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1、医疗保险定点医疗机构协议管理申请书申请单位：申请时间：XX市XX区医疗保障管理服务中心统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹 工整清楚，内容真实。二、符合申报条件并愿意承当医保服务的医疗机构，可在规定 时间内（具体申报时间见XX市XX区政府门户网站公告）向XX市XX 区医疗保障局管理服务中心提出申请，填写医疗保险定点医疗机构 协议管理申请书（一式三份），并提供以下书面材料：1、XX市XX区基本医疗保险协议定点医疗机构自评表。2、医疗机构执业许可证的正本复印件、副本的原件及复印件。 其中，营利性医疗机构另需提供营业执照的原件及复印件，非营 利性医疗机构提供民办非
2、企业单位登记证的原件及复印件。3、县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级 不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明等 相关材料原件及复印件。盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的盲人医疗按摩人员从事 医疗按摩资格证书、执业证书（或备案表）的原件及复印件。4、已开展的医疗服务工程及价格清单、药品及价格清单，经省 卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单。5、医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等 相关资料原件及复印件。6、医疗机构工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。7、法定代表人、经办人身份证明复印件。医疗机构名称医疗机构 其他名称所有制形式法定代
3、表人姓名法定代表人 身份证号码法定代表人 联系 医院等级邮政编码是否分支机构上级医疗 机构名称经营性质开业时间单位用房性质 （自有/租赁）单位用房租赁合同 剩余有效期限建筑面积300米内有无其他 定点医疗机构单位地址单位经办人联系 医疗机构执业 许可证号执业许可时间变更记录 （近三年）统一社会 信用代码民办非企业单位 登记证号诊疗科目人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师其中：第一执业 点医师护士医技人员（盲人医疗按 摩人员）药学人员其他人员合计1年以上稳定工作 关系人数参加社会保险人数核定床位数（盲人医疗按摩所填 写按摩床数，下同）实际开放床位数配备药品种数其中医保 药品种数已开展医疗
4、服务 工程数其中医保范围内医疗服 务工程数50万元以上大型医 用仪器设备数量50万元以上大型医用仪 器设备名称近一年内有无 行政处分记录近一年内有无 重大医疗事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无 因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查 处理等情况的的记录。是否已安装医疗 结算监控设备是否承诺提供医疗 结算监控信息申请 单位 意见自愿承当基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实 不符，将承当提供虚假材料所造成的一切后果。法定代表人签字：单位（盖章）年月日XX市XX区基本医疗保险协议定点医疗机构自评表医
5、疗机构名称:序号评定工程及量化评分标准分值评定方式自评分1经营时间同一名称、执业地点、法人代表 的医疗机构，经营时间(计算到申请 当月)满1年得10分,每增加1个月， 增加0.5分，最高为15分。15查阅申报 材料2服务场所(1)具有独立服务场所(独立的 地名地址)得5分。(2)距离300米内，无其他定点 医疗机构得3分。(3)建筑面积200平方米以上得3 分。(4)房屋产权自主或租赁时间剩 余有效期限满2年及以上得2分。13查阅申报 材料及现 场核查3质量管理(1)配备的医保药品种类100种 以下(西药种类、中成药种类按通用 名计算)得2分，100种及以上得5分。(2)配备的药品中医保目录内
6、品 种到达80%得3分，到达85%以上得5分。(3)已开展的医疗服务工程中， 医保目录内服务工程所占比例到达 70%得3分,到达75%以上得5分。(4)能提供3个月购进药品、医 用耗材的合法票据得2分，提供6个月 及以上的得5分。(5)已实时录入药品、耗材进销 存全部环节数据并可查询3个月及以 上数据，且与原始票据核对数据真实 的得5分；已实时录入全部环节数据并 可查询6个月及以上数据，且与原始票 据核对数据真实的得10分。30查阅申报 材料及现 场核查4服务价格(1)服务工程或收费价格公开得 3分。13现场核查(2)抽查5项服务工程，价格在 物价定价内得5分。(3)抽查5种药品，药品价格在
7、公立医院招标价内得5分。5执业资质(1)医技人员符合执业医师法 规定，配置合理，相应资质齐全得2 分。(2)第一执业点注册于该医疗机 构的医师到达2人的得5分；每增加 一例加1分，最高不超过10分。12查阅申报 材料及现 场核查6信息管理(1)符合卫生健康和市场监管部 门规定的医院信息系统和药品质量信 息建设要求得3分。(2)信息系统日常平安运行有专 人管理维护得2分。5查阅申报 材料及现 场核查7内控管理(1)有明确、有效的内部管理制 度，承诺配备专门的医保管理人员得4 分。(2)建立医疗质量管理制度，明 确医疗质量管理责任人，并能有效落 实医疗质量管理制度得5分。(3)配备专(兼)职财务管理人 员，财会制度健全，账目清楚得3分。12查阅申报 材料及现 场核查加分工程符合定点条件的社区卫生服务中 心(站)、老年病专科医院、康复医院、 护理院、养老机构中的内设医疗机构 和区、县及以上人民政府确认的重点 民生建设工程，在同等条件基础上增 加20分。20查阅申报 材料总 分120备注：本表用于申请协议定点医疗机构自评，评分要求应到达80分以上(不含 80 分)。