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1、校 验 申 请我叫 现年 岁，现住禹州市花石镇 村 组，现已行医 年，我资格证号是： 。我执业许可证号是： 。一年一度年审开始了，我恳请上级领导给予审批。 申请人： 年 月 日违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表做出处罚机关事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注医疗机构人员名录科别姓名性别出生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号护士执业证书编号备注医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊疗科目名称医师人数护士人数必备医疗设备备注附表14 医疗机构校验申请书申请单位 ： （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 国家卫
2、生和计划生育委员会监制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面括号中填写应选项目号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位；填写其法定代表人姓名；医疗机构不属于法人单位，填写主要负责人情况。7、附表14-4在每项空格中填写相应项目人数。8.附表14-4 管理人员 指医疗机
3、构负责人和职能科室各级管理人员，财会人员除外。9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中医疗设备标准逐项填写。11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数12.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括：
4、住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。14、附表146出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ ）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境
5、外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.06其他07.儿科02.全科医疗科07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业03内科07.03小儿消化专业03.01呼吸内科专业07.04小儿呼吸专业03.02消化内科专业
6、07.05小儿心脏病专业03.03神经内科专业07.06小儿肾病专业03.04心血管内科专业07.07小儿血液病专业03.05血液内科专业07.08小儿神经病学专业03.06肾病学专业07.09小儿内分泌专业03.07内分泌专业07.10小儿遗传病专业03.08免疫学专业07.11小儿免疫专业03.09变态反应专业07.12其他03.10老年病专业03.11其他08.小儿外科08.01小而普通外科专业04.外科08.02小儿骨科专业04.01普通外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.02神经外科专业08.04小儿胸心外科专业04.03骨科专业08.05小儿神经外科专业04.04泌尿外科专业0
7、8.06其他04.05胸外科专业11.耳鼻咽喉科04.06心脏大血管外科专业11.01耳科专业04.07烧伤科专业11.02鼻科专业04.08整形外科专业11.03咽喉科专业04.09其他11.04其他05.妇产科12.口腔科05.01妇科专业12.01口腔内科专业05.02产科专业12.02口腔额面外科专业05.03计划生育专业12.03正畸专业05.04优生学专业12.04口腔修复专业05.05生育健康和不育症专业12.05口腔预防保健专业附表1421 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注15.精神科31.病理科15.01精神病专业15.02精神卫生专业3
8、2.医学影像科15.03药物依赖专业32.01X线诊断专业15.04精神康复专业32.02CT诊断专业15.05社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.06临床心理专业32.04核医学专业15.07司法精神专业32.05超生诊断专业15.08其他32.06心电诊断专业16.传染科32.07脑电及脑血流图诊断专业16.01肠道传染病专业32.08神经肌肉电图专业16.02呼吸到传染病专业32.09介入放射学专业16.03肝炎专业32.10放射治疗专业16.04虫媒传染病专业32.11其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业16.07其他24.临终关怀科25.特种医学和军事科学科
9、 26.麻醉科27.疼痛科 28.重症医学科30.医学检验科30.01临床体液、血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05其他人 员 情 况附表14-4-1职工： 总数其 中 卫 生 ： 技术人员数行政后勤 ：25人 员 数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护
10、师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教人 员 情 况附表14-4-2管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士11主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士1主任技师副主任技师主管技师技 师技
11、士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员3其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：25康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表14-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X
12、到（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备1、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表146 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数11459372472328327249出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次12.554.32147%27收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性拨款专款30012门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗
13、费其 他210122住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他120.50.71.1支 出人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）3203030012180.50.12平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 89平均每一出院者住院医疗费（元） 2740出院者平均每天住院医疗费（元） 249计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证 件 1
14、医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日 上级主管部门签署意见 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日附表148 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准2 评审不合格3 未参加评审4 为内部职工服务医疗机构未经批准擅自对社会开放5 发布非法医疗广告6 使用未经核准名称7 限期改正期间8 违反条例、细则和河南省医疗机构管理办法校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：附表149 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字 年 月 日备注