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1、骨软骨瘤患者的护理方案设计一、病例资料性别：女民族：汉族婚姻状况：未婚. 一般资料姓名：张某某职业：学生文化程度：初中年龄：12岁籍贯：湖南省邵阳市宗教：无家庭住址：湖南省邵阳市联系人：李某联系人：李某与患者关系：母女系 *入院时间：2020年07月09日08:32记录时间:2020年07月09日09:00.简要病史患者自诉3月无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块，当时未感特殊不适，3 月来诉肿块逐渐增大，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊完善相关检查 考虑左股骨远端骨软骨瘤，为求手术治疗来我院，近来患者精神良好，食纳正常, 睡眠正常，大便不正常，小便正常，体重无明显变化。既往身体健康，生活起
2、居规律，否认“高血压、糖尿病、冠心病”，否认肝 炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，否认 手术、外伤史，否认毒物、特殊化学品及放射线接触史，预防接种史不详。家族 中无遗传性疾病及类似病史。1 .入院体查及辅助检查入院体查：T： 36. 6 P： 77次/分R： 20次/分Bp： 147/89mmHg发育正常, 营养良好，主动体位，神志清楚，体查合作。左大腿下端内侧可触及不骨性突起 肿块，稍压痛，肿块无活动，周围软组织无明显粘连，内侧血管搏动可，下肢感 觉血运及活动可。门诊X线提示：左侧股骨远端骨软骨瘤。2 .入院诊断左股骨远端骨软骨瘤二、护理评估入院护理评估单科别
3、匚置科住院号：808137床号：43姓名：张某某年龄：12 性别：口男讶女入院日期：幽弃竺月纥日入院方式：口门诊口急诊讶步行口平车口轮椅口转入民族：汉族宗教:职业：口无0学生口工人口农民口个体口在岗口退休家庭：口未婚口已婚口离异教育：口无口小学0初中口高中口中专口大学入院诊断：左股骨远端骨软骨瘤体格检查和身体评估T: 36眈P:打冽分R:名月分BP:幽处政神志：m清醒口嗜睡口躁动口昏迷口模糊表达：口清肺口含糊口失语口方言口其他心理：口平静口焦虑口紧张口抑郁口恐惧皮肤：口正常口皮疹口部位一口破损部位口黄染口蜘蛛痣口肝享口巩媵黄染口晦暗口腔：口粘腹完整口溃疡口假牙口其他视物：口清肺口模糊口其 他听
4、力：口正常口下降心肺：必未闻及异常口心律失常口啰音肝脾：向肋下未及肝脾肿大口未查口其他脊柱：口未查口无异常口畸形四肢：口未查口无异常口畸形肛门:N未查口无异常神经：口正常口克氏征布氏征口颈项强直口巴彬斯基征口偏瘫口癫痫口帕金森口其他腹水：口无口有腹围cm水肿:财无口有部位_吸烟：口不吸口吸支/日饮酒：向不饮口饮两/日出血：口无口呕血口便血口鼻蜘口牙龈出血口皮肤瘀斑睡眠：口正常口有时失眠口失眠口服安眠药饮食：口正常口纳差口呕吐口过敏_小便：口正常口浓茶色肉眼血尿口失禁口潴留口保存尿管大便：口正常口陶土色口黑便口柏油便口便秘口腹泻口失禁口造口 口停止排便导管：口无口输液导管口胃管口净化用导管口尿管
5、口引流管自理：艮（完全自理局部自理不能自理口其他其他：口医保口社会保险新农合口自费口重大生活事件既往史既往病史：口无口有长期用药：口无口有手术史：口无口有家族病史：口无口有药物过敏：口无口有住院史：第山欠住院此次住 院原因无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块3月。入院健 康教育对象：讶家属口患者口陪护人员宣教人：曾磊后E翠芳口环境介绍口医护人员介绍口病房制度值探视制度国平安防护口催食介绍口住院视那么护嘱护理级别：口二级一级口一级口特级处正护理常规陪护：口一人口不需要饮食规定：讨普食口软饭口半流质口流质口低盐口低脂口糖尿病饮食口其他 吸 氧：口无口.工,口 口长期L/min心电监护：0无口.r.n
6、口长期雾化吸入：。无口织Dbid其他三、护理计划单姓名：张某某 性别：女 年龄：12岁科别：脊柱乳甲床号：43住院号：808137日期 时间护理 问题预期 目标护理措施护理效果评价签名日期 时间解 决部 分 解 决未 解 决07-0909： 21焦虑： 与手 术效 果及 预后 有关患者 焦虑 心理 得至 缓 解。1 .主动与患者进行沟通，了解 其产生焦虑恐惧的具体原因。2 .向患者解释骨软骨瘤属良性 肿瘤，详细向患者介绍治疗方 法及预后。3 .鼓励患者表达自己的思想并 面对现实，减轻病人及其家属 的心理负担，为进一步治疗和 康复做好心理社会支持。07-1909：05V曾磊/郭翠芳07-1209
7、： 21疼痛：与创 伤有 关患者 疼痛 得到 缓 解。1 .正确评价患者的疼痛程度， 指导患者使用非药物的方法减 轻疼痛，如放松疗法、分散注 意力。2 .假设疼痛不能控制，可遵医嘱 应用地左辛等镇痛药物，注意 观察患者生命体征，有无不适。3 .假设为术后伤口感染，应及时 清创并应用抗菌药等进行治 疗。4 .进行各项护理操作时动作应 轻柔，移动患者时重点托扶患 肢部位，严禁粗暴搬动患者肢 体。07-1709：03V曾磊/郭翠芳07-1209： 53自理 缺 陷： 与术 后肢 体制 动有 关患者 自理 能力 增 强。L协助患者进食、沐浴、如厕 等，满足患者的基本生活需求。 2.嘱患者术后初期进食清
8、淡饮 食，如蔬菜、豆制品、鱼汤等， 增强自身机体抵抗力。3 .将患者日常所需之物放置在 患者能随手拿到的地方，鼓励 患者多做力所能及之事Q4 .注意患者的臀部皮肤，必要 时可防止海绵垫等预防压疮。07-1909：05V曾磊/郭翠芳07-1209： 53潜在 并发症：病理 性骨折患者 住院 期间 未出 现该 现 象。1 .嘱患者限制行动、卧床休息， 以免发生病理性骨折。2 .提供无障碍环境，教会患者 如何正确使用拐杖、轮椅等助 行器，防止肢体负重，预防病 理性骨折。3 .病人身旁需24小时有人陪 护，保证患者的平安。07-1909：05V曾磊/郭翠芳07-1209： 53潜在 并发症：肢体 血液
9、 循环 障碍患者 住院 期间 肢体 血液 循环 情况 良 好。1 ,术后抬高患肢，预防肿胀， 如出现伤口周围皮肤肿胀，可 遵医嘱给予患者七叶皂甘钠片 消肿。2 .观察切口布料有无渗血，肢 体远端有无感觉和运动异常， 假设发现异常，应立即配合医师 处理并采取相应措施。3 .注意患者切口包扎的松紧 度，假设包扎过紧需及时松解减 压，随时注意患者肢体血液循 环情况，严密监测生命体征。07-1909：05V曾磊/郭翠芳07-1309： 53便 秘： 与患 者卧 床、 制动 有关患者 便秘 情况 得至IJ 缓 解。1 .给予患者清淡饮食，如蔬菜、 水果、豆制品、鱼汤等，摄取 足够的营养。2 .嘱患者及家
10、属进行按摩腹 部，促进肠蠕动，更好的消化。3 .鼓励并协助患者在床上适当 运动。4 .必要时可使用缓泻剂。07-1709：03V曾磊/郭翠芳、护理记录2020-07-09 09： 21患者，女，12岁。因左股骨远端内侧肿块3月，肿块逐渐增大，为求进一 步治疗，于2020-07-09 08： 32步行入院。入院诊断为左股骨远端骨软骨瘤。既 往身体健康，生活起居规律。入院体查：T： 36. 6 P： 77次/分R： 20次/分Bp： 147/89mniHg遵医嘱予以二级护理，完善三大常规、肝肾功能、输血前四项、凝 血功能、胸片等检查。嘱患者卧床休息，24小时家属陪伴。告知患者及其家属 我科周围环境
11、，主管医生及责任护士。2020-07-09 15： 00病检明确为恶性肿瘤：活动度差，边界分界不清楚，粘连，明显压痛，明显 静脉曲张，无变形，分叶。2020-07-10 15:53T： 36. 3 P： 78 次/分 R： 20 次/分 Bp： 120/70mmHg Sp02： 99% 医嘱拟于 明日9:00在腰麻下行左股骨下段内侧骨软骨瘤切除术，已详细告知患者及患者 家属相关手术风险及相关并发症以及后续诊疗。遵医嘱完善术前检查，抽血、心 电图及胸片，显示无明显异常。嘱患者禁食、禁饮，交代术前考前须知，密切关 注患者生命体征。2020-07-11 13:53上午9:00在腰麻下行左股骨下段内侧
12、骨软骨瘤切除术，于13:40送回病房。 患者意识清醒，遵医嘱予以心电监护及氧气吸入，T： 36. 4 P： 78次/分R： 19次/分Bp： 128/80mmHg Sp02： 98%查患者左下肢伤口敷料干洁，周围皮肤未 见明显红肿，伤口引流通畅，引出少量血性液体，予以患者术后饮食宣教，嘱患 者在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流，并向其解释引流管的目的和 考前须知。遵医嘱予以消炎、镇痛治疗，密切关注患肢血运情况。2020-07-12 15:59T： 36. 6 P： 68 次/分 R： 19 次/分 Bp： 115/74mmHg Sp02： 99% 术后第一 天，患者诉伤口疼痛，查体：足
13、趾感觉活动及血运良好，伤口引流管引流50ml 血性液体。遵医嘱予以停心电监护和氧气吸入，遵医嘱应用七叶皂甘纳片消肿、 地左辛镇痛、微波理疗促进创面恢复。患者心里焦虑，予以心理疏导，焦虑减轻。 2020-07-13 11:43T： 36. 7 P： 86 次/分 R： 20 次/分 Bp： 118/68mmHg SpO2： 98% 术后第二 天，患者仍诉伤口疼痛，协助医生伤口换药见伤口稍红肿，引流管引流血性液体 30ml,大便三日未解。遵医嘱给予伤口换药，拔除引流管，遵医嘱继续给予微波、 理疗、氯氮激光治疗，中药定向治疗，改善循环，消肿镇痛等治疗。协助患者抬 高患肢，以减轻肢体肿胀疼痛。嘱患者多
14、喝水，进食清淡、容易消化的半流质饮 食，保持大便通畅。2020-07-14 10:22T： 36. 9 P： 82 次/分 R： 20 次/分 Bp： 128/68mmIIg SpO2： 98% 术后第三 天，患者诉伤口疼痛稍缓解，精神较前明显好转，协助患者床上被动活动肢体， 嘱患者加强营养，促进康复。2020-07-17 09:03T： 36. 7 P： 86 次/分 R： 20 次/分 Bp： 118/68mmIIg SpO2： 98% 患者诉大 便已解，伤口处稍有疼痛，未诉其他特殊不适。查体：神志清楚，左大腿手术切 口敷料干洁，周围皮肤未见明显红肿渗血、渗液。协助患者翻身及生活护理， 嘱
15、患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。2020-07-19 10:05患者一般情况可，无畏寒、发热等特殊不适。杳体:神志清楚，左大腿手术 切口敷料干洁，周围皮肤未见明显红肿、渗血、渗液。患者目前生命体征及病情 变化平稳，术后恢复可，遵医嘱拟今日办理出院，向患者及家属交代相关出院适 宜。五、健康宣教与出院指导1.继续伤口换药，预防感染，术后2周拆线。2,应在安静舒适的环境下充分的休息和调养。3 .术后初期饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤等。术 后中期，由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨生长的需要，补充维生素A、 D,钙及蛋白质。4 .适当的进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。
16、5 .定期复查，1月复查。6 .假设感不适，随诊。六、护理心得体会自从我踏进校门的那一刻起，我就立志一定要做一名好护士。要对待每一位 病人都要有爱心、耐心、细心、同情心和最重要的责任心！很快，我就毕业于校 园，步入了实习岗位。走上实习岗位以后才发现护理工作非常重要也非常辛苦， 工作虽然辛苦劳累他，但是我觉得非常充实。有这样一段话始终在护理队伍中广 为传颂：“护理工作是一门艺术，护士要有一颗同情心，要有一双愿意工作的手, 一切要从心做起。”这是护理先驱南丁格尔说过的话，如今，我在这平凡的护理 工作岗位上感同身受。“三分治疗，七分护理。”我越来越感觉出护理工作的重要性。曾经有人说 过：“拉开人生帷
17、幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的 一生当中又有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？我很庆幸我的选择，让 我如此贴近生命，取聆听生命，触摸生命，感悟生命，让我学会热爱生命和尊重 生命。我用热诚的爱心、娴熟的技术、扎实的专业技能并结合微笑服务为患者提 供优质服务，用我的热情去感染病人，化解他们的悲观情绪。我相信微笑是一剂 良药，能拉近人与人之间的关系。在脊柱乳甲科实习期间，在老师的带教下，我基本掌握了一些骨折患者的 术前、术后护理以及基本操作。积极配合医生治疗，主动了解患者的病情，及时 为病人排忧解难，尽自己最大的努力取帮助他们。这段日子里，在老师的辛勤指 导下，经过不断实
18、践，我受益颇多。在这个科室我掌握了导尿术、灌肠、动脉血 气分析、牵引术以及术后体液引流的具体护理操作和对腰椎间盘突出、颈椎病、 骨髓性疾病的了解。住在骨科的病人来住院的时候都是很匆忙的，我们要在最短 时间里了解病人、记住病人，也只有如此，工作起来才能得心应手。很多时候， 病人因车祸、摔伤，来的时候都是满身是血，同时也在痛苦中煎熬着。这时，如 果你不慌不忙地、慢声细语的跟他们交代着，他们肯定会感到反感。首先我们要 做的就是缓解病人的痛苦，满足患者生理上、心理上、平安上的需要，当然，这 也意味着我们必须有扎实牢固的基础知识，只有这样，面对紧急病人时我们才会 有条不絮地完成我们的使命。总而言之，在骨
19、科实习的这一个月，我学会了很多, 也见识了很多，知道了手术前后的病人的护理工作应该如何进行，学会不同班次 的工作内容，也学会了面对骨折患者术后应该注意的事项，对于肢体末梢血运情 况的监察，需要我们护士高度的关注，同时，对于术后引流管的护理，也学到了。 也更坚定了我们与医生是实实在在的合作伙伴，少了谁都不可以，更应学会如何 处理临床护理突发事件。实习生活虽然很紧张，但我相信我会坚持，会努力用自 己的力量谱写白衣天使的优美音符。最后，在此也要感谢老师们，感谢骨科老师曾磊对我的耐心教导，教会我很 多护理操作技能，同时也很鼓励我大胆的去尝试，迈开自己心中的那第一步，也 很感谢李小艳老师非常有耐心的指导我的毕业设计，从选题、定题、到毕业设计 的开展以及最终的定稿，感谢老师的细心指导，非常幸运遇到一群亦师亦友的老 师在我前进的道路上指引着我。毕业以后，又是一个新的起点，对学校生活要说 再见了，慢慢融入社会的大家庭，找到心仪的工作，开始属于自己的新篇章。