助产十大安全目标.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。助产十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高助产人员对母婴身份识别的准确性，严格执行三查七对制度 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种母婴识别方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都应主动与孕产妇或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证对孕产妇，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有母婴识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。如病区与产房之间、手术室与病区之间、新生儿科与产科之间建立母婴交接核对表。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗

2、操作前辩识孕产妇的一种手段。 5、新生儿娩出时，应与产妇及家属共同确认新生儿性别，填写并佩戴新生儿腕带，在“分娩记录”相应位置上印上新生儿足印和母亲拇指指印。母婴回病房时与病区护士进行交接，核对无误，交接清楚，在产科母婴交接核对表上签字，方可离开。 6、严禁在家属不在场情况下交接新生儿，转送助产士医生必须与转入科室接诊护士进行交接，并在专用登记本记录新生儿转科情况，转诊及接诊护士需共同确认新生儿身份和性别，并须三方签字确认。新生儿检查，治疗需离开原病区的，必须有家属陪同。 目标二。严格执行在特殊情况下助产人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

3、 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、助产士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 4、接诊急诊孕产妇。如胎膜早破、中央性前置胎盘伴阴道出血者、高血压者、生命体征不稳定者等责任护士助产士协助其卧床，高级责任护士助产士快速进行重点评估，通知当班医生，必要时通知二线医师到场。 5、接诊未产检孕妇。由高年资护士助产士进行入院首次评估，立即通知当班医生，如已临产立即协助开通绿色通道尽快完善相关检查；评估急诊剖宫产手术

4、指征，高年资护士助产士立即协调人员协调医生开通绿色通道，叫床边超声和心电图，电话通知麻醉科，手术室做好相关准备，按要求在规定时间内开始手术。 6、接诊临产孕妇。接诊助产士向孕妇作自我介绍，介绍产房环境、设施的使用，讲解产程中注意要点。 7、接诊传染病孕妇。应放置于隔离分娩间，按消毒隔离规范进行护理和助产。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度与程序，认真填写母婴交接核对表手术交接核对表，以确认分娩手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请

5、产妇参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 3、新生儿娩出后由助产士给产妇或家属查看新生儿性别和外观，让其主动确认新生儿性别，查看新生儿外观有无异常，并告知出生时间、体重、身长。 目标四。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、全院必须配备合格的手卫生设备，必须用流动水和洗手液洗手，安装非手触式水龙头开关。 2、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，接生上台前进行外科洗手。 3、制定并落实助产人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 4、严禁死婴、死胎按医疗废物处理，对分娩过程中产生的死胎、死婴，必须填

6、死胎、死婴处理知情同意书，经产妇或其委托人签字确认签字确认后自行带回深埋处理，委托医疗机构处理的应按照殡葬管理条例处理可能感染传染性疾病的，不得交由产妇带回，应按照规定按照无害化处置后，再按殡葬管理条例处理。环节交接记录必须完整，并由当事人各方签字确认。 5.严禁医疗机构或其工作人员出售胎盘。产妇委托处理的胎盘，必须按规定填写委托书，由医疗机构按医疗废物处理，感染性胎盘不得交由产妇带回，应及时告知产妇，进行消毒处置后按医疗废物处理，环节交代记录必须完整。 目标五。提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2

7、.对包装相似、听似、看似药品，一品多瓶或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。 3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4.病房存放高危药品规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志，班班交接。 5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 6、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，

8、医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 8、掌握缩宫素使用的适应症和禁忌症，用药前助产士应评估母儿情况是否满足适应症要求，不得滥用缩宫素，原则是用最小浓度获得最佳宫缩，专人守护。 目标六。建立临床实验室“危急值”报告制度。 1、“危急值”项目至少应包括有。血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、白细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，妇产科各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规

9、定。 4.接获非书面危急值报告者的信息应复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录，医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 目标七。防范与减少患者跌倒事件发生。 1、对住院孕产妇进行跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录；有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、床档、卫生间地面防滑设施；对临产、分娩、手术和接受各种检查与治疗的孕产妇，用警示标识、语言提醒、搀扶、轮椅或平车转运等办法防止患者跌倒事件的发生。 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3、实行陪伴分娩，有条件者允许家属参与陪产，如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危急值报告制度。 4、产妇入厕及

10、上产床时必须有人陪同，平车须有护栏。 5、多体位分娩时注意防止脐带断裂，新生儿坠地意外发生。 6、新生儿检查、治疗时放在安全位置，新生儿床应有围栏装置。 7、教会孕妇和家属，如何安全怀抱婴儿，防止坠落和跌倒，误吸等意外。 8、正确使用开放式暖床，婴儿沐浴时应测量水温防止烫伤。 目标八。防范与减少患者压疮发生。 1、建立压疮制度与风险评估制度和程序。 2、认真实施有效的压疮防范制度与措施。 3、有压疮诊疗与护理规范实施措施。 4、新生儿注意勤换尿片，保持皮肤清洁卫生防止红臀及脓疱发生。 目标九。主动报告医疗安全（不良）事件。 1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2、积极参

11、加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 目标十：鼓励患者参与医疗安全 1、对于选择阴道试产的孕妇，应先评估孕妇对正常产程的认知程度，向其讲解有关正常分娩的知识，对于需要进行剖宫产的孕妇，要向孕妇解释手术的相关知识及注意事项，如手术及麻醉方式、术后镇痛泵的使用、术前禁饮食，同时要评估孕妇及家属的心理状态，鼓励其

12、诉说心理的想法或疑问并耐心解释或回答，以减轻孕妇的焦虑和恐惧。 2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险。 3、药物治疗时，告知产妇用药目的与可能的不良反应，邀请产妇参与用药时的查对。 4、告知产妇提供真实病情和真实信息的重要性。 5、助产士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。 6.教会母亲正确的哺乳方法、预防婴儿误吸的方法。 7.严禁任何人私自将住院新生儿带离病区。产科病区、新生儿科等关键科室要建立严格的门禁制度，并由专人值守。进出医疗机构、产房、产科、新生儿科病区的通道均应设置监控设施，实行24小时监控。监控内容至少保存

13、30天。 第二篇：十大安全目标患者十大安全目标 （一）严格执行查对制度 1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。 2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。 （1）有创诊疗和操作前； （2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。 3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。 4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。 （二）严格执行医嘱 a医生： 1

14、.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。 2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在”医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。 b护士： 1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。 3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照。“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单

15、-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。 4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院 1等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。 5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。 c口头医嘱处理流程： 1.使用范围。只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。 2.流程。医生

16、下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。 （三）严格执行手术安全检查 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。 3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师

17、主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 4.实施手术安全核查的内容及流程： （1）麻醉实施前。由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、 2年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护

18、士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前。由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 6.术中用药、输血的核查。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 7.住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 8

19、.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 （四）严格执行手卫生规定 1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2.普通洗手方法。手术室、icu、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。 3.快速手消毒剂擦手。使用六步法。 （五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装置。

20、 2.病区内麻醉药品实行“五专”。专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。 34.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。 6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。 7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。 （六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程 （1）重复检测标本，有必要时需重新采样； （2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危

21、急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名； （3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等； （4）必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程 （1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床

22、科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员； （2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生； （3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录； （4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值（详见附件2） 4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将 4自动通知护士站。 （七）患者意外事件防范管理 1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变

23、化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行记评估，并记录在护理记录单上，总分4分为高危病人。 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施。床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。 4.跌倒/坠床处理规范： （1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。 （2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。 （3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。 （八）患者压疮防范管理 1.

24、压疮风险评估的要求。新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。 2.高危压疮患者管理要点： （1）落实预防措施，措施每班评估； （2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录； （5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理： （1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录； 5（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线： （1）途径

25、：填写医疗安全不良事件报告表上报医务科和相关职能部门；（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件； （3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人； （4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。 2.护理线： （1）填写“护理缺陷、事故登记表”； （2）i、ii类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；iii类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将

26、讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。 （十）鼓励患者参与医疗安全 1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。 2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。 4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。 第三篇：十大安全目标口诀十大安全目标口诀： 1.查对制度要严格； 2.特殊情况需沟通； 3.手术安全查仔细； 4.操作洗手要认真； 5.用药安全需切

27、记 6.急值报告请记牢； 7.住院病人防跌倒； 9.不良事件主动报； 8.压疮预防要及早；患者参与安全行。 10. 第四篇：手术室十大安全目标手术室十大安全目标 1、严防手术患者、手术部位及术式错误 1.1建立使用腕带作为手术病人身份标示识别的制度。 1.2手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。 1.3按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者的身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。 1.4按照手术安全核对单内容，在麻醉手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始

28、实施麻醉、手术。 2.严防手术物品遗留体内 2.1建立手术物品清点制度及工作指引。 2.2按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉），并逐项准确记录。 2.3及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。 2.4关闭空腔脏器、关闭切口前后、器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 2.5清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 2.6如发现器械、敷料

29、数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时向上级汇报。 3.严防病人意外发生 3.1防坠床。建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不让任何手术病人徒步进入手术间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上的病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。 3.2防管道脱落。建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 4.严防手术患者低体温 4.1病人进入手术室前1小时

30、室温应调至2628，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在2224之间。 4.2安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。 4.3设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37。专人管理，定期清洁。 4.4输入液体应加温至3738左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37左右为宜。 4.5如非手术特殊需要，冲洗液应加温至3738后方可供应手术台上使用。 5.手术体位安全舒适 5.1建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 5.2正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。 5.3摆置

31、体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。 5.4建直术前访视评估和术后随访机制。 6.提高用药安全6.1注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。 6.2手术台上所有的药物、盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量。 6.4所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备/抽取药物者与核对者签

32、名。 6.5每台阶手术病人输液时，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名。 7.手术植入物安全 7.1外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24小时前送手术室，手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。 7.2植入物使用记录可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。 7.3可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器、可吸收闭合夹。 8.安全、正确留置手术标本 8.1设立手术标本存放专

33、柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。 8.2器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。 8.3标本袋外粘贴标签，标签上映注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。 8.4冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。 8.5建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。 9.安全、正确使用电外科设备 9.1建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操

34、作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养。 9.2对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。 9.3对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。 10.严防手术室的医院感染 10.1手术室应根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区。各区域之间有清晰的标志，不同区域之间应设隔断门。 10.2手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具应进

35、行消毒。 10.3预防性应用抗生素应在全身麻醉诱导期或手术开始前0.5-1小时内输注完毕。 10.4贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下5种情况下必需洗手或进行手消毒：接触病人前后；接触病人后；进行无菌操作前；接触病人体液、血液后；接触病人周围环境后。 10.5医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作得当安全。 第五篇：患者十大安全目标患者安全十大目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1.健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活

36、动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 2.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 3.各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 4.建立使用腕带作为识别标示的制度 二、提高用药安全。 1.诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2.有误用风险的药品要严格管理。 3.病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字

37、证明。 5.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应7.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 8.药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1.在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 2.对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重

38、检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 3.在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 四、建立临床实验室“危急值”报告制度。 1.临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 3.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者4.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、

39、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 5.对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。 第三步，在麻醉、手术开始实施

40、前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 1.贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。 2.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

41、。 3.使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。 4.有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。 5.手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求 七、防范与减少患者跌倒事件发生。 1.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 2.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 3.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出 勤护士比为10.4）。 八、防范与减少患者压疮发生。 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 1.医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 十、鼓励患者参与医疗安全 第 26 页 共 26 页