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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第18页 共18页单位工程安全生产、文明施工竣工验收表附件3工程名称安全报监书文 号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合得分基坑支护与模板工程（10分）“三宝”“四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（10分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施 工业 主监 理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责
2、人（签字）单位工程安全生产、文明施工基础验收表附件3工程名称安全报监书文 号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级 合格项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合得分基坑支护与模板工程（10分）“三宝”“四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（10分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施 工业 主监 理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位工程安全生产、文明施工主体验收表附件3工程名称安全报监
3、书文 号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级 合格项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合得分基坑支护与模板工程（10分）“三宝”“四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（10分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施 工业 主监 理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位工程安全生产、文明施工外架验收表附件3工程名称安全报监书文 号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级 合格
4、项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分施工方案（10分）综合得分架体与建筑结构拉结（10分）标杆间距与剪刀撑（10分）监督人员（签字）交底与验收（10分）架体内封闭（10分）架手架材质（10分）监督科长（签字）通道 （5分）斜料平台 （5分）施 工业 主监 理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表工程名称： 序号安全监理方案审批手续（完整不完整）施工机械验收手续（有无）安全设施验收手续（有无）安全交底（已未）备注检查日期1每月
5、所施工的项目安全专项施工方案塔式起重机使用登记证、验收检验报告、安装竣工验收表总施工组织设计及报审表、建设工程开工前安全生产条件审查每月所施工的项目23456789101112监理单位：监理工程师：2010年 月 日施工单位： 专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表工程名称： 序号安全监理方案审批手续（完整不完整）施工机械验收手续（有无）安全设施验收手续（有无）安全交底（已未）备注检查日期123456789101112安全监理工作月报表 二0一0 年 二 月第 一 期 施工现场安全情况评述1、 施工现场安全文明施工情况： 在安管站、园区领导和监理工程师的督促下，该工程
6、本月安全文明施工状况良好，但还存在一些安全隐患问题。2010年2月22日上午我项目部在春节后对施工现场进行了安全大检查，存在几个问题：、由于节前2月7日主体完工后，工人就走了，现场的各种材料堆放零乱；、临时用电线路混乱，有个别配电箱无锁；、楼梯间部分照明已坏；、“四口、五临边”的防护有部分未搭设；外防护安全网有部分破损。 2、施工现场必须立即整改的问题： 、在三天之内必须把现场的材料清理堆码好；、在两天之内把线路按规范整改完毕，并把配电箱的锁上好；、外防护安全网修复到位；、内防护未完善部分立即完善。安全监理工作（本月小结下月打算） 监理单位： 监理工程师：本表一式三份，建设、监理单位各一份，安
7、监部门一份。报告日期：安全监理工作月报表 二0一0 年 三 月第 一 期施工现场安全情况评述1、 施工现场安全文明施工情况： 该工程已进入墙体砌砖阶段，本月安全文明施工状况良好，但还存在一些问题。2010年3月16日上午我项目部对施工现场进行了安全大检查，存在几个安全隐患问题： 、有个别工人在施工现场未戴安全帽；、有部分安全警示牌已掉落；、塔吊和搅拌机需不定期的维护和保养；、塔吊操作工不能疲劳驾驶；塔吊无专人指挥。 2、施工现场必须立即整改的问题： 、进入施工现场必须戴安全帽，否则给予经济制裁；、安全警示牌尽快恢复订好；、工程因加班时间多，必须保持两名塔吊操作工，派一名塔吊指挥员；、更换塔吊和
8、搅拌机钢丝绳。安全监理工作（本月小结下月打算） 监理单位： 监理工程师：本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。报告日期：安全监理工作月报表 二0一0 年 四 月第 一 期 施工现场安全情况评述1、 施工现场安全文明施工情况： 该工程已进入墙体砌砖和抹灰阶段，本月安全文明施工状况良好，但还存在一些问题。2010年4月17日上午酉阳县工业园区管委会对施工现场进行了安全大检查，存在几个安全隐患问题： 、有个别工人在施工现场未戴安全帽；、塔吊施工用电有用胶纸包裹电线的；、卸料平台不符合要求；、外钢管脚手架有倾斜现象。 2、施工现场必须立即整改的问题： 、进入施工现场必须戴安全帽，否则给予经
9、济制裁；、塔吊施工电线已从新用绝缘胶布包裹；、卸料平台已于4月22日拆除了；、钢管外脚手架倾斜问题，我项目部决定于4月底拆除，拆除方案已编制并已审批。 安全监理工作（本月小结下月打算） 监理单位： 监理工程师：本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。报告日期：施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位：重庆育才工程咨询监理有限公司 根据市设计工程安全监理工作要求 渝东南现代物流园行政办公楼 工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将 方案审批手续 报送给你们，请查收。 1、塔吊安装拆卸专项施工方案； 2、脚手架搭设专项施工方案 3、“四口、五临边”防护专项方案4、
10、应急预案5、模板专项施工方案6、卸料平台安装专项方案7、施工总平面布置图附件：7份 2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 日期： 安全监理人员： 日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工单位各一份。施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位： 根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将 1、塔吊安装拆卸专项施工方案； 2、脚手架搭设专项施工方案 3、“四口、五临边”防护专项方案4、应急预案5、基坑塌方应急预案6、卸料平台安装专项方案7、填充
11、墙专项施工方案8、施工总平面布置图附件：8份 2010年3月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 日期： 安全监理人员： 日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工单位各一份。施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位：重庆育才工程咨询监理有限公司 根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将 报送给你们，请查收。1、重庆市建筑起重机使用登记证； 2、塔式起重机验收检验报告； 3、塔式起重机安装竣工验收表。附件：3 份 2010年2月28日监理意见：符合施工
12、方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 日期： 安全监理人员： 日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工单位各一份。施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位： 根据市设计工程安全监理工作要求 工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将 报送给你们，请查收。1、施工组织设计（方案）报审表； 2、建设工程开工前安全生产条件审查。附件：2 份 2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 日期： 安全监理人员： 日期：本表一式
13、两份，由施工承包单位填写，监理、施工单位各一份。施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位： 根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将报送给你们，请查收。 1、塔吊安装拆卸安全技术交底； 2、起重工施工安全技术交底； 3、搅拌机使用安全技术交底； 4、电工操作安全技术交底； 5、模板安装、拆卸技术交底； 6、混凝土浇筑安全技术交底；附件：6 份 2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 日期： 安全监理人员： 日期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监
14、理、施工单位各一份。监 督 档 案工程项目安全生产阶段核验申请表工程名称施工企业名称核验部位基础或主体项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）施工用电（10分）文明施工（20分）塔吊（10分）脚手架（10分）起重吊装（5分）三宝四口防护（10分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）企业自评意见：负责人： 年 月 日监理单位意见：负责人： 年 月 日建设单位意见：负责人： 年 月 日应得分实得分自评总分综合得分监理填安全监督部门核定等级核定人核定日期监 督 档 案工程项目安全生产阶段核验申请表工程名称施工企业名称核验部位外脚手架项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分施工方案（10分）小横杆设置（10分）立杆基础（10分）杆件搭设（5分）架体与建筑结构拉结（10分）架体内封闭（5分）杆件间距与剪刀撑（10分）架手架材质（5分）脚手板与防护栏杆（10分）通道（5分）交底与验收（10分）卸料平台（10分）企业自评意见：负责人： 年 月 日监理单位意见：负责人： 年 月 日建设单位意见：负责人： 年 月 日应得分实得分自评总分综合得分监理填安全监督部门核定等级核定人核定日期 第 18 页 共 18 页