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1、2008年新生问卷调查表亲爱的同学：您好！为了解本校新生的心理健康水平，对本校新生进行一次心理健康普查，特别设计了两份问卷。本次调查只会耽误你15分钟左右的时间。选项本身没有对错、好坏之分，请根据自己的实际情况认真填写。问卷一：生活满意度调查问卷填写说明：1、以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一段时间下列问题影响你或使你感到苦恼的程度，在方格内选择最合适的一项打。2、每一个问题只能选择一个答案。3、认真填写问卷，但不必作过多的考虑，不要和他人商量。姓名 学号 年龄 性别 班级 父亲职业 文化水平 母亲职业 文化水平 从无 轻度 中度 偏重 严重0 1 2
2、3 41头痛 2神经过敏，心中不踏实 3头脑中有不必要的想法或字句盘旋 4头昏或昏倒 5对异性的兴趣减退 6对旁人求全责备 7感到别人能控制你的思想 8责怪别人制造麻烦 9忘性大 10担心自己的服饰及仪态 11容易烦恼和激动 12胸痛 13害怕空旷的场所或街道 14感到自己的精力下降，活动减慢 15想结束自己的生命 16听到旁人听不到的声音 17发抖 18感到大多数人都不可信任 19胃口不好 20容易哭泣 21同异性相处时感到害羞不自在 22感到受骗，中了圈套或有人想抓住自己 23无缘无故地突然感到害怕 从无 轻度 中度 偏重 严重0 1 2 3 424自己不能控制地大发脾气 25怕单独出门
3、26经常责怪自己 27腰痛 28感到难以完成任务 29感到孤独 30感到苦闷 31过分担忧 32对事物不感兴趣 33感到害怕 34你的感情容易受到伤害 35旁人能知道你的私下想法 36感到别人不理解你、不同情你 37感到人们对你不友好，不喜欢你 38做事必须做得很慢以保证做得正确 39心跳得很厉害 40恶心或胃部不舒服 41感到比不上他人 42肌肉酸痛 43感到有人在监视你、议论你 44难以入睡 45做事必须反复检查 46难以作出决定 47怕乘坐电车、公共汽车、地铁或火车 48呼吸有困难 49一阵阵发冷或发热 50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 51脑子变空了 52身体发麻或刺痛 53
4、喉咙有梗塞感 54感到前途没有希望 55不能集中注意 56感到身体的某一部分软弱无力 57感到紧张或容易紧张 58感到手或脚发重 59想到死亡的事 60吃得太多 61当别人看着你或议论你时感到不自在 62有一些不属于你自己的想法 63有想打人或伤害他人的冲动 64醒得太早 65必须反复洗手、点数 从无 轻度 中度 偏重 严重0 1 2 3 466睡得不稳不深 67有想摔坏或破坏东西的想法 68有一些别人没有的想法 69感到对别人神经过敏 70在商店或电影院等人多的地方感到不自在 71感到任何事情都很困难 72一阵阵恐惧或惊恐 73感到公共场合吃东西不舒服 74经常与人争论 75单独一人时神经很
5、紧张 76别人对你的成绩没有做出恰当的评价 77即使和别人在一起也感到孤单 78感到坐立不安、心神不定 79感到自己没有什么价值 80感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 81大叫或摔东西 82害怕在公共场所昏倒 83感到别人想占你的便宜 84为一些有关 “性”的想法而苦恼 85你认为应为自己的过错而受到惩罚 86感到要很快把事情做完 87感到自己的身体有严重问题 88从未感到和其他人很亲近 89感到自己有罪 90感到自己的脑子有毛病 问卷二：性格测验量表填写要求：根据自己的实际情况符合A项的，在A栏内打，符合B项的在B栏内打，如果对A、B均无法确定那个符合你的情况，在O栏内打。AAOBB1在众
6、人面前有些心慌，不能自如地谈话在众人面前沉着、镇静地谈话2不善于结交朋友善于结交朋友3单独一个人，能把身心沉静下来不和朋友在一起，身心沉静不下来4初次与人会面，不能融洽地谈话即使是初次会面，也能融洽地谈话5不善于领导别人总是喜欢领导别人6不会感情用事，善于克制，即使令人气愤的事，也不显露出来感情极易冲动，往往不能克制，喜怒无常7集会时常常选择后边座位集会时，尽量坐在前排8自己明白的问题，不愿在众人面前回答，有点害羞，所以经常保持沉默不论何时何地，自己明白的事情，都能轻松愉快地进行回答AAOBB1不善于选择参考书，去书店买书时，往往犹豫不决在书店里，只要认为是好的参考书立即决定买下2自己的思想不
7、愿意暴露出来自己的思想毫不在乎地向别人暴露3被人称为是个爱讲道理的人被人称为是轻率的人4自己拿定的主意，不管别人怎么讲，也不想改变听到别人的意见，就迅速改变自己的主张5午休时，喜欢在教室里呆着，不愿出去活动午休时，喜欢在操场上轻松愉快地玩6对议论感兴趣对议论不感兴趣7虽然有人教我，可是，还是有些问题不能理解别人教我的问题，能马上明白8碰到难题时，能努力思考，直到解决为止一碰到不能解决的问题，立即停止学习AAOBB1自己一个人待着，有时感到有点不安自己一个人能也能很镇静地待着2总是担心别人对自己有什么看法不介意别人对自己有什么看法3常常注意自己的仪容不介意自己的仪容4一有羞耻的思想总是忘不掉即使
8、有羞耻的思想，也能马上忘掉5房间不整理好，身心平静不下来即使房间杂乱无章，也能把身心平静下来6在学习中，非常担心有讲话声、收音机或电视机等声音的干扰不介意讲话声、收音机或电视机等声音的干扰7非常注意交通安全，唯恐发生交通事故不注意交通安全，时常做冒险的行为8向老师提问题有点羞怯、疑虑不懂的地方，能随便向老师提问AAOBB1情绪总是镇静碰到一点事，情绪就爱激动2只要认为是好的参考书，就能长期使用一看到朋友有新的参考书，马上就想换一下3学习时，能够始终平心静气地坐在书桌旁学习时，一会儿站着，一会儿坐着，总是定不下心来4在编制可靠的计划后才开始学习由于编制的学习计划往往不能执行，所以一开始学习就无计划5能认真完成课外作业常常把课外作业忘掉6人们称我是能专心致志的人人们说我无论干什么都不能专心致志7在学习中，如有朋友邀请时，能婉言拒绝在学习中，一有朋友来邀请，就停止了学习8在学习中，即使碰上喜欢看的电视节目也不去看在学习中，想干什么就去干，想看什么就去看问卷到此结束，谢谢合作！5