山西省教师资格认定体检表.doc

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山西省教师资格认定体检表山西省教师资格认定体检表姓 名性 别出 生年 月 日文化程度民 族职 业婚否籍贯毕业学校或工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病( )半身一寸 脱帽照片 单位盖骑 缝公章盖章有效以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核左 视力 右色盲左眼 矫正 视力右其他 疾病医师签字左 耳听力 右耳疾嗅觉颜面部鼻及鼻 窦疾病口吃咽喉五官科口鼻唇颚门齿医师签字身 高公分体 重公斤淋 巴甲状腺皮 肤胸 廓四 肢脊 柱关 节疝外貌 异常泌 尿 生殖期平跖 足重 度 腋 臭外 科皮 肤其 他医师签字血 压毫米汞柱心 率 (次)/分 发育及 营养状况肺及呼吸道心 脏肝腹 部 B 超脾内容其 他医师签字心电图胸 透化验检查 (另附化验单)肝 功血 糖两对半结 论负责医师 签 字体检医院 意 见体检医院公章年 月 日 说明:1.既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患 病时间,所在单位负责审核。2.参加体检人员,查体当日须空腹。

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