： 八、其他需要说明的事项（可另附纸张书写）其他需要说明的事项（可另附纸张书写）请对上述填写内容仔细核对，确认后签名并按手印。申请人（代理人）： 年 月 日被申请人/第三人： 年 月 日