申请认定教师资格人员体检表.doc

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1广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表编号：姓名性 别年 龄婚 否民 族文化程度职业申请教师 资格类别单位或住址电话既往病史2 寸正面 免冠相片右右视 力左矫 正 视 力左辨 色 力眼其他医师：右 公尺耳听 力左 公尺耳 疾鼻嗅 觉鼻 疾咽喉语 音医师：唇 腭五官科口腔 口 吃齿医师：身长 公分胸 廓体重 公斤脊 柱淋巴甲状腺四肢关 节外科面部医师：（续上表）2血 压/Kpa肺及呼吸道心血管肝 腹部器官 脾内科神经及 精 神医师：胸 部 X 线 透 视医师：化 验 检 查肝功能 （ALT、 AST）体 检 医 院 结 论负责医师：年 月 日（单位盖章）注：1贴相片处需加盖体检医院骑缝章。2体检单位必须按照教师资格认定体检标准作出“合格”或“不合格”的结论，并加盖体检 单位公章方有效。