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1、 三级综合医院评审标准医疗质量安全管理与持续改进实施细则4-1质量与安全管理组织项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责4-1-1-1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院质量管理
2、组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人3、各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4、院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录2.5分，未达到不得分2、院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力2.5分，未达到不得分2、医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次2.5分，未达到不得分4-1-1-2职能部门履行指导、检
3、查、考核、评价和监督职能各项指标符合要求：C查阅文件、资料并且抽查二个重点部门或关键环节1、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责任何一项指标未达到，不得“C”2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4、定期分析医疗质量评价工作的结果5、有履行指导、检查、考核的工作记录符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科
4、室质量管理第一责任人的管理职责4-1-1-2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能B查阅台帐、资料2分，未达到不得分2、有多部门质量管理协调机制1分，未达到不得分3、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显2.5分，未达到不得分2、逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化2.5分，未达到不得分4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量
5、与安全管理及持续改进相关任务各项指标符合要求：C查阅文件、访谈1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人任何一项指标未达到，不得“C”2、有科室质量与安全管理工作计划并实施3、有科室质量与安全工作制度并落实4、有科室质量与安全管理的各项工作记录符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施2分，未达到不得分2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析1分，未达到不得分3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显5分，成效不显不得分4-1-2-1有医院质量
6、与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作任何一项指标未达到，不得“C”（除第4项外）2、各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等3、各委员会有明确的职责与人员组成4、有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与
7、安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作B查阅台帐、访谈2.5分，未达到不得分2、各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好2分
8、，未达到不得分2、在质量与安全管理及持续改进中发挥作用3分，未达到不得分4-1-2-2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用各项指标符合要求：C查阅台帐、资料1、各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于4次，有记录任何一项指标未达到，不得“C”2、各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持符合“C”，并：B查阅文件及有关资料、活动记录1、依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、
9、资料1、各委员会分工协作2分，未达到不得分2、共同推进医院质量与安全管理持续改进，效果明显3分，未达到不得分4-2医疗质量管理与持续改进4-2-1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4-2-1-1有医疗质量管理和持续改进方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量管理考核体系和管理流程任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅台帐、访谈1、落实医疗质量考核，有记录2.5分，未达到不得分2、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及
10、改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效5分，未达到不得分各项指标符合要求：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-2-1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4-2-1-2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施1、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施C查阅资料、关键环节及重点部门考查任何一项指标未达到，不得“C”2、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施3、有职能部门监管符合“C”，并：B查阅资料、现场考查
11、1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2.5分，未达到不得分2、职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐、现场考查1、持续改进有成效5分，无成效不得分4-2-2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南4-2-2-1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际任何一项指标未达到，不得“C”2、有完善的质量管理
12、制度规章制度，并有明确的核心制度符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、能够覆盖本院医疗全过程2.5分，未达到不得分2、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、对制度能够定期修订和及时更新5分，无更新扣3分4-2-2-2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度各项指标符合要求：C查阅资料、现场考查1、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3、有职能部门监管符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措
13、施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐、现场考查1、持续改进有成效5分，无成效不得分各项指标符合要求：C查阅资料、台帐、现场考查1、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-2-2-3有临床技术操作规范和临床诊疗指南2、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅资料与现场考核1、对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料与现场考核1、根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善5分，未达到不
14、得分4-2-3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核4-2-3-1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核各项指标符合要求：C查阅台账、资料1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障4、有指定部门或专职人员负责实施符合“C”，并：B查阅台账、资料1、落实培训及考核计划2分，未达到不得分2、在岗人员参加“三基”培训覆盖率1003分，培训覆盖率每下降1%扣
15、1分符合“B”，并：A查阅资料，现场抽考1、在岗人员参加“三基”考核合格率1005分，每下降1%扣1分4-2-4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报4-2-4-1有医疗风险管理方案各项指标符合要求：C查阅台账、资料1、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容任何一项指标未达到，不得“C”2、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生3、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告符合“C”，并：B查阅台账、资料1、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施5分，未达到不得分
16、符合“B”，并：A查阅台账、资料1、建立跨部门的协调与讨论机制2分，未达到不得分2、有信息化的医疗风险监控与预警系统3分，未达到不得分各项指标符合要求：C查阅文件、资料访谈抽查1、医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务任何一项指标未达到，不得“C”2、为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-2-4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报4-2-4-2落实患者安全目标3、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核C查阅文件、资料，访谈抽查任何一项指标未达到，不得
17、“C”4、员工对患者安全目标的知晓率90符合“C”，并：B查阅台账、资料1、职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实2分，未达到不得分2、员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化查阅资料，抽考3名员工3分，1人做不到扣1分4-2-4-3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析任何一项指标未达到，不得“C”2、有针对共性及各科室专业特点制定相关
18、教育与培训的课程内容3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施符合“C”，并：B查阅资料与现场考核1、对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率905分，每下降1%扣1分符合“B”，并：A查阅资料1、对培训效果进行追踪与评价2分，未达到不得分2、有持续改进3分，未达到不得分4-2-5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价4-2-5-1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作
19、各项指标符合要求：C查阅台账、访谈1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育任何一项指标未达到，不得“C”2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具符合“C”，并：B查阅资料与现场考核1、医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、对落实情况进行追踪与评价2分，未达到不得分2、医院管理工作有持续改进3分，未达到不得分各项指标符合要求：C查阅台账、资料1、科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能任何一项指标未达到，不得“C”项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-
20、2-5-2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作符合“C”，并：B查阅资料、案例1、应用质量管理技能开展质量管理与改进活动3分，未达到不得分2、有案例说明2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、抽查5个科室1、科室管理工作有持续改进5分，1个未达到扣1分4-2-6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力4-2-6-1有全员质量与安全教育和培训各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划任何一项指标未达到，不得“C”2、开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录符合“
21、C”，并：B查阅台账、资料1、每年至少开展2次形式多样的全员质量与安全教育和培训5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，抽查5名管理人员1、培训效果明显,经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与5分，1人未达到扣1分4-2-7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据4-2-7-1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据任何一项指标未达到，
22、不得“C”2、有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等3分，未达到不得分2、职能部门能够运用数据库开展质量管理活动2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料与现场查看1、数据库能满足医学统计与质量管理需要2分，未达到不得分2、能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计3分，未达到不得分4-3医疗
23、技术管理与医疗技术评价各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台账1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应任何一项指标未达到，不得“C”2、有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-3-1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效4-3-1-1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应符合“C”，并：B查看现场、查阅资料、台账；人员访谈1、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求3分，一人不合要
24、求扣0.5分2、职能部门履行监管职责，并记录完善2分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台账1、有完整的管理资料2分，未达到不得分2、无违法违规开展医疗技术服务的记录3分，未达到不得分4-3-1-2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台账1、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核任何一项指标未达到，不得“C”2、有医学伦理审核的回避程序3、伦理委员会讨论结论记载入相关的病历符合“C”，并：B查看现场、查阅资料、台账1、职能部门对医疗技术的实施履行全程监管，并记录，有典型案
25、例记录2分，一项不符合要求扣1分2、伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管，并记录2分，一项不符合要求扣1分3、职能部门和伦理委员会独立工作、协同管理1分，不达到不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台账、行政主管部门的备案记录1、医院开展的相关医疗技术经过伦理委员会讨论通过，会议记录完整，内容详实2分，一项不符合要求扣1分2、无违规擅自开展医疗技术案例3分，未达到不得分4-3-2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批4-3-2-1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术各项
26、指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账任何一项指标未达到，不得“C”1、有医疗技术管理制度2、落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术3、一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准4、每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-3-2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批4-3-2-1建立医疗技术管理制
27、度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术1、有医院医疗技术分类目录，且包括高风险诊疗技术目录B查看现场，查阅资料、台账2分，一项不符合要求扣1分2、有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目1分，未达到不得分3、有完整的医疗技术管理档案资料，记录内容完整2分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、职能部门有监管1分，未达到不得分2、根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全2分，一项不符合要求扣1分3、采用信息化管理手段进行医疗技术管理1分，未达到不得分4、有各级医师人员技术考核档案1分，未达到不得分4-3
28、-3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险4-3-3-1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账；人员访谈1、有医疗技术风险处置与损害处置预案任何一项指标未达到，不得“C”2、当可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定符合“C”，并：B查看现场，查阅资料、台账；访谈管理人员和各级医师共5人1、管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程3分，一人不合要求扣0.5分2、职
29、能部门履行监管职责，并记录2分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账；人员访谈1、有医疗技术风险预警机制2分，未达到不得分2、有预警执行情况记录2分，未达到不得分3、预警后反馈、完善1分，未达到不得分4-3-3-2有新技术准入与风险管理各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账1、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序任何一项指标未达到，不得“C”2、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案3、由独立的专业委员会具体负责医疗技术的准入与临床应用管理符合“C”，并：1、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访
30、评价2分，一项不符合要求扣1分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-3-3-2有新技术准入与风险管理2、职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料B查看现场，查阅资料、台账2分，未达到不得分3、医疗机构对新技术开展有专项经费保障，有经费使用记录资料1分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、职能部门有监管，有监管评价1分，未达到不得分2、实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术1分，未达到不得分3、获得卫生厅新技术引进奖项目占医疗机构开展新技术项目的比例大于5%3分，不足5%的按比例得分4-3-4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理
31、原则，按规定审批在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全4-3-4-1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权各项指标符合要求：C查阅资料、台账；人员访谈1、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序任何一项指标未达到，不得“C”2、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案3、临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批4、充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书符合“C”，并：B查阅资料、台账；人员访谈1、科研及医疗技术职能部门监管职责明确，履行监
32、管职能及记录2分，一项不符合要求扣1分2、相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求3分，一人不合要求扣0.5分符合“B”，并：A查阅资料、台账1、有全程追踪、阶段总结、结题的效果评价3分，未达到不得分2、根据评价结果，用以改进管理工作1分，未达到不得分3、有完整的档案资料1分，未达到不得分4-3-5-1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度()各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账1、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序任何一项指标未达到，不得“C”2、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录符合“C
33、”，并：B查看现场，查阅资料、台账；访谈管理人员和相关科室医师共5人1、职能部门履行监管职责1分，未达到不得分2、根据监管情况，定期更新授权项目1分，未达到不得分3.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求3分，一人不合要求扣0.5分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-3-5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库1分，未达到不得分2、定期更新2分，未达到不得分3、采用信息化手段进行科学授权2分，未达到不得分4-3-5-2建立相应的资
34、格许可授权程序及考评标准对资格许可授权实施动态管理()各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账1、有诊疗技术资格许可授权考评组织任何一项指标未达到，不得“C”2、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准3、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准4、有复评和取消、降低操作权利的相关规定符合“C”，并：B查看现场，查阅资料、台账1、职能部门履行监管职责1分，未达到不得分2、根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料4分，一项不符合要求扣2分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、医疗技术分级分类管理执行良好1分，未达到不得分2、无越级手术或
35、未经授权擅自开展手术的案例，超范围手术有备案4分，一项不符合要求扣2分4-3-6医疗技术水平和医疗服务能力与医院的功能、任务相适应；并开展相应的临床科学研究和医学教学4-3-6-1医疗技术服务覆盖面、双向转诊等与医院功能定位相符各项指标符合要求：C查看统计报表1、年出院患者中来自外埠患者占35%以上任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查看相关协议书、转诊单、抽调10份相关病例1、开展双向转诊2分，未达到不得分2、固定医疗机构签订相关协议2分，未达到不得分3、开展情况良好1分，未达到不得分符合“B”，并：A查看相关协议书、台账，受援医院技术改进资料1、对下级医疗机构进行技术支持，有效
36、果5分，每开展一家医疗机构技术支持得1分各项指标符合要求：C查看统计报表1、出入院诊断符合率90%任何一项指标未达到不得“C”2、住院患者治愈好转率95%项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准3、危重患者抢救成功率85%4-3-6 医疗技术 水平和医疗服务 能力与医院的功 能、任务相适 应；并开展相应 的临床科学研究 和医学教学4-3-6-2 具有较 强的危重、疑难 疾病诊治能力符合“C”，并：B查看统计报表1、危重、疑难患者占在院患者的比例30%2分，未达到不得分2、四级手术占全院住院手术总数之比30%,或三、四级手术占全院住 院手术总数之比50%3分，不足的按比例得 分符合“B
37、”，并：A查看台账1、院外会诊次数1000人次5分，不足的按比例得 分4-3-6-3 建有一 批技术水平较高、在区域范围内 享有一定知名度 的临床专科各项指标符合要求：C抽查5个专科各3 项技术病历，每 项技术抽查5份病 历1、70%以上临床专科能开展“附件：技术标准”一般科室技术项目任何一项指标未达 到，不得“C”2、8个以上临床专科能开展“附件：技术标准”重点科室技术项目3、有3个以上省级临床重点专科符合“C”，并：B查看批准文件1、省级临床重点专科数10个5分，不足的按比例得 分符合“B”，并：A查看批准文件1、有国家临床重点专科、培育点、建设单位或江苏省专科（病）诊疗 中心5分，未达到
38、不得分4-3-6-4 能开展 与医疗技术水平 相适应、符合医 疗技术发展需要 的临床科学研究各项指标符合要求：C查看项目合同、 立项证明、获奖 证书及文章1、能开展与省级临床重点专科水平相应的临床科学研究，在研主持的 省级以上项目6项任何一项指标未达 到，不得“C”2、近三年获卫生厅新技术引进奖或江苏医学奖3、近三年在国家统计源期刊发表的论文数论文数医院中级以上技术 人员总数的30%符合“C”，并：B查看项目合同、 立项证明、获奖 证书及文章1、在研主持的国家级项目6项2分，未达到不得分2、近三年获省级科技进步奖三等奖以上奖项2分，未达到不得分3、近三年在中华系列以上期刊发表论文数医院中级以上
39、技术人员总 数的30%1分，未达到不得分符合“B”，并：A查看项目合同、 立项证明、获奖 证书及文章1、主持在研国家重大科研项目2分，未达到不得分2、近三年获省级科技进步奖二等奖以上奖项2分，未达到不得分3、近三年发表SCI、ISTP、EI、ISR收录论文数20篇/年1分，未达到不得分，项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准各项指标符合要求：4-3-6 医疗技术 水平和医疗服务 能力与医院的功 能、任务相适 应；并开展相应 的临床科学研究 和医学教学4-3-6-5 能开发/开展填补省内 空白的成熟、适 用、先进医疗技 术1、近三年开发/开展省内先进项目5项C查阅资料及相关 证明任何
40、一项指标未达 到，不得“C”符合“C”，并：B查阅资料及相关 证明1、近三年开发/开展国内先进项目5项5分，每开展一项1分符合“B”，并：A查阅资料及相关 证明1、近三年有发明专利5分，未达到不得分4-3-6-6 具有较 强的临床教学及 研究生培养能力各项指标符合要求：C查看现场、查阅 资料和批准文件 等1、能承担高等医学院校临床教学任务任何一项指标未达 到，不得“C”2、医学院校附属医院经国家教育部和卫生部联合批准，临床教学基地、实习基地通过省教育厅和省卫生厅联合评估并发文确认3、临床教学规范符合“C”，并：B查阅批准文件1、能独立培养博士研究生2分，未达到不得分2、具有3个以上硕士点3分，
41、一项不合要求扣1分符合“B”，并：A查阅批准文件， 查看资料1、临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后教育工作3分，未达到不得分2、已有毕业学员2分，未达到不得分4-4 临床路径与单病种质量管理与持续改进4-4-1医院将 开展临床路径与 单病种质量管理 作为推动医疗质 量持续改进的重 点项目，规范临 床诊疗行为的重 要内容之一；有 开展工作所必要 的组织体系与明 确的职责，建立4-4-1-1 有临床 路径工作组织体 系，将实施“临 床路径与单病种 质量管理”工作 纳入规范临床诊 疗行为的重要内 容之一，有协调 机制各项指标符合要求：C查阅文件、资料、台帐1、有临床路径管理委员会和临床路径指导
42、评价小组及科室临床路径实 施小组并履行相应的职责任何一项指标未达 到，不得“C”2、有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质 量管理的重要内容4、有指定的部门负责上述工作符合“C”，并：B查阅资料与现场 考核1、医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间 和科室间的协调机制5分，未达到不得分符合“B”，并：查阅资料现场项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准部门协调机制1、临床路径开展工作覆盖率达到相关要求A查阅资料、现场考核2.5分，未达到不得分2、综合医院至少开展40个病种,专科医院至少开展10个病种2.5分，未达到不得分4-4-2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训4-4-2-1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训各项指标符合要求：C查阅资料、访谈并抽查一定数量的病种1、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种