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1、ARDS最新诊治进展济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区重重重重 症症症症 医医医医 学学学学 科科科科王王王王 强强强强 ARDS介绍介绍病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。有些病人在应用PEEP后有改善。尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义急性发作的低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与 PEEP 水平无关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现ALI：氧合指数（PaO2/FiO2300mmHg），
2、与 PEEP 水平无关1994年年AECC提出提出ARDS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受ARDSARDS病理特点病理特点肺内肺外原因炎症因子释放肺毛细血管通透性增加第1-3天肺水肿毛细血管充血肺泡内出血蛋白渗出第7-10天纤维增生进行性呼吸困难顽固性低氧血症肺顺应性降低肺透明膜形成，肺间质纤维化AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正时间时间急性起病急性起病缺乏缺乏“急性急性”定定义义4 4指定的急性时指定的急性时限限ALIALI分类分类PaOPaO2 2/FiO/Fi
3、O2 2300mmHg300mmHg当当PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2=201=201-300-300时，容易混时，容易混淆淆AILAIL和和ARDSARDS通过严重程度通过严重程度分为分为3 3个不同个不同的亚型，并去的亚型，并去除除ALIALIAECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正氧合氧合PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300mmHg300mmHg（无论（无论PEEPPEEP）由于由于PEEPPEEP和和/或或FiOFiO2 2的影响，的影响，PaOPa
4、O2 2/FiO/FiO2 2常与常与实际不一致实际不一致各亚型中考虑最各亚型中考虑最小的小的PEEPPEEP在重度在重度ARDSARDS患患者中，者中，FiOFiO2 2的影的影响较小响较小胸部影像学胸部影像学胸片示双侧胸片示双侧弥漫性浸润弥漫性浸润在不同观察者之在不同观察者之间，胸片的结果间，胸片的结果缺乏可靠性缺乏可靠性明确胸片标准，明确胸片标准，并进行相应的举并进行相应的举例例AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCAECC定义定义定义定义AECCAECC局限性局限性局限性局限性柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正柏林定义修正PAWPPAWP测量测量PAWPPAWP 18mm18m
5、mHgHg，或无临，或无临床证据提示床证据提示左心房高压左心房高压高高PAWPPAWP与与ARDSARDS可能可能同时存在同时存在PAWPPAWP和左心房高压的和左心房高压的评价在不同观察者之评价在不同观察者之间缺乏一致性间缺乏一致性去除去除PAWPPAWP；定义为非流体静力型肺定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估进行客观评估(例如超声例如超声心动图心动图)a a以排除流体静以排除流体静力型水肿；力型水肿；危险因素危险因素无无没有列入正式定义没有列入正式定义有危险因素，但无法识有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿排除
6、流体静力性水肿AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECCARDS直接损伤的危险因素1、吸入2、弥漫性的肺感染 3、溺水4、毒性气体的吸入5、肺挫裂伤间接损伤的危险因素1、毒血症综合征2、重症的胸部外的创伤3、大量的输液4、体外循环柏林-ARDS危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水共识讨论后的定义草案ARDS概念：n nARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少n n临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加
7、以及肺顺应性降低n n急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）终版柏林定义n n国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自通过来自7 7个中心个中心2 2个大规模数据集（个大规模数据集（4 4项多中心临项多中心临床研究和床研究和3 3项单中心生理学研究）共计项单中心生理学研究）共计4,4574,457例患者例患者的的metameta分析进行了经验验证分析进行了经验验证n n在柏林定义草案中纳入的重度在柏林定义草案中纳入的重度ARDSARDS的的4 4项辅助参项辅助参数，经后来开展的数，经后来开展的metamet
8、a分析显示，这些参数并不分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义除，最终制定了柏林新定义柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时时 限限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加加 重的呼吸系统症状重的呼吸系统症状胸部影像胸部影像a a 双肺透光度减弱双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不肺不 张，或结节病变解释的张，或结节病变解释的肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；呼吸衰竭不
9、能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态氧合状态b b 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 200 200 PaO2/FiO2300 withPaO2/FiO2300 with 100 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2 100 100 with with PEEP or CPAP PEEP or CPAP 5cmH205cmH2
10、0c c PEEP PEEP 5cmH20 5cmH20 PEEP PEEP 5cmH205cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气 ARDS“ARDS“六步法六步法”治疗策略治疗策略n n注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，则进入下一步腔通气，如果改善不明显，则进入下一步步骤步骤1 1小潮气量肺保护性通气（小潮气量肺保护性通气（6ml/kg,6ml/kg,如果气道平台压仍高于如果气道平台压仍高于3
11、0cmH2o30cmH2o，则潮气量可逐渐降低至，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg4ml/kg）。测量气道平台压）。测量气道平台压力，如果力，如果30cmH2o30cmH2o30cmH2o，进入步，进入步骤骤2b2b步骤步骤2a2a实施肺复张和（或）单独使用高实施肺复张和（或）单独使用高PEEPPEEP步骤步骤2b2b实施俯卧位通气或高频振荡通气实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤步骤3 3评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤4 4步骤步骤4 4给予吸
12、入给予吸入NONO治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤则进入步骤5 5步骤步骤5 5小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益步骤步骤6 6考虑实施体外考虑实施体外膜氧合膜氧合，入选者高压通气时间须小于，入选者高压通气时间须小于7 7天天ARDSARDS六步法六步法n n六步法使得重症医生在及时、准确判断六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDSARDS患者病情严患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施
13、。重症张等治疗措施。重症ARDSARDS“六步法六步法”将提高将提高ARDSARDS规范化规范化治疗治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。步骤步骤1 1小潮气量通气小潮气量通气n n肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIPPIP，发生肺，发生肺损伤的可能性增加。不增加损伤的可能性增加。不增加PIPPIP，通气量降低，通气量降低，PCO2PCO2增加。增加。n n刻意降低刻意降低VtVt，限制气道压力，适当提高，限制气道压力，适当提高PCO2PCO2，称为，称为PHCPHC。n nPCO2PCO2控制在控制在50-
14、100mmHg50-100mmHg，最好，最好 70-80mmHg70-80mmHg。n n通常采用通常采用小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气小潮气量通气和和限制气道压限制气道压限制气道压限制气道压实现：实现：n nVtVt选择选择6-8ml/Kg6-8ml/Kgn nP Pplatplat在在30-35mmHg30-35mmHg以下以下n n维持维持pHpH在在7.25-7.357.25-7.35。n n主要影响心脑血管系统，影响颅内压。主要影响心脑血管系统，影响颅内压。13n n在在ARDSARDS，单纯增加，单纯增加FiO2FiO2不但解决不了氧合的问题，过高不但解决不了氧合的问题，过
15、高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEPPEEP是行之有效的方式。是行之有效的方式。n nPEEPPEEP目的：目的：n n增加功能残气量，提高氧合增加功能残气量，提高氧合n n是血管外肺水重新分布是血管外肺水重新分布n n使萎陷的肺泡重新开放并维持使萎陷的肺泡重新开放并维持n n改善通气血流比改善通气血流比步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn nPEEP设定的方法：n nP-VP-V曲线曲线n n“肺复张肺复张”后最佳后最
16、佳PEEPPEEP选定选定n nPEEP-FiO2PEEP-FiO2表表步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn nP-VP-V曲线：静态曲线：静态P-VP-V曲线曲线n n患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)(1-10L)，逐步增，逐步增加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的P Pplatplat，绘制出，绘制出P-VP-V曲曲线。线。n n有的呼吸机有专门用于绘制有的呼吸机有专门用于绘制P-VP-V曲线的按钮，方便曲线的按钮，方便P-VP-V曲线绘制。曲线绘制。n n其他绘制方法较复杂。其
17、他绘制方法较复杂。n n正常人不存在低位拐点。正常人不存在低位拐点。步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn n可以根据P-V曲线的拐点确定最佳PEEP。步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn n通过通过“肺复张肺复张”可以选定个性化的最佳可以选定个性化的最佳PEEPPEEP。n n所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程中维持开放的方法。程中维持开放的方法。n n一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至安全水平的方式。安全水平的方式。n n可以开放萎陷的肺泡
18、，改善通气血流比，改善氧合，降低可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低FiO2FiO2。n n减少肺泡吸减少肺泡吸-呼之间引发的剪切伤。呼之间引发的剪切伤。n n减轻肺水肿。减轻肺水肿。步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn n肺复张方法：n n持续充气法：持续充气法：CPAPCPAP或自主呼吸模式，或自主呼吸模式，CPAPCPAP增加到增加到30-40 mmHg(30-40 mmHg(甚甚至可到至可到50s)50s)，持续，持续30s-2min30s-2min。n n压力控制通气逐步增加压力控制通气逐步增加PEEPPEEP法：法：PCVPCV模式，模式，Pi 20cmH2
19、OPi 20cmH2O左右，左右，PEEPPEEP从从15cmH2O15cmH2O开始逐步增加，每次增加开始逐步增加，每次增加5cmH2O5cmH2O，2-5min2-5min增加增加一次，直到一次，直到PIPPIP达到达到40-60cmH2O40-60cmH2O，后又逐步降低，后又逐步降低PEEPPEEP。逐步增加PEEP步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn n肺复张后，逐步降低肺复张后，逐步降低PEEPPEEP，每次将低，每次将低2-3cmH2O2-3cmH2O，2-5min2-5min调整一次。调整一次。n n当降低当降低PEEPPEEP后出现氧合下降时，说明此时的后出现氧合下
20、降时，说明此时的PEEPPEEP已经不已经不足以打开陷闭的肺泡，此时的足以打开陷闭的肺泡，此时的PEEPPEEP成为成为PEEPPEEP阈值。阈值。n n那么个性化的最佳那么个性化的最佳PEEP=PEEPPEEP=PEEP阈值阈值+2cmH2O+2cmH2O。步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn nPEEP-FiO2PEEP-FiO2表表步骤步骤2a2a适当的适当的PEEPPEEPn n严重严重ARDSARDS，肺可以呈现，肺可以呈现”婴儿肺婴儿肺”特点。特点。n n常规通气中使用高气道压、高常规通气中使用高气道压、高PEEPPEEP和高和高FiO2FiO2仍无法改善仍无法改善患者氧
21、合。此时可以采用高频振荡通气患者氧合。此时可以采用高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气n n工作原理工作原理n n容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。n n整体对流：是指气体在管道内流动时，中央部分或管壁的一侧部分的整体对流：是指气体在管道内流动时，中央部分或管壁的一侧部分的气体将运动至起始点前面，而管壁附近部分或另一侧部分将同步退至气体将运动至起始点前面，而管壁附近部分或另一侧部分将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动。起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动。n
22、 n前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。n n摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。HFVHFV时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换。行气体交换。n n对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移动，在由此产生的气体移动，在HFOVHFOV的一个振
23、动周期中占有重要地位。的一个振动周期中占有重要地位。n n扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的部分向低分压的扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的部分向低分压的部分流动。是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混部分流动。是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式。合方式。n nTalorTalor扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径扩散：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱
24、的湍流，对流也较弱，但也促进气体扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散。的混合和扩散。步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气24步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气n nOxygenation is primarily a function of the fraction of inspired Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen(oxygen(FiO2FiO2)and)and mPawmPaw(or lung volume).(or lung vo
25、lume).n nVentilation is inversely related to the respiratory Ventilation is inversely related to the respiratory frequencyfrequency and is and is directly related to the excursion of the diaphragm of the directly related to the excursion of the diaphragm of the ventilator,with the latter expressed a
26、s the ventilator,with the latter expressed as the pressure amplitude pressure amplitude(P)of oscillationP)of oscillation.25步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气n n通常通常HFOVHFOV的撤机指的是从的撤机指的是从HFOVHFOV转向常频通气的过程。转向常频通气的过程。n n从从HFOVHFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况。氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发
27、生的情况。n n在氧饱和度在氧饱和度90%90%以上，吸氧浓度以上，吸氧浓度60%60%以下，胸片显示肺膨以下，胸片显示肺膨胀合适的情况下，可以每胀合适的情况下，可以每2-32-3小时以小时以1cmH2O 1cmH2O 为步长开始降为步长开始降低低PawPaw，视，视PaCO2PaCO2水平，以水平，以5 cmH2O 5 cmH2O 为步长逐渐减低振幅，为步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。频率一般不用改变。n n气胸和气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理。或肺间质气肿已经消失或妥善处理。n n氧浓度氧浓度50%50%以下仍能维持氧饱和度以下仍能维持氧饱和度90%90%以上。血气结果正以上。
28、血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和常，吸痰操作不会造成氧饱和度和PaO2PaO2很大的变化。很大的变化。步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气n n注意事项：注意事项：n n充分镇静镇痛，甚至肌松充分镇静镇痛，甚至肌松n n保证患者气道通畅保证患者气道通畅n n尽量少吸痰尽量少吸痰n n不建议同时使用雾化治疗。不建议同时使用雾化治疗。步骤步骤2b2b高频振荡通气高频振荡通气n n俯卧位可能机制：俯卧位可能机制：n n背侧通气改善，肺内通气重分布背侧通气改善，肺内通气重分布,通气血流灌注比值通气血流灌注比值(V/Q)(V/Q)更加匹配；更加匹配；n n血流及水肿的重分布；血流及水肿的重分
29、布；n n功能残气量的增加；功能残气量的增加；n n减少心脏的压迫；减少心脏的压迫；n n俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。n n血液被重新分布到通气较好的区域血液被重新分布到通气较好的区域n n血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张n n俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上n n胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张n n俯卧位改变了局部区域的膈肌运动俯卧位改变了局部区
30、域的膈肌运动步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气n n禁忌证禁忌证n n癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、脑水肿、颌面手术、脑水肿、颅内高压、颅内高压、急性出血、锁骨骨折、急性出血、锁骨骨折、面部骨折、面部骨折、近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气（这类患者不能定的患者，建议不要
31、采用俯卧位通气（这类患者不能耐受剧烈的体位改变）。耐受剧烈的体位改变）。n n由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，；期气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁气管切开患者，可能出现气管切开脱落，所以相对禁忌证。忌证。步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气n n由由 3 4 3 4 名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。n n转换俯卧位时转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转向病床对侧翻转,使患者侧卧使患者侧卧,而后将臀部、而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向肩部后移转
32、至俯卧位。头偏向一侧一侧,用头圈固定用头圈固定;双肩下垫软枕双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空使腹部悬空,防止腹主动脉受压防止腹主动脉受压,影响静脉回流影响静脉回流,两侧手臂两侧手臂向上伸直放于头两侧向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、整个过程必须保证气管导管、呼吸呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气n n目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其不同患者其治疗时间与效果之间存在差异治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理
33、这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位变化的程度不同有关。每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论的时间尚无定论,多采取每日多采取每日 1 1次或每日次或每日 2 2 次，每次持续的次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。判断治疗有效的唯一指标是改善的效果。判断治疗有效的唯一指标是 PaO2 PaO2。31步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气n n进行翻身操作时注意：进行翻身操作时注意：n n检查气管插管或气管切开处敷料胶布固定是否安全可靠检查气管插管或气管切开处敷料胶布
34、固定是否安全可靠;n n检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，避免针管检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，避免针管脱出脱出;n n每次翻身前应夹闭各种引流管每次翻身前应夹闭各种引流管(如腹腔引流管尿管如腹腔引流管尿管)，防止返流，防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好;n n翻身前吸净口咽部分泌物翻身前吸净口咽部分泌物;n n保保 持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，避免角膜磨损持眼部清洁，局部可涂沫眼膏润滑眼睛，避免角膜磨损;n n翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及
35、翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。治疗失败。32步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气n n翻身后注意：翻身后注意：n n按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，或者追加镇静和肌松药物；约束，或者追加镇静和肌松药物；n n俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加俯卧位通气时呼吸
36、道分泌物会增加,给吸痰操作带来困难给吸痰操作带来困难,所以保所以保持呼吸道通畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动持呼吸道通畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀促使气体分布均匀,加强气体交换加强气体交换,；n n俯卧位通气对患者的呼吸、俯卧位通气对患者的呼吸、血流动力学影响不大血流动力学影响不大,但必须加强监测，但必须加强监测，尤其是血流动力学不稳定的患者；尤其是血流动力学不稳定的患者；n n俯卧位的特殊体位俯卧位的特殊体位,使颜面部处于较低位置使颜面部处于较低位置,易发生颜面部水肿易发生颜面部水肿,可可将头部垫高。将头部垫高。n n易引起皮肤黏膜的压迫受损，
37、发生皮肤损害的部位通常为前额、易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧眼、面颊、鼻及下颌、双侧 耳廓、双侧肩部、耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双侧髂前上棘、双双肘关节、肘关节、膝关节髌骨面及足趾。膝关节髌骨面及足趾。33步骤步骤2b2b俯卧位通气俯卧位通气步骤步骤3 3评估评估n n 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。n n如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤进入步骤4 4。34n nNONO是一种强烈的血管扩张剂，吸人是一种强烈的血管扩张剂，吸人NON
38、O最先被应用于治疗新最先被应用于治疗新生儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭。生儿持续肺动脉高压而引起的低氧性呼吸衰竭。n n对于对于ARDSARDS存在肺动脉高压的承认，也可以尝试存在肺动脉高压的承认，也可以尝试NONO吸入。吸入。n n一般在一般在10-20ppm10-20ppm即可，最大不超过即可，最大不超过80ppm80ppm。步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗n nNONO和和 NONO2 2氧化氧化反应反应的化的化学学式：式：n n2NO2NO OO2 2 2NO 2NO2 2n nNONO OO2 2 NO NO3 3n n NONO3
39、 3NO 2NONO 2NO2 236n nNONO2 2对呼吸道有直接毒性作用对呼吸道有直接毒性作用,其对肺脏的毒性要比其对肺脏的毒性要比NONO大得多。大得多。n n吸入低浓度的吸入低浓度的NONO2 2（210210-6-6）可以增加气道反应性，）可以增加气道反应性，影响肺表面活性物质（影响肺表面活性物质（PSPS）的代谢和化学组成，使肺）的代谢和化学组成，使肺泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；泡上皮细胞增生，引起弥漫性的炎症；n n吸人高浓度的吸人高浓度的NONO2 2（25102510-6-650105010-6-6）3030分钟，大鼠分钟，大鼠肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会
40、感到轻度肺脏出现组织学改变，肺的重量增加；人会感到轻度呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。呼吸困难，数小时就会出现肺水肿，甚至死亡。37步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗n n每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素每分钟通气量、混合气体在通气管路中的滞留时间等因素均影响均影响NO2NO2的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为的生成速度。实验得出当呼吸机吸入氧浓度为90%90%时，给予时，给予80108010-6-6的的NONO，可使管道中的，可使管道中的NONO2 2浓度达浓度达510510-6-6。n n当当NONO吸人浓度低于吸人浓度低于40104010-6-6时，
41、时，NONO2 2浓度一般小于浓度一般小于1.5101.510-6-6，当，当NONO吸入浓度低于吸入浓度低于20102010-6-6时，时，NONO2 2浓度大多在浓度大多在0.8100.810-6-6左右。而吸人左右。而吸人NONO的浓度为的浓度为80108010-6-6时，时，NONO2 2浓度浓度升高的发生机会明显增多。升高的发生机会明显增多。NONO2 2浓度大于浓度大于310310-6-6的病例基的病例基本都接受了本都接受了80108010-6-6NONO吸人治疗。所以吸人治疗。所以NONO吸入浓度在吸入浓度在40104010-6-6以下，应用设计良好的以下，应用设计良好的NONO
42、供气装置，可以有效地供气装置，可以有效地控制控制NONO2 2浓度。浓度。38步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗n nNONO生成生成NONO2 2的影响因素：的影响因素：n nNONO和和OO2 2接触时间增加接触时间增加n nNONO浓度增加浓度增加n nFiOFiO2 2浓度增加浓度增加n n分钟通气量低分钟通气量低39步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗n n没有效果或产生相反的效果（有的患者是有没有效果或产生相反的效果（有的患者是有NONO后氧合后氧合无改善，有的则出现更严重的低氧血症）无改善，有的则出现更严重的低氧血症）n n高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症n n左室充盈压增加左
43、室充盈压增加n n有一定心血管异常者的并发症（如急性主动脉收缩）有一定心血管异常者的并发症（如急性主动脉收缩）n n肺水肿肺水肿n n右心后负荷急剧降低右心后负荷急剧降低n n反弹性低氧血症，肺动脉高压反弹性低氧血症，肺动脉高压40步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗41步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗n n如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤步骤5 5。42步骤步骤4 4NONO吸入治疗吸入治疗步骤步骤5 5、步骤、步骤6 6n n步骤步骤5 5：小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。n n步骤步骤6 6：考虑实施体外膜氧合（考虑实施体外膜氧合（ECLSECLS）。入选患入选患者高气道压通气时间不应超过者高气道压通气时间不应超过7 7天。天。43 柏林柏林2012-ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数氧合指数45