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太原理工大学现代科技学院应聘人员体检表姓 名性 别出 生 年 月 日半身一寸脱帽照片文化程度民 族职 业婚否籍 贯现住所及通讯处毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病（ ）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面部鼻及鼻窦疾病口吃咽喉唇颚门齿外科身 高公分体 重公斤医师签字淋 巴甲状腺皮 肤胸 廓四 肢脊 柱关 节疝外貌异常泌 尿生殖器平跖足重 度腋 臭皮 肤其 他内科血 压毫米汞柱医师签字心 率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾其他心电图胸 透化验检查（另附化验单）肝 功血 糖两对半结 论负责医师签字体 检 医 院意 见 体检医院公章 年 月 日说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。2、参加体检人员，查体当日须空腹。此表需正反面A4纸打印。