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1、危重患者病情观察第1页，共47页，编辑于2022年，星期五o危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。o病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。第2页，共47页，编辑于2022年，星期五危重病人的病情观察o生命体征o意识o瞳孔 一般情况的观察第3页，共47页，编辑于2022年，星期五一般情况的观察o发育和营养o表情和面容o皮肤与粘膜o姿势与体位o呕吐物和排泄物o睡眠的观察第4页，共47页，编辑于2022年，星期五生命体征观察o（一）心率o1：正常值 年龄 心率o新生儿 140-160o小于6月 120-1
2、40o6-12月 120-130o1-3岁 100-120o4-6岁 80-1-00o7-14岁 70-100o成人 60-100第5页，共47页，编辑于2022年，星期五o病历一：患儿，男性，8岁。阑尾炎术后第一天，患者心率140次/min,血压正常，腹部平软，血常规示：血色素8.5g，输液量入1500ml，尿量700ml.第6页，共47页，编辑于2022年，星期五o病例分析二：患者，男性，50岁，因在全麻插管下行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压术，术后患者生命体征平稳，神志浅昏迷，术后第一天予以行气管切开术，15:00复查头部CT血肿较前减少，生命体征平稳，17:00患者突发躁动，心率到13
3、0次/分，神志瞳孔同前，使用咪达唑仑镇静效果欠佳，呼吸急促。第7页，共47页，编辑于2022年，星期五o心率增快o（1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。o（2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。o（3）病理性的心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第8页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，男性，50岁，因颈部外伤入院，CT示：颈3-4压缩性骨折并颈髓损伤，急诊下行颈椎固定及椎管减压术，术后入icu,生命体征平稳，术后患者返回脊柱外科，在病房反复出现心率下降，行心肺复苏，病情危重入ICU，入ICU后
4、患者神志清楚，生命体征平稳，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水过程中患者心率下降至30次/分，患者不应。第9页，共47页，编辑于2022年，星期五o心率过缓o（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。o（2）病理性的心率过缓：1：颅高压o2：血钾过高o3：甲状腺功能减退o4：窦房结病变o5：低温o6：迷走神经张力过高第10页，共47页，编辑于2022年，星期五阿托品试验o 不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P
5、波增高，T波降低等心电图改变。o一、机制 o消除迷走神经对窦房结的抑制作用。o二、方法 o1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生理盐水25ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记录5min内最快窦性心率。o2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II导联ECG、观察窦性心率变化情况。o3、注射后一般以23min心率最快。第11页，共47页，编辑于2022年，星期五o三、阳性标准 o1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。o2、出现交界性心律。o3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。o4、诱发心房颤动。o四、评价
6、 o1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。o2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。o3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。o五、禁忌证 o1、前列腺肥大。o2、青光眼。o3、高温季节避免使用。第12页，共47页，编辑于2022年，星期五心率监测的意义o（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。CO=HRX每搏输出量o当心率太快160次/分，或者心率减慢50次/分时对机体有什么影响？第13页，共47页，编辑于2022年，星期五o（2）求算休克指数o 休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例，即休克指数
7、等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%o（3）估计心肌耗氧量o心肌耗氧（MVO2)与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。第14页，共47页，编辑于2022年，星期五二、体温观察 正常体温：n口腔口腔36.337.2n腋温腋温3637n直肠温度直肠温度 3637.5n昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1第15页，共47页，编辑于2022年，星期五发热分类发热分类n低热低热37.3-38n中等高热中
8、等高热38.1-39n高热高热39.1-41n超高热超高热41以上。以上。第16页，共47页，编辑于2022年，星期五测温部位o直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下o皮肤与中心温度差:正常温差小于2，一般，一般认为皮肤温度低于中心温度认为皮肤温度低于中心温度3-4，提示外周，提示外周微循环差或存在低心排情况。微循环差或存在低心排情况。o平均皮肤温度常测大腿内侧。o鼻咽温度：间接了解脑部温度o耳膜温度：于脑温接近o直肠与食管温度均为中心温度。第17页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，男性，60岁，因突发神志不清2小时，头部CT示：脑干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，体温41
9、C，血压190/90mmHG.其他生命体征正常。第18页，共47页，编辑于2022年，星期五o病例二：患者，女性，60岁，因脑干出血5天出现发热，最高体温39C，病情危重，由耒阳人民医院转入ICU，带入已行气管插管，尿管，入院后予以呼吸机辅助呼吸，血常规示：血象：15X109/L，C反应蛋白150，PCT2.5ng/mL.第19页，共47页，编辑于2022年，星期五oC反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值0-6mg/L.o降钙素原：PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时P
10、CT不会升高。正常值：0-0.05ng/mL.第20页，共47页，编辑于2022年，星期五发热的分类o一：感染性发热一：感染性发热o二：非感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾病：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；系统性红斑狼疮等；2：癌症：癌症o3：过敏性疾病；：过敏性疾病；4：热调节失调，：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；丘脑出血，脑干出血等；5：药物：药物热。热。第21页，共47页，编辑于2022年，星期五体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。第22页，共47页，编辑于2022年，星期五抽血培养的
11、时间o1尽可能在抗菌药物使用前；2对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；3寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；4怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39才抽血，而错过时机。第23页，共47页，编辑于2022年，星期五高热的急救处理o一：病因治疗o二：迅速降温o三：对症支持治疗o迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5C左右是治疗的关键。o1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35C。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。o总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。
12、第24页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，男性，50岁，因车祸头部外伤，以重型颅脑外伤入住ICU，患者神志模糊，血压65/30mmHg.请问为什么没有小便。第25页，共47页，编辑于2022年，星期五三：血压监测的意义o收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。肾脏对临关闭压是？o舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压高外周血管阻力高还是低？平均动脉压(MAP)：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值60-100mmHg.第26页，共47页，编辑于2022年，星期五o肾脏临关闭压70mmHg.o若心输出量不变而外周阻力加大，则心舒期内血液向外周流动的
13、速度减慢，心舒期末存留在主动脉中的血量增多，舒张压升高。第27页，共47页，编辑于2022年，星期五三：血压的观察脑血流量=（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻力（平均动脉压-颅内压）=脑灌注压，正常的脑灌注压70-90mmHg,脑血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).第28页，共47页，编辑于2022年，星期五三：血压的观察o评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触及桡动脉股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg 70mmHg 60mmHg.第29页，共47页，编辑于2022年，星期五四：呼吸的观察o呼吸中枢位于桥脑和延髓。o成人呼吸增快见于发热，缺氧等患者。o成人呼吸减慢见于呼吸中枢
14、抑制颅脑疾病患者。o潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎，脑出血，颅高压等。o间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患者。o叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。第30页，共47页，编辑于2022年，星期五五：SPO2监测oSP02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间SPO2监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。oSP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%o正常值96%-100%第31页，共47页，编辑于2022年，星期五o患者，曹乃礼，男，58岁。因发现直肠癌一年多，2个月前肛门停止排便、排气、伴腹胀、无恶心、腹痛，于2013年7月12日拟1：肠梗阻:2：直肠癌入
15、住普外科。入院时生命体征平稳，神志清楚，营养不良。既往史：否认冠心病，高血压病史。7月18日行直肠癌根治术术。7月20日9:00患者再突发呼吸困难，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以气管扦管，B超：腹腔大量积液。予紧急手术，后病情好转，神志清楚，7月23日拔除气管扦管，7月24日15:00患者再次出现烦躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫绀，腹部平软，引流液淡红色约200毫升，予以再次气管扦管。第32页，共47页，编辑于2022年，星期五五：SPO2的观察SP02读数偏高的是：高铁血红蛋白；
16、碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第33页，共47页，编辑于2022年，星期五oSP02下降的处理措施：1：病因治疗o2：保持患者呼吸道通畅o3:翻身拍背吸痰o4：监测仪器设备。o5：调节氧流量或面罩吸氧。第34页，共47页，编辑于2022年，星期五六：意识的观察o一）：一：颅内疾病（1）脑出血（2）颅内占位性病变（3）颅内外伤o 二：脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病o三：癫痫发作 二）全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒（3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。
17、（5）水电解质紊乱（6）物理性损害。第35页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析一o患儿，男，5岁，因车祸致腹部外伤4小时，B超示脾破裂，由急症平车入icu，查：患儿呼之能应，能主诉口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行开腹探查，脾切除术返回icu，术后生命体征平稳，患儿躁动，但是呼之不能睁眼，不能尊嘱行动。第36页，共47页，编辑于2022年，星期五病例二o患者，女性，70岁，因反复神志不清4小时入院，既往病史不详，无头部外伤史，头部CT正常，入icu后生命体征正常，瞳孔正常，神志为浅昏迷。第37页，共47页，编辑于2022年，星期五低血糖对机体的危害一：中枢神经系统的损害：脑组
18、织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。第38页，共47页，编辑于2022年，星期五七：瞳孔的观察o双侧瞳孔时大时小见于？o一侧瞳孔散大见于？o双侧瞳孔散大见于？o双侧瞳孔缩小见于？o一
19、侧瞳孔缩小见于？第39页，共47页，编辑于2022年，星期五瞳孔的观察o双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤o一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。o双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等o双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。o一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。第40页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，女性，44岁，因突发头昏，在当地医院检查心电图发现心率失常，因要求进一步治疗，于2014-1-2日16:00转入我院，入急诊科后患者发生3次室颤，均予以电除颤及心脏按压，病情危重，1-2日17:00急诊平车入icu，18:30患者再次出现
20、室颤，后每隔5-10分钟发室颤一次，分别给予心脏按压及电除颤处理。20:30患者心电图转为窦性心率，后一直未发心率失常，21:00后患者每小时尿量500ml以上，诉口渴。第41页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，女性，45岁，因车祸致全身多处外伤，CT示骨盆骨折，病情危重，2014-1-102:00急诊平车入ICU，查：患者生命体征平稳，瞳孔左侧3mm，右侧2mm，对光反射迟钝。1-13日出现腹胀，1-15日患者血氧饱和度下降。第42页，共47页，编辑于2022年，星期五第43页，共47页，编辑于2022年，星期五病例分析o患者，女性，60岁，因肾功能衰竭入住肾内科后第3天，
21、出现呕血，黑便转入icu，查患者神志清楚，生命体征平稳。第44页，共47页，编辑于2022年，星期五 第45页，共47页，编辑于2022年，星期五不同专科患者的观察重点o神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）神志（意识状态）格拉式哥评 分 瞳孔状态，大小，对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。o手外科：肢体末梢血运。o脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓o胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。第46页，共47页，编辑于2022年，星期五不同专科患者的观察重点o呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等o消化内科：有无活动性出血等。第47页，共47页，编辑于2022年，星期五