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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院十大安全目标 总论：十大安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序， 正确执行医嘱制度。 三、严格执行手术核查制度，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物管理、提高用药安全 六、建立临床实验室“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者坠床与跌倒事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗安全（不良）事件报告。 十、鼓励患者参与医疗安全。 一、严格执行查对制度，提高医务人员对 患者身份识别的准确性。
2、1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住 院号可以获得准确的患者信息。 2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食时； （3）在转接患者时。 3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。 4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 二、建立和完善在特殊情况下医务人员之 间的有效沟通，正确执行医嘱制度。a医生。 1、新入院病人、转
3、科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人危重病人一般要求在30分钟内开出。 2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 b护士： （一）医嘱查对制度 1、医生开具医嘱后，护士应及时 处理，发现医嘱错误或有疑问应及时通知医生修改，处理后的医嘱经双人核对无误后方可执行。 2、医嘱必须班班查对，每日查对当日医嘱一次，每周总查对医嘱二次，并记录。 3、抢救时医生下达的口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对无误后执行，医师要及时据
4、实补开医嘱，护士签执行时间和全名。 4、纸质手写医嘱单整理医嘱时，必须经双人核对无误后方可执行。 5、护士长在班时必须参加医嘱查对，并定期抽查医嘱查对执行情况。 6、查对、执行医嘱者必须注意力集中，认真细致，防止差错事故发生，已酿成差错或事故，执行者及查对者均应承担相应责任。 （二）执行医嘱制度 1、按时准确执行医嘱，执行后必须签全名 并注明准确的执行时间。 2、用药必须有医嘱，口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；用药时间、剂量、用法不合理不执行；医嘱辨认不清不执行，遇有疑问，必须查清后方可执行。 3、抢救过程中医生下达口头医嘱时，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医
5、嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿、输液瓶、输血袋，事后补记医嘱内容。 4、手术、分娩后要停止术前和产前医嘱， 重开医嘱，按程序处理。 5、凡需下一班执行的临时医 嘱，要交待清楚，并在相应的记录上注明。 6、医师未下达医嘱时，护士一般不得给患者作 对症处理，但遇危重患者需要紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。 7、若遇有副作用较大或需密切观察药物对病人 的影响时需有一名医师协助 执行医嘱，并做好相
6、应处理的准备。 三、严格执行手术核查制度，防止手术患 者、手术部位及术式发生错误 1、手术安全核查是由具有执业资 质的手术医师、麻醉医师和手 术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 4、实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按 手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术
7、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻 醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：由手术医师主持， 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静
8、脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名 5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 6、术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 7、住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 9、医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管 理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以
9、落实。 四、严格执行手卫生，落实医院感染控制的 基本要求 1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫 生（洗手或快速手消毒）指征、六步洗手法。 2、快速手消毒剂擦手。使用六步法。 3、外科手消毒应遵循以下原则。a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。要熟练掌握外科洗手方法与要求、外科手消毒方法。 五、规范特殊药物管理、提高用药安全 1、放射性药品有防护装置。 2、病区内麻醉药品实行“五专”。专柜、专锁、专册、专方、专人。 3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高危药品”专用标 识
10、提醒。 4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5、护士按时发药，确保服药到口。 6、发生输液反应时，应该立即停止输液， 保留输液通路换做其他的液体和输液器。 7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。 六、建立临床实验室“危急值”报告制度， 提高急危人群的应急处置能力 1、检查科室处理流程 （1）重复检测标本，有必要时需重新采样； （2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后1分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区医护人员，同时告知科室负责人，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检
11、验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名； （3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等； （4）必要时检查科室应保留样本备查。 2、临床科室对于危急值处理流程 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员； （2）接电话的护士做完记录后，复读给报告
12、者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3、常见危急值（详见附件2） 4、医院信息系统提示。如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。 （七）防范患者跌倒/坠床制度 1、加强对护理人员防范患者跌倒/坠床知识培训，提高全员安全防范意识。 2、制定全院统一的跌倒/坠床风险评估单。患者入院和病情变化时，
13、及时评估跌倒/坠床危险因素。高危患者悬挂“防跌倒/坠床”警示牌，并填写“跌 倒/坠床风险评估单”，每周评估12次。 3、病区有防滑、防坠床设施等，洗手间及病区走廊悬挂或张贴防滑警示标识。 4、科护士长每日巡查病区，督导护理人员增强安全防范意识。病区护士长及安全员定期检查床单元、病区环境等设施，及时消除安全隐患。 5、认真实施有效的跌倒/坠床防范措施： （1）加强宣教，提高患者及家属的防跌倒/ 坠床意识。 （2）将高风险患者安置离护士站较近的病房， 安排带床栏的病床，拉上床栏。 （3）患者的日常用品放于易拿取处，呼叫铃 放于患者手边，方便患者使用。 （4）明确告知患者或家属如有任何需要，请 随时
14、呼叫护士协助。 （5）高风险的患者应留陪护，协助患者入厕、 外出检查等事宜。 （6）对特殊患者如儿童、老年体弱、孕妇、 行动不便和残疾等患者加强告知，采取适当措施加强防范。 （7）随时评估是否需要药物协助或使用约束 带，使用约束的患者随时观察约束部位皮肤情况并记录，严格交接班。 （8）定期检查且随时注意患者用物（如床栏 杆、便盆椅等）的完整性与安全性。 （9）教育并确保患者与家属正确使用医院的 设备（如床旁椅、轮椅、平车等）。 （八）患者压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌， 并填写
15、“压疮风险评估单”，每周评估12次， 同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每 班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护 4、护士长督促指导护士认真落实护理措 施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报 并登记。上报条件。 （1）院外带入压疮； （2）风险因素评估14分者； （3）院内新发压疮。 6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录
16、中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1、医务线 （1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报 医务科和相关职能部门； （2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗 安全的不良事件和近似差错事件； （
17、3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时 间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人； （4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险 防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。 2.护理线 （1）填写“护理缺陷、事故登记表”； （2）i、ii类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；iii类护 理缺陷，头口即刻上报 护理部，科室在24小时 内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。 （十）鼓励患者参与医疗安全 1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2、针对患者
18、的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。 4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6、医院设立并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话（7633503、7633876、 7633084）等渠道，患者和家属可以投诉。原文地址：http：/ 总论：十大安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间的
19、有效沟通程序， 正确执行医嘱制度。 三、严格执行手术核查制度，防止手术患者、手术部位及 术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物管理、提高用药安全 六、建立临床实验室“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者坠床与跌倒事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗安全（不良）事件报告。 十、鼓励患者参与医疗安全。 一、严格执行查对制度，提高医务人员对 患者身份识别的准确性。 1、我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住 院号可以获得准确的患者信息。 2、在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者
20、身份。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食时； （3）在转接患者时。 3、在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。 4、在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 二、建立和完善在特殊情况下医务人员之 间的有效沟通，正确执行医嘱制度。a医生。 1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人危重病人一般要求在30分钟内开出。 2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱
21、说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 b护士： （一）医嘱查对制度 1、医生开具医嘱后，护士应及时 处理，发现医嘱错误或有疑问应及时通知医生修改，处理后的医嘱经双人核对无误后方可执行。 2、医嘱必须班班查对，每日查对当日医嘱一次，每周总查对医嘱二次，并记录。 3、抢救时医生下达的口头医嘱护士需复诵一遍，经医师查对无误后执行，医师要及时据实补开医嘱，护士签执行时间和全名。 4、纸质手写医嘱单整理医嘱时，必须经双人核对无误后方可执行。 5、护士长在班时必须参加医嘱查对，并定期抽查医嘱查对执行情况。 6、查对
22、、执行医嘱者必须注意力集中，认真细致，防止差错事故发生，已酿成差错或事故，执行者及查对者均应承担相应责任。 （二）执行医嘱制度 1、按时准确执行医嘱，执行后必须签全名 并注明准确的执行时间。 2、用药必须有医嘱，口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；用药时间、剂量、用法不合理不执行；医嘱辨认不清不执行，遇有疑问，必须查清后方可执行。 3、抢救过程中医生下达口头医嘱时，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好
23、所有药物安瓿、输液瓶、输血袋，事后补记医嘱内容。 4、手术、分娩后要停止术前和产前医嘱， 重开医嘱，按程序处理。 5、凡需下一班执行的临时医 嘱，要交待清楚，并在相应的记录上注明。 6、医师未下达医嘱时，护士一般不得给患者作 对症处理，但遇危重患者需要紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。 7、若遇有副作用较大或需密切观察药物对病人 的影响时需有一名医师协助 执行医嘱，并做好相应处理的准备。 三、严格执行手术核查制度，防止手术患 者、手术部位及术式发生错误 1、手术安全核查是由具有执业资 质的手术医师、麻醉医师和手 术室巡回护士三方（以下简称三
24、方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 4、实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按 手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前
25、：由麻醉医师主持（无麻 醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：由手术医师主持， 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名 5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填
26、写表格。 6、术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 7、住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 9、医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管 理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 四、严格执行手卫生，落实医院感染控制的 基本要求 1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫 生（洗手或快速手消毒）指征
27、、六步洗手法。 2、快速手消毒剂擦手。使用六步法。 3、外科手消毒应遵循以下原则。a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。要熟练掌握外科洗手方法与要求、外科手消毒方法。 五、规范特殊药物管理、提高用药安全 1、放射性药品有防护装置。 2、病区内麻醉药品实行“五专”。专柜、专锁、专册、专方、专人。 3、普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高危药品”专用标 识提醒。 4、对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5、护士按时发药，确保服药到口。 6、发生输液反应时，应该立即停止输液， 保留输液通路换做其他
28、的液体和输液器。 7、发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 8、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。 六、建立临床实验室“危急值”报告制度， 提高急危人群的应急处置能力 1、检查科室处理流程 （1）重复检测标本，有必要时需重新采样； （2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后1分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区医护人员，同时告知科室负责人，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名； （3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记
29、录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等； （4）必要时检查科室应保留样本备查。 2、临床科室对于危急值处理流程 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员； （2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗
30、。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3、常见危急值（详见附件2） 4、医院信息系统提示。如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。 （七）防范患者跌倒/坠床制度 1、加强对护理人员防范患者跌倒/坠床知识培训，提高全员安全防范意识。 2、制定全院统一的跌倒/坠床风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估跌倒/坠床危险因素。高危患者悬挂“防跌倒/坠床”警示牌，并填写“跌 倒/坠床风险评估单”，每周评估12次。 3、病区有防滑、防坠床设施等，洗手间及病区走廊悬挂或张
31、贴防滑警示标识。 4、科护士长每日巡查病区，督导护理人员增强安全防范意识。病区护士长及安全员定期检查床单元、病区环境等设施，及时消除安全隐患。 5、认真实施有效的跌倒/坠床防范措施： （1）加强宣教，提高患者及家属的防跌倒/ 坠床意识。 （2）将高风险患者安置离护士站较近的病房， 安排带床栏的病床，拉上床栏。 （3）患者的日常用品放于易拿取处，呼叫铃 放于患者手边，方便患者使用。 （4）明确告知患者或家属如有任何需要，请 随时呼叫护士协助。 （5）高风险的患者应留陪护，协助患者入厕、 外出检查等事宜。 （6）对特殊患者如儿童、老年体弱、孕妇、 行动不便和残疾等患者加强告知，采取适当措施加强防范
32、。 （7）随时评估是否需要药物协助或使用约束 带，使用约束的患者随时观察约束部位皮肤情况并记录，严格交接班。 （8）定期检查且随时注意患者用物（如床栏 杆、便盆椅等）的完整性与安全性。 （9）教育并确保患者与家属正确使用医院的 设备（如床旁椅、轮椅、平车等）。 （八）患者压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌， 并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次， 同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每 班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护
33、4、护士长督促指导护士认真落实护理措 施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报 并登记。上报条件。 （1）院外带入压疮； （2）风险因素评估14分者； （3）院内新发压疮。 6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及
34、时上报护理部。 7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1、医务线 （1）途径：填写医疗安全不良事件报告表上报 医务科和相关职能部门； （2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗 安全的不良事件和近似差错事件； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时 间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人； （4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险 防范能力，避免事件再次
35、发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。 2.护理线 （1）填写“护理缺陷、事故登记表”； （2）i、ii类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；iii类护 理缺陷，头口即刻上报 护理部，科室在24小时 内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。 （十）鼓励患者参与医疗安全 1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗
36、时。 4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 6、医院设立并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话（7633503、7633876、 7633084）等渠道，患者和家属可以投诉。 范文二：桂林医学院附属医院患者十大安全目标桂林医学院附属医院患者十大安全目标 为了给广大患者提供安全的医疗服务，确实保障患者安全，根据卫生部患者十大安全目标及三甲复评要求，结合我院实际情况，特制定我院患者安全目标，希望各级医务人员认真学习，遵照执行，进一步强化患者安全意识，主动防范医疗风险，努力保障患者安全。
37、一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房之间流程）的患者识别措施。 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（icu、急诊抢救室、手术室、新
38、生儿科/室）。 二、提高用药安全 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意
39、药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 三、严格执行特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施
40、双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，该手术前的各项准备工作已经全部完成。 2.建立手术部位识别标志制度。 3.严格执行手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 2.操作。医护人员在任何临床操
41、作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 3.器材。使用合格的无菌医疗器械。 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。 六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 3.根据医院实际情况认定“危急值”项目。 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定
42、，并认真落实。 七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理。 八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 九、主动报告医疗安全（不良）事件 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动。 3.进行“医院安全文化”建设活动。 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方 对诊疗方案的理解与选择。 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 桂林医学院附属医院医务部