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1、张掖市教师资格认定体检表姓 名 工作单位 申请教师资格种类 身份证号 张掖市教育局姓 名性别年龄婚否民族照片既往病史（此栏由本人如实填写） 1肝炎 2结核 3皮肤病 4性传播性疾病5精神病 6其他 受检者确认签字： 眼科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数检查者：医师意见： 签名：左左 矫正度数色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）紫（ ）检查者：眼病耳鼻喉科听力左耳 米 检查者：医师意见： 签名：右耳 米嗅觉 检查者：耳鼻咽喉口腔科唇腭口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失 ）其它外科身高 厘米 体重 千克检查者：医生
2、意见：签名： 皮肤面部颈部脊柱四肢关节其他内科血压 Kpa( mmHg)检查者：医生意见：签名： 发育情况心脏及血管呼吸系统神经及精神系统腹部器官肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 .其他幼儿园教师必检淋球菌梅毒螺旋体检查者：医生意见：签名：滴虫外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他丙氨酸氨基转移酶(ALT)胸部透视有无传染病医师意见： 签名：肝功及乙肝抗原检验结果（粘贴检验报告单）： 医师意见： 签名：县级以上体检医院结论 根据国家教育部、卫生局、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定及相关文件要求，经体检 。 主捡医师签名： 检查单位（盖章） 年 月 日说明：一、此表系张掖市申请教师
3、资格人员体检专用表，其体检标准按国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准执行。申请认定幼儿园和小学教师资格的，按中等师范学校招生体检标准执行；申请认定初级中学、高级中学、中等职业学校及中等职业学校实习指导教师资格的，按照高等师范学校招生体检标准执行。其中申请幼儿园教师资格者还须按照关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知（教资字201015号）要求，参加增加的体检项目且结论为合格。二、化验检查（淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌、念球菌，滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目）为申请认定幼儿园教师资格人员必查项目。三、各科检查者要认真填写各项检查记录并签名，各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。由主检医师签名，体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章，结论分别填写为“合格”或“不合格”。