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1、三级综合医院护理管理与质量持续改进评审标准实施细则第五章护理管理与质量持续改进1-1 护理垂直管理体系项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-1-1 院领导1-1-1-1 有在院长各项指标符合要求：履行对护理工（或副院长）领导1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作查阅资料（发展规划、作领导责任，医下的护理组织管理机制，定期专题研究护理工作。任何一项指标未达到，不C协调机制），访谈，现院建立垂直管体系，对护理工作得“C”2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省关于促进我省护理事业改场查看落实理体系，对护理实施目标管理。革发展的指导意见、省护理事
2、业发展规划的相关要求。工作实施目标3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。管理。符合“C”，并：查阅文件、记录及有关1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。B资料,访谈相关人员3 分，未达到不得分实地查看软硬件设施2、护理目标管理有信息化支持。2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。5 分，未达到不得分1-1-2 护理管1-1-2-1 三级护理各项指标符合要求：理队伍素质能管理人员达到任职查阅原始资料、台账，任何一项指标未达到，不1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称
3、。C并现场查看落实情况。得“C”力过硬，业务水要求，具备较高 的2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科 3 年以上工作经历。平较高，接受过业务水平，并定期符合“C”，并：较为系统的管参加管理相关知识1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。B查阅资料、实地查看2 分，未达到不得分理知识培训。培训。2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系3 分，未达到不得分统的专科培训。符合“B”，并：查阅资料（护士长及以A上人员培训记录）、实1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训 1-25 分，未达到不得分次，适应岗位发展需
4、求。地查看1-1-3 依据法1-1-3-1 依据法各项指标符合要求：C查阅资料、现场查看执任何一项指标未达到，不律法规、行业指律法规、行业指南、1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建行情况得“C”南、标准，制定标准，制定并落实立护理制度、常规、操作规程，定期修订。护理制度、常规护理制度、常规和2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。和操作规程操作规程。3、落实护理制度、常规及操作规范。符合“C”，并：查阅资料、实地查看科1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，3 分，未达到不得分措施落实有效。B室及职能部门的改进措施
5、的落实情况2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措2 分，未达到不得分施落实到位。符合“B”，并：A查阅资料、追踪改进成效1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。5 分，未达到不得分1-2 护理人力资源管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-2-1 实施护理1-2-1-1 对护理各项指标符合要求：人员分层级管人员实行分层级管查阅分层级管理相关1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合医院护理岗位设置名录（2013理。理，明确并落实岗版），明确岗位职责和工作标准。制度、岗位设置、岗位位设置、岗位职责、职责、分级管理档案任何一项指标未达
6、到，不2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统C等；追踪护士晋级考核得“C”工作标准和岗位技一的护理人员分级管理档案。的落实；访谈护士各岗术能力要求。各层3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。位层级上下流动情况。级护理人员比例构4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。成合理。符合“C”，并：B查阅资料1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料、个案追踪、A1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级现场访谈5 分，未达到不得分管理落实。护理人员年离职
7、率5%。1-2-2 护理人1-2-2-1 对护理人各项指标符合要求：C查阅护理人员名册、排任何一项指标未达到，不力资源实行弹力资源实行动态调班表，了解护理人员配得“C”1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合医院各科护士性调配。配，有机动护理人基数配置参考标准（试行）。置；追踪现场查看科室力资源储备，人员护理人员配置、护士分2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的调配和临床排班满弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。管床位是否能级对应；足临床工作需要。白班、夜班的护士结构3、有机动护理人力资源（N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员排班
8、机制灵活。有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。和数量是否合理，满足临床需要等4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵活。5、护理人力资源管理有信息化支持。符合“C”，并：访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。B力资源是否动态调配5 分，未达到不得分和能级对应；查阅督查资料符合“B”，并：A查阅资料、个案追踪、现场访谈1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。5 分，未达到不得分1-2-3 建立科1-2-3-1 薪酬分配各项指标符合要求：学合理的护士重点向临床一线倾1、建立科学合理的护士薪酬分配机制
9、，薪酬分配重点向高风险、高强度、任查阅人事、护理部门绩薪酬分配机制，斜，绩效分配考核务重的临床一线护士岗位倾斜。效分配和考核相关资任何一项指标未达到，不实施护理绩效方案体现护理风险C2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度料、实地访谈合同制护得“C”考核制度。与技术难度、护理的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落士工作量、质量、医实。德医风及患者满意3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。度。落实护理人员符合“C”，并：同岗同薪同待遇。1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。B查阅资料、现场访谈2 分，未达到不得分2、职能部门对绩效分配
10、、考核方案落实情况有检查与监管。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料和现场访谈1、持续改进有成效，实施优劳优得、多劳多得，充分调动护理人员积极性。5 分，未达到不得分1-2-4 护理人1-2-4-1 各层级护各项指标符合要求：员在职教育培理人员岗位培训落1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。查阅资料，临床个案追训与考评落实实江苏省实施医2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的C踪；查阅护理部上一年任何一项指标未达到，不到位。院护士岗位管理的特点。度常规培训经费的预得“C”指导意见的要求，算及执行情况。3、通过实施临床护士能力考核，
11、对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。实施临床护士能力4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。考核。符合“C”，并：查阅资料、现场查看与1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。B2 分，未达到不得分访谈2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。3 分，未达到不得分符合“B”，并：A临床个案追踪2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。5 分，未达到不得分1-2-4-2 落实专各项指标符合要求：科护理领域护士培1、根据护理学科发展及医院功能需要，制定并落实本院专科护理培训计划。查阅资料；个案追踪，训大纲，加大培2、每年外派专科护理骨干培训人数
12、占护士总数的 1-2%（包括省级以上专科护评价 N3、N4 级护士和养专科护理人才，士培训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计 3 个月及以上、出特殊科室护理人员培任何一项指标未达到，不并合理使用。提高C国（境）培训 1 个月以上）。训计划的落实和效果，得“C”护理人员在职教育3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护评价专科护理人才的培训的层次和质理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。使用情况。量。专科护理技术4、合理使用专科护理人才，可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位，水平较高。发挥其业务专长。符合“C”，并：查阅资料B1、重点专科护士长、专科护
13、理骨干符合江苏省省级临床重点专科评分标准临床个案追踪5 分，未达到不得分（2017 版）有关要求。符合“B”，并：A查阅资料1、护理临床技术应用有重大突破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项 15 分，未达到不得分项或市医学新技术引进奖项 2 项，填补国内、省内空白。1-2-3 具有一批1-2-3-1 具有一批各项指标符合要求：C查阅资料任何一项指标未达到，不技术水平较高、技术水平较高，在1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。得“C”享有一定学术区域范围内享有一符合“C”，并：B查阅资料影响力的临床定学术影响力的临1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
14、5 分，未达到不得分护理专家。床护理专家。符合“B”，并：A查阅资料1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。5 分，未达到不得分1-3 临床护理质量管理与改进项 目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准1-3-1 落实分1-3-1-1 根据综各项指标符合要求：级护理。合医院分级护理指查阅资料；临床个案追1、依据分级护理（WS/T 431-2013），制定符合医院与专科实际的分级导原则的要求，护理制度。踪实施分级护理，落2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理措施到实护理措施。位。密切观察患者生命体征和病情变化，及时采取措施。根据病情变化及
15、时实地查看患者（重点是任何一项指标未达到，不调整护理级别。C危重患者）护理措施落得“C”实情况。3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得承担护士工作内容。护理员管理执行我省关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见。实地查看护理员管理、4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范措施。护士掌握危重患者护理相关知识和技能，如生命支持设备操作、收费是否自愿等情况。患者病情评估与处理、紧急处置能力等。符合“C”，并：临床个案追踪、查阅资1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。B3 分，未达到不得分料2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检
16、查与2 分，未达到不得分监管，并评价、分析存在的问题。符合“B”，并：A临床个案追踪、访谈1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改进有成效。5 分，未达到不得分1-3-2 全面开1-3-2-1 实施责任各项指标符合要求：结合追踪，实地查看排任何一项指标未达到，不展优质护理服制整体护理，为患1、实施责任制整体护理工作模式。C班表，是否体现责任得“C”务。者提供全面、全程、制；提供优质护理服务2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性专业、人性化的护化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、不少于 5 个典型举措；理服务，患者对优康复指导和出院指
17、导。质护理服务满意度实地查看亚专科护理3、优质护理内涵深化，开展以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理高。需要的护理规范、指南，并落实。开展情况、特色护理及护理结局。4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。符合“C”，并：1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、B实地查看3 分，未达到不得分人性化，措施落实有效。2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。2 分，未达到不得分符合“B”，并：查阅上一年度全省三A级医疗机构患者满意1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度 90%以上。5 分，未达到不得分度第三方调查结果1-3-3 临
18、床护1-3-3-1 有院-大科各项指标符合要求：理质量管理与-科室护理质量管查阅资料、台账，并现1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与场查看落实情况；实地任何一项指标未达到，不持续改进。理组织体系，职责安全管理的工作计划及护理质量监测指标。C查看护理单元原始资得“C”明确，落实到位。2、大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。料，访谈护理人员3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。符合“C”，并：1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。以专业骨干为主B查阅相关资料；追踪3 分，未达到不得分组织检查与监管。2、有护理新技术、新
19、方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料、相关信息系统，追踪1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进，有成效。5 分，未达到不得分1-3-3-2 护理基础各项指标符合要求：管理落实到位。现场查看；1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落任何一项指标未达到，不C查阅护理文件，实。应急时取用方便。得“C”访谈2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。3、执行病历书写基本规范。简化护理记录，使用表格式护理文件，归档护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。符合“C”
20、，并：查阅相关资料，1、护理记录及时，体现病人病情变化动态过程和措施效果。2 分，未达到不得分B实地查看，2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写追踪3 分，未达到不得分有检查、分析、整改，对存在问题有改进措施。符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。5 分，未达到不得分1-3-3-3 定期进行各项指标符合要求：护理查房、护理病查阅相关资料，临床个任何一项指标未达到，不1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。C案追踪得“C”例讨论，对疑难护2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。理问题组织护理会
21、符合“C”，并：B查阅相关资料，追踪诊。1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。5 分，未达到不得分1-3-3-4 建立护理各项指标符合要求：质量监测指标，有查阅相关资料，1、建立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章），任何一项指标未达到，不C查看信息系统，访谈相信息化支持，及时有信息化支持，及时上报省监管系统。得“C”关人员上报省监管系统。2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计分析。符合“C”，并：1、临床护
22、理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），结合本单3 分，未达到不得分位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。B查阅相关资料，追踪2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行分析，并提2 分，未达到不得分出改进建议。符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改，持续改进和提5 分，未达到不得分高。1-4 护理安全管理1-4-1 护理各1-4-1-1 正确识别各项指标符合要求：项查对制度。患者身份，落实护1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份理各项查对制度，确认的制度、方法和核对程序。C查阅资料
23、，随机进行现任何一项指标未达到，不并使用“腕带”作场查看得“C”2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物为识别患者身份的过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。标识，确保对正确3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。的患者实施正确的符合“C”，并：B查阅相关资料，临床个操作。案追踪1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料，临床个案追踪1、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。5 分，未达到不得分1-4-2 重点环1-4-2-1 有护理风各项指标符合要求：节管理和护理险防范措施
24、，如跌1、有预防压力性损伤的设备材料。有压力性损伤风险评估、报告制度及护理风险防范。倒、坠床、压力性规范，护士据此落实各项措施，动态评估并有记录。损伤、管路滑脱、2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。护士主动告知患者跌倒、坠床风险及用药错误、保障转防范措施，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适查阅资料和相关患者任何一项指标未达到，不C运安全等。当措施（如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等）防止意外，动态评估并有的住院病历 10 份得“C”记录。3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险
25、防范制度，并落实。符合“C”，并：B查阅相关资料，追踪1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，预防及应对各类护理风险措施落实到位。5 分，未达到不得分1-4-3 护理并1-4-3-1 临床护理各项指标符合要求：发症和紧急意技术操作常见并发1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，并落实。查阅相关资料；并结合外情况的预防症和紧急意外情况临床个案追踪，设计情任何一项指标未达到，不2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。C处理的有预防及处理规境，访谈责任护士相关得“C”3
26、、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节范并落实。的紧急意外情况有应急处置预案。情况。4、对相关应急预案有培训及演练，对紧急意外情况处置规范。符合“C”，并：B查阅相关资料，追踪1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。5 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。5 分，未达到不得分1-4-4 护理安1-4-4-1 有主动报各项指标符合要求：全（不良）事件告护理安全（不良）1、有非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机报告管理事件与隐患信息的制。有护理安全(不
27、良)事件有成因分析和讨论制度。临床个案追踪，随机访制度，改进措施到谈护士，查看相关制任何一项指标未达到，不2、应用护理安全(不良)事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工C度，是否有利于主动报得“C”位。作流程并落实。告；查看相关信息系统3、定期对护理人员进行安全警示教育。4、护理安全(不良)事件有信息化支持。符合“C”，并：B查阅相关资料，追踪1、职能部门、科室对主动报告护理安全（不良）事件、护理安全（不良）事5 分，未达到不得分件管理有检查、分析、整改。符合“B”，并：A查阅相关资料，追踪1、持续改进有成效，提高护理安全(不良)事件报告系统的敏感性不断提升，5 分，未达到不得分相关制
28、度流程不断完善。1-5 特殊护理单元管理1-1-1 手术室1-1-1-1 按照医各项指标符合要求：1、手术间跟踪查看手任何一项指标未达到，不院手术部（室）管C术隔离技术以及核心1、有手术患者交接、核查、手术物品清点、手术标本管理、手术体位摆放等得“C”理规范的要求，制度与流程，并落实。制度与流程的执行情有手术室护理质量2、手术室有手术患者低体温、深静脉血栓、压力性损伤的评估、护理措施及况；2、现场查看手术管理与监测的有关效果评价。患者保温、深静脉栓塞规定及措施，护理和压力型损伤的评估3、有手术室火灾、手术物品清点不清、手术患者或者手术部位错误、手术标部有监测改进效果本遗失或损坏等应急预案并有演
29、练记录；和护理措施；3、查阅的记录。应急预案的演练记录4、有手术隔离技术规范与质量标准，在手术护理中落实。并访谈相关人员。符合“C”，并：查阅相关资料，访谈护B士长、质控组成员、护1、职能部门、科室对各项制度、流程、规范、应急预案的执行以及专科护理5 分，未达到不得分质量指标定期有检查、分析与整改。士和职能部门。符合“B”，并：查阅相关资料，访谈护A1、持续改进有成效，患者安全有保障，手术室护理专科质量监测指标保持上士长。5 分，未达到不得分升。1-1-2 消毒供1-1-2-1 按照消毒各项指标符合要求：1、现场查看设备设施应中心供应中心管理规的配置、运行情况；2、1、消毒供应中心的建设规划与
30、医院的任务、发展相适应,周围环境和建筑布范有消毒供应中局符合国家行业标准，通过消毒供应中心（室）验收并合格(含医院分散设置查看中心内、外环境，心(室)护理质量管的消毒供应中心)。布局，流程，采光， 通理与监测的有关规风等是否符合规范；3、2、采取集中管理的方式，医院可重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供定及措施，护理部应中心统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；植入物与外来医疗器械处查看验收合格证原件；有监测改进效果的置及管理符合规范；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒灭菌依据国家相关标准。4、现场查看可重复使记录。用物品清洗、消毒和灭任何一项指标未达到，不3、落实清洗、包装和灭菌效果的监测工作，及时核查、正确判定各类