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1、 1 附件二：宣城市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 （2016 年版）2 填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100 万元以上、50-100 万、10-50 万元、10 万元以下四个档次打印清单并附软盘。五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的
2、填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。3 医疗机构名称 医疗机构地址 所有制形式 是 否 营利 性 机 构 是 否 执业许可证号 主管部门 开户银行帐号 注册资金 医院级别 医 疗 用房 建 筑 面 积 法人代表 联系电话 医保分管领导 联系电话 医保管理部门 负责人 联系电话 工作人员 联系电话 机构代码 医保单位代码 医院在职职工人数（编内）医院在岗职工人数（含聘用）门诊部注册执业医生数量 门诊部在岗数量（含聘用）社康中心编内正式医生数量 社康中心在岗数量（含聘用）社康中心全科医生数量 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 卫生 技术 人员 构成 医 生 护
3、 士 医 技 人员 其 他 合 计 床位情况 核定床位数 实际开放床位数 设备情况 100万元以上设备共计 台 元 50-100万元设备共计 台 元 10-50万元设备共计 台 元 10 万元以下设备共计 台 元 4 科室设置及病床数 科 室 负责人 联系电话 科室人员 床位数 床位收费标准 5 重点科室设置及床位数 科 室 负责人 联 系 电 话 科 室 人 员 床位数 床位收费标准 6 大型医疗设备清单 设备 名 称 进货价格（万元）进口 国产 收费价格 （元）备 注 7 科室负责人及正副主任医师名单 科 室 职 务 职 称 联系电话 签名字样 8 科室医师编号及签名名单 科 室 编 号
4、职 称 联系电话 签名字样 9 附表一：分支机构情况 名 称 地 址 执业许可证 号 是否已定点 医保代 码 负责人 联系电 话 附表二：社康服务中心情况 名 称 地 址 执业许可证 号 是否已定点 医保代 码 负责人 联系电 话 10 附表三：医院、分支机构、中医馆、诊所、医务室上两年度医疗业务收支情况和服务量情况 _医院（门诊部、中医馆、诊所、医务室）年 年 总 体 情 业务总收入 门诊收入（万元）住院收入（万元）门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次 门诊次均费用 出院人次 总住院天数 床日费(元)平均住院天数 每百门急诊住院人次 医 疗 保 险 业务收入(万元)门诊收入(万元)住院收入(万元)门诊药费比例%住院药费比例%门急诊人次 门诊次均费用 出院人次 总住院天数 床日费(元)平均住院天数 每百门急诊住院人次 11 申 请 内 容 （单位印章）法人代表签字 年 月 日 资 格 审 查 资格审查人员签字 年 月 日 第三方评估意见 评估机构负责人签字 年 月 日 市 社 保 中心意 见 市社保中心负责人签字 年 月 日 医保服务承诺书 12 宣城市医疗保险经办机构：我单位将根据贵中心制定的医疗机构医疗服务协议）内容做出如下服务承诺：1、2、3、4、5、公司门诊医院(加盖公章)年月日