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1、腹膜外造口及造口乳头成形术的临床应用和意义 腹膜外造口 摘 要 目的：探讨、探讨腹膜外造口在晚期直肠癌及低位直肠癌的临床应用、意义及其优越性。方法：回顾性分析以往病例，进行比较、比照及分析探讨。结果：腹膜外造口的病例无1例腹腔感染、造口回缩、造口旁疝等出现，反而排便感觉早出现且功能良好。结论：腹膜外造口较传统的造瘘有肯定的优越性，避开了许多并发症，排便感觉功能较早出现，并且良好，排便较早出现规律性。 关键词 直肠癌 腹膜外造口 乳头成形 根治直肠癌及肛管癌的Miles手术现仍是经典术式，永久性结肠造口是必需的，要伴随患者的后半生，如结肠造口不当则严峻影响病人的生活质量，甚至对生活失去信念。传统
2、采纳腹膜腔内造口，其并发症较多，如腹腔内疝引起肠梗阻、结肠脱出或回缩、造口旁疝、造口狭笮等，而且病人对排便感觉出现的晚，预知实力也很差，如采纳腹膜外造口就能避开以上弊端。我院于2003年6月2010年6月在Miles手术中采纳了腹膜外隧道式结肠一期乳头成形术造口134例，取得了良好的效果，现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：共134例患者，男87例，女47例，年龄3066岁，平均51.8岁。其中直肠癌80例，肛管癌54例，80例直肠癌中Dukes A期9例，Dukes B期30例，Dukes C期29例，Dukes D期12例，均行腹膜外造口，并与以往传统腹膜腔内造口比较。 腹膜外造口手术
3、：Miles手术常规切除病变后，在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处上方约2cm处作直径23cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织、十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分别腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜，于腹膜外用手指向左下侧后腹膜方向钝性分别，直至乙状结肠系膜的根部壁层腹膜剪开处与腹腔相通，钝性游离该腹膜外间隙使其容23横指，将乙状结肠的近断端与腹膜后隧道拉出造口处腹壁外长约5cm，将乙状结肠浆肌层与腹外斜肌见膜间断缝合68针，将乙状结肠全层与皮肤真层间断缝合68针，肠造口乳头约高出腹壁皮肤平面2cm，将结肠黏膜与皮肤真皮层缝合1周，并敷以凡士林纱条固定及爱护，造口乳头成形完成，即刻佩戴粘贴式造口袋，术毕
4、。 造口留意事项：造口位置的选择：手术前依据每个病人的详细状况选择造口部位，合适的造口位置应使病人自己能够看到造口，便于手术后自我护理，对肥胖病人更应留意。假如造口位置太低或过于靠外，都会给佩带造口袋带来困难，使病人自我护理造口极为不便。腹膜外隧道的大小：其直径略大于乙状结肠的周径为宜，一般约为23横指，应以能够轻松通过造口段乙状结肠及其系膜为度。造口段结肠必需棉纱敷予造口或干脆佩带粘贴式造口袋，因造口放开有利于肠道及早通气及功能复原，造口袋透亮便利视察造口血运状况。与以往传统腹腔内造口病例相比较其并发症明显降低，而其所获得有良好血供，以免缺血坏死，留意避开肠管极其系膜在隧道内扭转，并尽可能的
5、降低隧道内结肠的张力，避开侧腹膜卡压结肠及其系膜，以免影响造口肠管的血供和肠腔的通畅。保持造口段结肠通畅：降结肠与隧道段结肠放置应呈圆滑的钝角，还应特殊留意勿使隧道内口处壁层腹膜压迫结肠而致肠梗阻。 结 果 经360个月随访，发觉1例造口狭窄，肠脱垂1例，不完全肠梗阻1例，并发症总发生率为2.1%，120例在730天内获得排便感，占89.6%，渐渐形成规律性排便，造口处清洗便利，可仅用便纸的排便感早而且比例高。 讨 论 近年来，我国直肠癌的发病率呈上升趋势，而且约75%左右的病灶是距肛门缘1，给病人手术后的生活带来无尽的苦恼。 自Goligher，首先应用腹膜外造口，我国学者也有报道2。该术式
6、在临床上得到应用及认可。本术式与腹膜内造口相比有以下优点：因无乙状结肠与侧腹膜之间的间隙，故不能出现肠内疝引起的肠梗阻，而且简化了手术操作。造口处下方壁层腹膜不需切开，不需与结肠缝合固定，因此，不会发生造口旁疝。壁层腹膜覆盖于造口段乙状结肠上，对该隧道段结肠有支持和固定的作用，可有效的防止手术后造口回缩及脱出的发生。造口结肠乳头成形使结肠黏膜与皮肤一期缝合并刚好打开结肠，即刻佩带造口袋，不易出现造口狭窄，且肠道始终处于通畅状态。隧道内乙状结肠在腹膜外有肯定的角度，对结肠内容物的运行有肯定缓冲作用，利于规律性排便。覆盖结肠上的腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体及粪便通
7、过而引起肠腔膨胀，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清晰的感觉到该特别刺激信号，渐渐即刻形成特别的排便感，建立新的排便反射。结肠造口即刻开放可使肠道内容物刚好的排出，削减了肠腔内的压力，改善了肠管的血运，避开肠管坏死，且有利于肠功能的尽快复原。 总之，经行134例腹膜外造口及乳头成形术，经比较、临床视察及分析，较腹腔内造口有很大的优越性，手术后并发症发生率底，排便功能复原快而好，易于病人对造口的护理，可提高病人的生存质量。该手术操作较为简便，易于驾驭，只要驾驭操作要领，便可取得良好的疗效，值得临床推广应用。 参考文献 1 孙学军,张清山,许延发.腹膜外隧道式乙状结肠单腔造口术38例分析.中华一般外科杂志,1999,14（3）:148。 2 孙学军,霍宏伟,禄韶英等.乙状结肠腹膜外造口一期乳头成形在Miles手术中的应用.中国好用外科杂志,2003,23（6）:353-354.