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1、64例结核性腹膜炎合并肠梗阻的外科治疗结核性腹膜炎腹水治疗 R656. 7A16723783(2011)06023202 目的探讨结核性腹膜炎合并肠梗阻的手术治疗方法。方法对我院2002年1月2010年1月收治的64例患者进行回顾性分析。结果64例患者均为结核性腹膜炎肠梗阻,其中术前确诊46例，18例为术后证明。全组病例均经内科治疗无效后行外科手术治疗，62例术后肠梗阻症状消逝,无复发，2例死亡。其中4例术后合并肠瘘，2例治愈，2例死亡。结论结核性腹膜炎合并肠梗阻内科治疗外科手术是一种有效的治疗方法,术前术后抗结核治疗和养分支持治疗是削减术后并发症、彻底治愈的关键。 结核,腹膜;肠梗阻;外科手
2、术 结核性腹膜炎可导致大网膜、肠系膜及肠管之间广泛粘连,引起完全性肠梗阻,对此内科保守治疗多无效,而外科治疗也非常困难1。我院从2002年1月至2010年1月应用肠粘连松解、肠系膜排列、纤维板剥脱术治疗本病64例，疗效满足，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组64例,其中男性28例,女性36例,年龄1856 岁,平均32岁。本组患者病程120余年不等,临床上均有反复肠梗阻病史,由不完全性肠梗阻渐发展为完全性肠梗阻,经内科保守治疗无效而转外科手术,完全性肠梗阻时间为27天。46例术前明确为结核性腹膜炎所致,18例经剖腹探查后证明。主要症状为:腹胀64例,腹痛50例,恶心呕吐28例,
3、肛门停止排气排便48例。主要体征为:养分不良、消瘦面容64例,腹部膨隆52例,肠形及蠕动波38例,腹部压痛55例,反跳痛35例,腹壁有“揉面感”42例,肠鸣音亢进39例,肠鸣音减弱27例,包袱性积液27例。 1.2术前打算持续胃肠减压(每日胃肠减压引流量10002 400ml)。主动订正水电解质和酸碱代谢失衡。加强养分支持,赐予肠外深静脉养分,订正贫血及低蛋白血症(至少使血清总蛋白提高至55g/L ,白蛋白提高至35g/L ,血红蛋白提高至80g/L) 。抗结核治疗。为预防术后结核全身扩散,术前静脉应用抗结核药物,一般以34 种联合应用为宜。术前应用抗生素,以削减术后感染机会。 1.3 手术方
4、法64例中, 行单纯粘连松解、肠Chilas phillp s 肠系膜排列36例, 行纤维板剥脱、肠粘连松解、肠Chilas phillp s 系膜排列18例。同时行肠部分切除10例(乙状结肠2例, 升结肠2例, 小肠6例) 。本组术中肠管浆膜层均有不同程度的损伤, 给以缝合修补。 1.4术后处理患者取半卧位,常规输液,持续胃肠减压,留意维持水电解质及酸碱平衡,加强养分支持,全身应用抗生素及抗结核药物。 2结果 全组平均术后12h肠蠕动复原,术后3d内通气、排便。本组术后2 例出现肠瘘,均发生在肠切除吻合术后,其中2例肠瘘后因感染衰竭死亡,另2例经局部引流、持续胃肠减压及全身养分支持治疗后,肠
5、瘘愈合。12例因术后大量应用抗结核药物出现肝功能损害,经保肝治疗后复原,4例出现短暂精神症状,停药后自行缓解。随访48例,随访率75.0 %,随访时间16年,均未再发肠梗阻。术后3个月患者体重平均增加510kg ,饮食、大小便复原正常。术后46个月后全部复原体力劳动及正常工作。 3探讨 结核性腹膜炎并广泛粘连性肠梗阻手术分别极度困难,术后易出现肠瘘及再发粘连性肠梗阻。我们的体会是,结核性腹膜炎合并广泛性肠梗阻,内科保守治疗无效时,手术宜早不宜迟。对于以下几种状况宜尽早剖腹探查: 结核性腹膜炎合并完全性肠梗阻不能解除肠绞窄时应急诊手术。结核性腹膜炎合并肠梗阻经内科保守治疗后症状不能缓解或反复发作
6、的患者宜及早手术。结核性腹膜炎合并不完全性肠梗阻,同时合并有腹部包块或包袱性积液,经非手术治疗无效者,宜手术治疗。对于诊断不明确的全小肠广泛梗阻,宜尽早剖腹探查。本组有18例为手术剖腹探查后确诊梗阻缘由。 过去常用于结核性粘连性肠梗阻治疗的术式有粘连松解肠折叠术、捷径吻合术、肠切除、肠造瘘术等, 疗效欠佳,远期疗效颇不志向2。本组手术证明, 本病粘连广泛、致密, 纤维板剥脱、肠粘连松解术, 可将束缚、压迫肠管致梗阻的粘连纤维板松解、剥脱、切除, 从而解除梗阻, 最大限度地复原肠道的正常状态, 改善肠道的生理功能。尽可能去除结核病灶, 降低结核复发的可能。手术宜在全麻下进行,为便于操作,可选用右
7、旁正中探查切口,切口要大。因腹壁、腹膜、肠管粘连严峻,似“冻虾状”,易损伤肠管,因此应从粘连轻或粘连空隙间紧贴腹壁缓慢分别进入。入腹后细辨肠管, 摸索性地找到纤维板与肠管浆膜层之间的疏松层,边剥脱边切除纤维板,分别粘连;在分别过程中渐渐解除压迫和梗阻,伸展肠管。尽可能切除纤维板,去掉腹腔内结核病灶(包袱性积液,干酪样坏死组织, 肠系膜淋巴结结核,呈盔甲状紧缩在肠管表面的大网膜组织)。松解小肠近侧端至Treitz韧带,远端至回盲部。行肠管顺行减压时若见结肠真正隆起, 说明梗阻解除。再将全部小肠暴露于切口外, 用紫外线照耀10min。为防止术后粘连再梗阻,尽可能行肠Chilas phillps系膜
8、排列术,使不能限制的粘连变成可限制粘连3。对无法分别粘连或有肠结核、肠坏死、肠穿孔的肠管可行部分切除(但留意肠断端血供要好)。术中如有肠浆肌层损伤可缝合修补。然后腹腔冲洗,腹腔胶管引流。一项英国探讨表明,外科手术结束时,用晶体液灌入腹腔,可预防粘连性肠梗阻,最常用为生理盐水。术中剥离面广,时间长,应边剥边用热盐水沙布热敷止血,适当输血、补液防止低血容量性休克4。术后常规用新斯的明足三里注射,以促进肠蠕动。肠管在形成顽固性粘连之前复原自然状态而蠕动而保持畅通,可避开因肠膨胀所致的屈折压迫,从而削减术后肠梗阻的发生。术后接着全程抗结核药物治疗,量要足,以防止复发。术后1年内避开暴饮暴食、受寒或进食过敏性食物5。 参考文献 1 李淑德.结核性腹膜炎的诊断与治疗.胃肠病学.2005,10(3):191-192. 2 沈镭.结核性腹膜炎的诊断现状.国际消化病杂志.2006, 26 (6):422-424. 3 张国楠，王世阆.女性结核性腹膜炎J.好用妇产科杂志.2006,22(11):650-652. 4 Sharma SK,Mohan A.Extrapulmonary tuberculosisJ.Indian J Med Res120,2004,316-353. 5 刘美玲.中西医结合治疗结核性腹膜炎.中西医结合.2006,1:21. 作者单位：635100 四川省大竹县清水中心卫生院