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1、关于肝脏移植手术的麻醉现在学习的是第1页，共67页一些肝脏的解剖知识正常人肝脏占体重的13%，12001500g。左肝35%/右肝65%。肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。、门静脉：肝脏的血液有7075%来自门静脉。、肝动脉：肝脏的血液有2025%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的4060%的需氧量。、肝静脉：门静脉小叶间静脉肝窦小叶下静脉肝静脉下腔静脉肝动脉小叶间动脉肝窦小叶下静脉肝静脉下腔静脉现在学习的是第2页，共67页肝移植手术的发展史1955年Welch首次实行狗的异位肝移植试验。1963年3月1日Starzl首先为一先天
2、性胆道闭锁症实施原位肝移植手术，但患儿在术中死亡。1967年Starzl为一肝癌病人实施的肝移植手术后，病人存活首次超过1年，达400天。1963年起开始移植术后的硫唑嘌呤、强的松的二联免疫抑制治疗，1966年又加入抗淋巴球蛋白的三联治疗，提高了肝移植手术存活的病例数目。现在学习的是第3页，共67页取肝常温下肝缺血时间超过20分钟即丧失活性，实际上肝的热缺血时间不应超过5分钟。要延长缺血肝的存活时间，必需将热缺血变为冷缺血。低温510时如使用常规细胞内型液灌洗可保持肝活力810小时。UW冷冻保存液：Belzer新创制的保存灌洗液可保持肝活力达2430小时，甚至更长。现在学习的是第4页，共67页
3、UW冷冻保存液成分 每升含量乳糖钾盐100mmolKH3PO425mmolMgSO45mmol棉糖30mmol腺苷5mmol谷光苷肽3mmol胰岛素100u青霉素40u地塞米松8mg别嘌呤醇1mM羟乙基淀粉50g现在学习的是第5页，共67页肝移植手术的分类原位肝移植：分离：胆总管、门静脉、肝动脉以及肝上和肝下下腔静脉的充分游离、钳夹和切断。吻合：肝上和肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉吻合以及胆管重建。如手术结束时可见清亮色黄色胆汁流出，表明植入肝功能良好。背驮式原位肝移植：即受体全肝切除时保留其下腔静脉，因此在无肝期中使下肢静脉血流可以回流至心脏。这种术式的供体肝的肝下下腔静脉远端自行缝闭，只用肝
4、上下腔静脉袖片与受体肝上下腔静脉作吻合，看起来受体肝背驮着一个新肝，故称背驮式肝移植。其它血管和胆道重建与传统原位肝移植一样。现在学习的是第6页，共67页 减体积性肝移植：即移植尸体肝 某一段给儿童，其带血管吻合术式与原位肝移植相同。活体肝部分肝移植：亲属供给部分肝脏给患者。一般所提供的肝脏重量不低于受体标准肝脏的40%，而供体留下的肝脏不低于供体标准肝脏的30%。现在学习的是第7页，共67页成人原位肝脏移植（orthotopic liver transplantation,OLTX）主要适应症：酒精性肝硬化，非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化，原发性胆汁性肝硬化隐源性肝硬化原发性硬化性胆
5、管炎。原发性肝癌，肿瘤体积小于5cm（3cm），无转移。现在学习的是第8页，共67页 禁忌症：获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、严重脓毒症、恶性肿瘤转移、未治疗的酒精中毒、严重肺动脉高压和严重心脏病。现在学习的是第9页，共67页术后死亡的主要原因是感染，其次是心血管合并症、出血、恶性肿瘤、原发性移植肝脏无功能、多器官衰竭、疾病复发、手术死亡和排异。大部分死亡发生于原位肝脏移植术后第1周内，此期间的最主要的死亡原因是心血管疾病（28.2）、手术死亡（14.6）、原发性移植肝脏衰竭（13.5）和出血（13.0）。术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。现在学习的是第10页，共67页受体病
6、人的术前评价受体病人的术前评价病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY现在学习的是第11页，共67页中枢神经系统肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。肝性脑病可增加颅内压。颅内高压会造成移植手术预后不佳。脑病早期阶段，应避免使用苯二氮卓类药物。这些药物增加-氨基丁酸的神经传递，加重昏迷程度。现在学习的是第12页，共67页 术前应用甘露醇，皮质激素等降低颅内压。早期控制呼吸有助于防止脑水肿的加重。如已经发生严重脑水肿，最好监测颅内压
7、感受器颅内压变化、脑血流及脑氧代谢状况等以便给予最佳的保护性措施。术中最好继续颅内压和脑血流等监控。现在学习的是第13页，共67页心血管系统心血管系统多数肝硬化病人有典型高排低阻状态。外周血管阻力减低，心率增快，心输出量和心指数增加。表面上类似于运动员的心脏，而不象有严重心肌病。后负荷的降低常掩盖心脏功能障碍，易对受体病人的心脏功能产生错判。尽管存在循环高动力状态，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心脏储备功能。现在学习的是第14页，共67页 超声心动图检查心室功能。怀疑有心室功能障碍的病人应行放射性同位素扫描运动试验以评价心脏功能储备。有助于心肌病的诊断，还有助于冠心病和严重肺动脉高压的诊断。怀疑
8、有心肌病的病人可能需要做心内膜心肌活检以便做出全面评价。冠心病不是肝脏移植的禁忌症，多数冠脉狭窄可通过PTCA术解决。现在学习的是第15页，共67页 呼吸系统低氧：腹水、胸膜渗出有关的肺膨胀不全，功能残气量减少及潮气量减少等。同时有动静脉分流引起的通气/血流比例失衡，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：多种原因引起，ARDS是终末期肝脏疾病的不良合并症，如不进行移植手术将导致病人死亡。肝肺综合征：见于慢性肝病患者，诊断标准为PaO270mmHg，或肺泡-动脉氧分压差20mmHg，排除了肺实质病变心内分流等因素。PaO250mmHg者，术后90天的死亡率是30%。若是先天性胆道闭锁的患儿，一年死亡率
9、为38%。现在学习的是第16页，共67页处理较大量胸腹水的患者，在术前或术中需要放量引流。注意根据病人当时的凝血状况。移植前必需除外脓毒症是导致ARDS的原因。用支气管镜从病变肺段获取支气管肺泡冲洗液或刷取标本做培养可明确诊断。术中呼吸管理需要比常规手术更复杂的呼吸机。可连续测定气道峰压、呼出潮气量和给予PEEP。（如Siemens 900系列等）现在学习的是第17页，共67页肺功能术前有与腹水、胸膜渗出有关的肺膨胀不全，功能残气量减少及潮气量减少等。多种原因可引起ARDS。许多有肺动脉高压的病人死于再灌注期或恢复期早期。他们难以耐受大量容量的快速变化，如再灌注期间右室瞬间过负荷，造成肝、肠充
10、血。低心输出量期间可造成移植部位缺血。肺动脉高压分类：重度以上肺动脉高压者应禁忌移植手术。分类 MPAP（mmHg）SPAP（mmHg）轻 2534 3544中 3544 4559重 4575 60100极重 75 100现在学习的是第18页，共67页肺脏肺脏肺动脉高压肝硬化病人肺动脉高压（CPPH）的发生率为0.3%0.7%，终末期肝衰、门脉高压的病人中约有1%的病人有肺动脉高压。可产生肺内和肺外的肺部分流，造成的右向左分流可导致严重的低氧血症，并增加移植手术中体循环气栓发生以及移植肝充血、缺氧的危险。严重的肺动脉高压有时与门脉高压同时发生。肺动脉高压可迅速进展，如为不可逆的肺动脉高压，将导
11、致术中死亡率的升高。现在学习的是第19页，共67页肺动脉高压的发病机理自身免疫：部分CPPH病人表现有多系统胶原血管病，如增生性或腹膜性肾小球肾炎、雷诺氏现象、坏死性肺血管炎等。混合性胶原血管病也可合并肺动脉高压，而胶原性或免疫性疾病引起的肺血管损害的表现与CPPH的表现一样。肺小动脉栓塞与血栓形成：血栓栓塞性肺动脉病（thromboembolic pulmonary arteriopathy，TPA）是CPPH的主要病理变化之一，这些栓子可能来自门脉及其侧枝循环或外科门体分流的血管，也有来自于瘤栓或血吸虫卵等。TPA也可能是肺血管本身的血栓形成。肺血管收缩HPV：低氧性肺血管收缩。门脉高压时
12、，某些肠源性缩血管物质，如血清素、神经肽V、血栓素等经自发性或外科门体分流绕过肝脏，进入肺循环，产生CPPH。内毒素血症，血浆PGF2a和TXA2增多，二者均为强烈的缩血管剂。肺血流增加。肝硬化门脉高压时，也有肺血流增加。原因有：肺动-静脉瘘。门-肺分流。高动力循环。现在学习的是第20页，共67页肺动脉高压的危害低氧血症移植肝充血、缺氧现在学习的是第21页，共67页 肺动脉高压处理肺动脉高压常常是在手术室麻醉与手术前置入肺动脉导管后才被首次发现。立即给予肺血管扩张剂如前列腺素E1（PGE1）降低肺动脉压。PGE1的输注从0.02g/kg/min起逐渐增加剂量，直至获得需要的效果或直至体循环低血
13、压限制其剂量的继续增加。若严重的肺动脉高压仍然持续，平均肺动脉压40mmHg或肺血管阻力大于 350dyne.s.cm-5，应考虑更换受体病人，因这种情况下手术死亡率很高。现在学习的是第22页，共67页凝血障碍凝血障碍肝病病人常有严重的凝血功能障碍。同时存在的曲张静脉出血、营养缺乏、凝血障碍和脾大还经常导致贫血和血小板减少。原因是多数凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成减少、纤溶酶原激活抑制因子合成减少、以及肝脏清除纤溶酶原激活因子减少而导致的纤维蛋白溶解。同时有肾脏功能障碍的病人还可能有血小板功能障碍。肝脏合成凝血因子减少的最好指标是凝血酶原时间（PT）。现在学习的是第23页，共6
14、7页正常的止血、凝血过程初级止血过程。本过程涉及血管和血小板正常结构和功能。血管受损后，血管收缩、血流缓慢、血管内皮下胶原暴露而促使血小板发生黏附、聚集和释放反应。血小板聚集形成血小板血栓。凝血的连锁反应。包括凝血活酶生成、凝血酶生成和纤维蛋白形成三个阶段。抗凝和纤维蛋白溶解系统。机体为防止血块向未受损的血管延伸以及为以后血管再通、恢复正常血供而设有完整的抗凝及纤溶系统。现在学习的是第24页，共67页肝病时常用的凝血筛选试验及其临床意义凝血酶原时间PT：为检测外源性凝血途径各凝血因子的筛选试验。较正常对照延长3秒即为异常，提示因子、及/或纤维蛋白原减少。激活的部分凝血活酶时间APTT：为内源性
15、凝血系统的过筛试验。较正常对照延长10秒即为异常，提示因子、含量或活性减低；此外凝血酶原（因子）和纤维蛋白原严重减少时或抗凝血活酶物质存在时也延长。国际比值INR血栓弹性仪（TEG）检测现在学习的是第25页，共67页血栓弹性仪监测TEGTEG分析仪仅能监测病人的凝血情况，主要基于两个事实：血液凝固过程的最终结果是形成一个血块。血块的物理性质（速率、硬度及稳定性）将决定病人是否具有正常的凝血功能，是否会出血或是否有血栓形成。现在学习的是第26页，共67页TEG参数R：R-Time，即反应时间。指血样开始运转到第一块有意义的、可检测得到的血凝块形成所需要的时间。可因为抗凝剂及凝血因子缺乏而R-Ti
16、me延长，因血液高凝状态而R-Time缩短。k：k-Time，即血凝块的形成时间。指从测量R（血凝块开始形成）到血凝块的硬度达到某一固定水平（振幅20mm）的时间。血小板功能低下以及纤维蛋白原减少，与使用抗凝剂的情况一样K值会延长。而通过增加纤维蛋白原和一定程度地增加血小板功能可缩短K值。（角度）：用于评估纤维蛋白块形成和相互联结（凝块加固）的速度。与k时间关系密切，影响因素也k相同。延长的k和减少的a意味着纤维蛋白原的水平低下。MA：最大振幅。用于评价正在形成的血凝块的最大强度或硬度，使血凝块变硬的因素有两个，纤维蛋白及血小板，其中血小板数量和功能的作用比纤维蛋白大。LY30：指MA出现后3
17、0分钟时的幅度下降速率。LY30大于7.5%则意味着血液处于高纤溶状态。现在学习的是第27页，共67页 TEG（R）视图 spR 450690sK 120450sANG 3646MA 3446CL 30现在学习的是第28页，共67页肾脏功能肾脏功能肝衰病人的肾脏功能多受损。可能为导致肝脏损害的同一疾病所致，或肾前性氮质血症、急性肾小管坏死或肝肾综合征的结果，间断低血压的影响，缩血管药物使肾动脉收缩，一些抗生素（如两性霉素等）的肾损害等等。肝移植病人的肾功能障碍，25%发生于移植前，67%发生于移植后。肝肾衰竭病人的死亡率为4060%。肝病终末期，肾素血管紧张素系统激活，尿钠排泄很少或没有。同时
18、，类固醇、抗利尿激素代谢减低、活性增加，使水潴留超过钠潴留，导致低钠血症。现在学习的是第29页，共67页 肝肾综合征的特点是尿沉渣正常、低尿钠、氮质血症和少尿。这种情况类似肾前性氮质血症，因此必须除外低血容量。肝肾综合征的病人通常在原位肝脏移植后肾脏功能恢复。术后抗免疫治疗药物也影响肾功能。肾保护包括多巴胺、钙离子拮抗剂、PGE I的应用等。现在学习的是第30页，共67页门脉高压门脉高压门脉高压的发生可以是肝硬化的结果。门脉高压的合并症有静脉曲张出血、腹水和门体分流性脑病。门脉高压一般被定义为是肝静脉楔压差10mmHg。肝静脉压差大于16mmHg时出血和死亡的发生率增加。现在学习的是第31页，
19、共67页 使病人存活至接受肝脏移植手术，降低门脉高压至关重要术前治疗可采用药物、内腔镜、外科手术、血管造影术或各种方法的联合使用。阻滞剂降低心输出量和脾脏充血程度；剂量调节至使静息时心率降低25。缩血管药如血管加压素以0.40.8u/min的速度持续输注也很有效。通过内腔镜可结扎曲张静脉或使其硬化。现在学习的是第32页，共67页爆发性肝脏衰竭爆发性肝脏衰竭拟行肝脏移植的病人可能处于爆发性肝脏衰竭状态。此时有严重的凝血障碍、肝性脑病、代谢障碍，及肾脏衰竭。肝脏糖异生作用丧失导致乳酸酸中毒（由于无氧代谢和高糖血症）。不能将氨转变为尿素，血氨水平升高。PT的延长是肝细胞功能障碍的敏感指标。如果不能即
20、刻获得供肝而病人濒临死亡，可行全肝切除加门腔静脉分流作为救命措施。现在学习的是第33页，共67页麻醉处理麻醉处理术前详细的检查和获得全面的化验检查结果。术前一天再次复习了解病人的病史、一般生理状况与化验检查。术前药为杜冷丁50mg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。术前用药应包括预防“饱胃”用的雷尼替、胃复安（metoclopramide）和无渣抗酸药。有脑病征象的病人避免给予苯二氮卓类药物，凝血障碍的病人应避免肌肉注射。现在学习的是第34页，共67页监护监护循环系统：ECG、AL、CVP、PCWP、血液动力学监测（CO、CI、SVR、PVR等）、尿量。术中随时进行血液动力学监测与计算，特别
21、是手术的三个不同阶段。足够的静脉通道以便需要时能快速大量输血输液。最大快速输血速度应可达到2L/min。现在学习的是第35页，共67页 呼吸系统：潮气量、呼吸频率、分钟通气量、气道压力、动（静）脉血气、吸入氧浓度、脉搏氧浓度、呼气末二氧化碳及吸入麻醉药浓度等。随时（定时）测定动脉血气并且调整pH值、吸入氧浓度和呼吸频率与潮气量。术中动脉氧分压应维持于150200mmHg水平。现在学习的是第36页，共67页 血糖、酸碱平衡和电解质：术中定时监测血糖、酸碱平衡和电解质变化，随时进行调整。血糖维持于100200mg/dl水平。随时处理可能发生的代酸、高钾、低钾、高钙及低钙血症等情况。现在学习的是第3
22、7页，共67页 血液系统与凝血功能：定期复查血常规、PT、APTT、ACT等。根据Hb、Hct等结果给予红细胞。维持Hb高于8g/dl、Hct高于30%。最好在血栓弹性仪Thrombelastograph(Haemoscope Corp.,Morton Grove,IL)的的指导下调整凝血因子等的给予方案。现在学习的是第38页，共67页 血液回收机的使用：使用血液回收机可减少对血库红细胞的需要量。除恶性肿瘤病人外，血液回收机可用于所有的病人。肝肾功能衰竭的病人血氨、乳酸和血钾水平升高，采用血液回收机可除去多余的电解质、枸橼酸盐和多余的容量，输回红细胞。现在学习的是第39页，共67页 温度：常规
23、监测鼻咽或食道温度。准备输液加温装置，使用热湿化器、复温毯和强力空气复温等保温装置维持病人体温。冻肝入腹腔之前应维持体温接近38。保持室温2325。现在学习的是第40页，共67页体温与体位棉片包裹肢体、头等非手术区域。使用变温毯、充气保温被等保温措施。室温24以上，保持病人体温3638。体温38 以上对病人的大脑功能不利。保护支撑部位，防止长期压迫而出现褥疮。双下肢抗血栓袜子和气压袖带，术中间断加压。现在学习的是第41页，共67页低温低温损害血液凝结功能、损害免疫功能、降低组织氧张力、增加心血管异常及延长苏醒时间。麻醉损伤体温调节功能。麻醉越深、病人年龄越大、对体温调节影响越大。体温低于34时
24、，易发生心跳骤停。现在学习的是第42页，共67页 液体准备晶体液：一般不给含乳酸的液体。胶体液：血定安、血代或贺斯等。血制品：新鲜红细胞、新鲜冻干血浆、血小板、白蛋白等。凝血因子等：纤维蛋白原，凝血因子VIII，凝血酶原复合物等。复苏药物准备。现在学习的是第43页，共67页其它前列腺素E（PGE I）：0.010.03ug/kg/min。降低肺动脉压。对血管内皮也具有有益的作用，可增加整个移植肝脏和“无再流”区域的血流，还可能具有逆转肝细胞损害的作用。多巴胺：23ug/kg/min。保护肾功能。抑肽酶：抑制纤溶、减少出血。开始（病肝期）先给予 200 万 ku，然后（新肝期）50 万 ku/小
25、时。现在学习的是第44页，共67页手术过程手术分为三个时期。病肝期或无肝前期是指手术游离肝脏的时期；此时有大量腹水释放而减压，并且容易出血而致低血压。无肝期是肝脏被切除后的时期，常需要静脉-静脉转流。此时静脉回流减少易致低血压；转流易加重肺膨胀不全，降低肺顺应性。并且易出现枸橼酸中毒。新肝期是新的植入肝脏再灌注后至手术完成的时期。此时容易出血、凝血机制障碍，高血钾、低温及代谢性酸中毒。现在学习的是第45页，共67页麻醉处理麻醉处理诱导：腹水、活动性胃肠道出血或肝性脑病者胃排空减慢，为了防止误吸，一般采用吸入纯氧条件下快速诱导。血液动力学不稳定者可以行清醒气管内插管。麻醉药为硫喷妥钠或依托咪酯或
26、异丙酚或咪唑安定或氯胺酮。阿片类药物：芬太尼510ug/kg。肌松药为琥珀酰胆碱或阿曲库铵或维库溴铵或罗库溴胺等。现在学习的是第46页，共67页 维持：麻醉药：在吸入空气-氧气混合气体下吸入异氟醚/安氟醚/地氟醚等，间断静脉芬太尼。不使用笑气。因为笑气易弥散、增加静脉气泡张力，引起栓塞。长时间使用N2O还可引起肠道胀气、肠麻痹等术后肠道功能恢复困难。肌松药：间断静脉给予阿曲库铵、维库溴铵或泮库溴铵或阿端。神经肌肉刺激仪四联串刺激（TOF）监测肌松情况。肌松恢复的时间与新植入肝脏的功能相关良好。TOF恢复延迟可早期发现到原发性移植肝脏无功能或移植肝脏功能障碍。现在学习的是第47页，共67页无肝前
27、期（病肝期）无肝前期（病肝期）进一步评价凝血功能（观察术野、TEG和 PT、APTT、ACT等检测）。调整凝血因子的给予。补充液体（晶体、胶体等）以抵消由于吸除腹水、切断大的曲张的静脉所造成的多达数升的液体丢失，且要防止外科游离肝脏时短暂阻断静脉回流所造成低血压。可给予冲击量抑肽酶、纤维蛋白原1.5g、白蛋白等。除非出血过多，此期通常不需积极纠正凝血障碍。常规交叉配型准备的5个单位浓缩RBC和5个单位FFP应能满足需要。现在学习的是第48页，共67页无肝期无肝期全肝切除需横断门静脉、肝动脉和肝脏上下的下腔静脉。这可造成严重的血流动力学波动：静脉回流减少导致心输出量减少、脾静脉和下腔静脉压升高、
28、肾脏灌注压降低及体循环动脉压降低。由于最为活跃的代谢器官肝脏被切除，此时容易发生各种电解质和血糖的紊乱，应注意复查血糖及电解质，纠正其紊乱。夹闭实验：阻断肝脏上下的腔静脉和门静脉5分钟。如果MAP30%或CI 50%，应作为使用静脉转流的指征。现在学习的是第49页，共67页 用离心泵行静脉-静脉转流将来自门脉系统和下半身的静脉血液回流至（左）腋静脉。转流的优点是维持了肾脏的灌注压、减轻了腹腔脏器的充血从而减少手术的出血。流量保持于1L/min以上。转流的缺点是可导致低体温、增加气栓和血栓的发生率。现在学习的是第50页，共67页不转流方法优点：减少低温机会，减少机械性损伤和气栓的机会。缺点：下腔
29、静脉夹闭时，可能出现明显的血压下降，特别是没有很多门脉-体循环之间侧枝循环的病人，如肝功能良好的早期肝癌病人、急性肝衰病人等。方法：适当容量补充、电解质调整、血管活性药物的应用（多巴胺、苯肾上腺素、肾上腺素等）现在学习的是第51页，共67页血液回收机的使用使用血液回收机可减少对血库红细胞的需要量。除恶性肿瘤病人外，血液回收机可用于所有的病人。恶性肿瘤患者的肝移植手术，血液回收可使用于病肝血管阻断或病肝切除之后。肝肾功能衰竭的病人血氨、乳酸和血钾水平升高，采用血液回收机可除去多余的电解质、枸橼酸盐和多余的容量，输回红细胞。现在学习的是第52页，共67页快速输注系统（Rapid Infusion
30、System）连接于较大的静脉输注导管，如漂浮导管鞘。一般其上连接于血液回收系统，下面连接于大的静脉输注导管。使用前注意连接系统的紧密性，仔细排除可能存在于导管系统内的微小凝块和气泡。最大输注速度为400ml/min。温度调节于38左右。用途：快速输血、输液，调节体温。现在学习的是第53页，共67页 新肝前期麻醉手术医生之间密切协调。冻肝入腹腔时可造成体温急剧下降，注意此时为患者保温。门脉开放之前30分钟，静脉给予免疫抑制剂甲基强的松龙20mg/kg（1000mg）或氢化可的松20mg/kg（1000mg）、环磷酰胺200mg以及抗生素等。现在学习的是第54页，共67页新肝期新肝期标志是开放进
31、入肝脏的门脉血流。再灌注后数分钟可发生被称为灌注后综合症的严重血流动力学波动，表现为严重低血压、心率减慢、体循环阻力明显减少和肺动脉压升高等。现在学习的是第55页，共67页 病因可能是由于冷的、酸性高钾液突然进入循环。缺血肝脏还可释放其他因子包括黄嘌呤氧化酶，该酶可导致细胞毒性的氧自由基的产生，后者引起心肌障碍和细胞损害。持续时间一般仅为数分钟。对灌注后综合症的治疗可能需要静脉给予有-兴奋作用的强效缩血管药如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素（苯肾100ug/ml）。长时间需要大剂量升压药来维持血压时，经常意味着有活动出血，需要血液制品、胶体和补充凝血因子等来维持血压、血气及电解质、体温等的稳定。现在
32、学习的是第56页，共67页 移植肝脏再灌注且血流动力稳定后，灌注好的肝脏应呈粉红色。某些肝脏此时可能处于边缘状态，PGE1的输注亦可改善其状态。积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱。抑肽酶的给予。复查PT、APTT、ACT等凝血指标，给予相应的凝血因子纠正凝血障碍以获得满意的凝血功能。但一般主张维持轻度抗凝状态，以防止血栓形成。现在学习的是第57页，共67页再灌注期的凝血功能障碍可能与移植肝的保护液中残留肝素和移植肝释放的肝素等有关，一般持续30分钟内。可使用TEG监测一些病人可能发生的早期纤溶。复查PT、APTT、ACT等凝血指标，给予抑肽酶、FFP、Platelet和相应的凝血因子纠正凝血障碍以获
33、得满意的凝血功能。但一般主张维持轻度抗凝状态，INR1.51.8（2.0），以防止肝动脉血栓形成。Hb为10g/dl左右。纠正出血倾向时，要首先排除手术出血的可能。现在学习的是第58页，共67页体液平衡与代谢的维持体液平衡与代谢的维持肝脏功能差和可能存在乳酸酸中毒的病人应给予不含乳酸的液体维持输液。晶体液的输入应根据肾脏功能和血流动力学指标。补充白蛋白、新鲜冻干血浆等，注意维持CVP不高于15mmHg。防止新肝过度充血。尿少时可首先给予液体冲击，其后可给予渗透性利尿剂和袢利尿剂。多巴胺输注也有助于改善尿量。现在学习的是第59页，共67页良好的移植肝的表现外科医生观察到新肝良好的颜色、质地软、产
34、生胆汁。体温回到正常，说明其良好的代谢功能。尿量增加。代酸纠正、肌松药作用时间缩短。凝血功能正常。现在学习的是第60页，共67页术后管理术后管理如植入肝脏功能良好，病人可在2小时内拔管，24小时内转出监护室。早期肠道营养。术后继续多巴胺和前列腺素E输注。保护肾脏和降低肺动脉高压。开始抗免疫反应治疗。抗感染治疗。术后可以使用静脉吗啡镇痛、镇静。密切观察病人生命指征变化和肝功能恢复状况。现在学习的是第61页，共67页肝功能 一级 二级 三级 四级AST：1000 1000 2500达48h 2500并升高ALP：1000 于48hPT：正常 轻度延长 异常 严重凝血障碍胆汁：40ml/日 40ml
35、/日 很少 没有AST、ALT于术后三天达峰值然后降低。术后早期常有腹水。肠道充血、出血可能是门脉高压之故。现在学习的是第62页，共67页免疫治疗一般在术后几天到一周内可出现排异反应。甲基强的松：术中(20mg/kg)1g。术后一周20020mg/日。PGE 1：0.6ug/kg/hr 静脉输注。环胞A：6mg/kg 静脉24hr输注直到可以口服。然后10mg/kg PO，每日两次。现在学习的是第63页，共67页血液动力学典型表现是血管扩张的高动力状态，术后应逐渐改善。右心压力的明显增高会危及吻合功能，肝脏充血可导致高胆红素血症，门脉高压可引起菌血症和内毒素血症而进一步危害移植肝的功能。心输出
36、量减少可减少肝动脉和门静脉血流而引起吻合部位缺血。升压用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素、去甲肾上腺素等。高血压可能由于疼痛或镇静不全以及免疫抑制剂的影响。抗高血压治疗指标为SBP160mmHg、或DBP95mmHg。降压药物一般为钙离子拮抗剂和、受体阻滞剂等。现在学习的是第64页，共67页肾功能多种因素影响肾功能：如术前肾衰、经常性低血压造成肾小管坏死、免疫移植剂和血管加压药物引起肾动脉收缩痉挛、一些抗生素对肾小管的损害等。保护措施包括多巴胺、钙离子拮抗剂、PGE1等。利尿药物的使用。10%病人需要透析。现在学习的是第65页，共67页营养、感染及内分泌术后尽早给予肠道营养。术后早期很常见细菌和霉菌感染。术后早期常发生高血糖，可能与应激状态及皮质激素的应用有关。现在学习的是第66页，共67页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第67页，共67页