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1、肝移植手术的麻醉肝移植手术的麻醉Anesthetic management of Liver Transplantation西南医院麻醉科崔 剑 主要内容肝移植常用的术式血流动力学监测及调控麻醉的准备及实施凝血功能紊乱的调节内环境紊乱的调节再灌注综合症的防治人体肝脏的基本特点位于右上腹部膈肌下位于右上腹部膈肌下人体最大的人体最大的腺体腺体，约，约，adult:2%adult:2%，Neonate:5%Neonate:5%最大的最大的血液储存血液储存器官：器官：252530ml30ml100g100g 占全部血容量的占全部血容量的1515目前常用的肝移植术式背驮式背驮式经典式非静脉转流经典式非静
2、脉转流经典式静脉静脉转流经典式静脉静脉转流劈裂式肝移植劈裂式肝移植自体肝移植自体肝移植背驮式（Pig-back)q保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合q在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流q不适用于近肝门区恶性肿瘤患者背驮式（Pig-back)经典式静脉静脉转流在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经静脉转流泵泵入腋静脉静脉转流泵泵入腋静脉目的有三：目的有三：防止回心血量锐减防止回心血量锐减 防止瘀血性损伤防止瘀血性损伤 减少出血减少出血经典式非静脉转流不用静脉转流需满足三个前提条
3、件不用静脉转流需满足三个前提条件病肝切除期末段血流动力学稳定病肝切除期末段血流动力学稳定阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太 多多术者应能在术者应能在45min45min内完成门静脉及下腔静内完成门静脉及下腔静脉的吻合脉的吻合经典式非静脉转流劈裂式肝移植爱心妈妈捐肝脏给大学生儿子爱心妈妈捐肝脏给大学生儿子最小的肝移植患者最小的肝移植患者自体肝移植 主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝移植，具体效果有争议肝移植，具体效果有争议二次和多次肝移植p体质差体质差p病肝分离切除困难，病肝分离切除困难，出血多出血多p注意抑肽酶再次应用注意抑肽酶再次
4、应用时过敏反应发生率高时过敏反应发生率高肝移植手术的过程病肝切除期病肝切除期(出血最多）出血最多）无肝期（始于门静脉阻断）无肝期（始于门静脉阻断）新肝期（全身反应最重）新肝期（全身反应最重）完成期（肝动脉吻合、胆道重建）完成期（肝动脉吻合、胆道重建）术前评估p活动情况：家里；：医院；：活动情况：家里；：医院；：；：机械通气；：机械通气p蛋白、腹水及黄疸的程度蛋白、腹水及黄疸的程度 p肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病 p肝肺综合症肝肺综合症p肝肾综合症肝肾综合症肝肺综合征肝肺综合征（hepatopulmonary syndromehepatopulmonary syndrome，H
5、PSHPS）：）：是是肝功能不全肝功能不全、肺内血管扩张肺内血管扩张和和低氧血低氧血症症（吸入空气时（吸入空气时PaO2 70 mmHgPaO2 3 mmHg 3 mmHg）。）。只要吸入只要吸入100%100%的氧气的氧气后后PaO2PaO2升高显著（升高显著（PaO2 400 mmHgPaO2 400 mmHg）肝移植）肝移植后的风险较小后的风险较小 肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRSHRS）：）：是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为临床综合症，又分为功能性功能性和和器质性器质性，肾脏，肾脏有器质性病变者
6、预后差，有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法肝肾综合症的最终疗法麻醉的准备（一）麻醉仪器的准备麻醉仪器的准备麻醉机麻醉机监护仪（多通道有创血压监测）监护仪（多通道有创血压监测）变温毯（可辅助多种保暖措施）变温毯（可辅助多种保暖措施）凝血功能监测仪（凝血功能监测仪（TEGTEG或凝血四项）或凝血四项）血气及电解质分析仪血气及电解质分析仪（非常重要）（非常重要）麻醉的准备（二）麻醉耗材的准备麻醉耗材的准备气管插管气管插管压力换能器（四头）压力换能器（四头）静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）Swan-GanzSwan-Gan
7、z导管导管单腔静脉导管（穿刺股静脉用）单腔静脉导管（穿刺股静脉用）麻醉的准备（三）麻醉药物的准备麻醉药物的准备诱导药（重症患者要慎重选择）诱导药（重症患者要慎重选择）维持药物（氨氟烷慎用、笑气分阶段用）维持药物（氨氟烷慎用、笑气分阶段用）急救药物准备要充分（强心、缩血管、急救药物准备要充分（强心、缩血管、扩血管等）扩血管等）碳酸氢钠必备碳酸氢钠必备麻醉的准备（四）辅助药物的准备辅助药物的准备抑酸剂（预防应激性溃疡）抑酸剂（预防应激性溃疡）血液麻醉剂（蛋白酶抑制剂）血液麻醉剂（蛋白酶抑制剂）眼膏眼膏抗生素抗生素免疫抑制剂免疫抑制剂其它其它麻醉的实施过程（麻醉诱导）u首先开放静脉通道首先开放静脉通
8、道u重症患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左重症患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左桡动脉桡动脉u麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动麻醉诱导要求尽量平稳，避免出现血流动力学的剧烈波动力学的剧烈波动u已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经已发生肝昏迷或严重并发症患者宜实行经鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术鼻插管（注意避免损伤出血），以便于术后口腔护理后口腔护理麻醉的实施过程（麻醉维持）u麻醉维持宜采用中长效麻醉药物麻醉维持宜采用中长效麻醉药物u长期应用笑气可引起胃肠胀气，加重无长期应用笑气可引起胃肠胀气，加重无肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜肝期淤血，增加新肝期气栓可能，只宜在病肝切除期应用在病肝
9、切除期应用u麻醉深度应尽量维持恒定，避免其干扰麻醉深度应尽量维持恒定，避免其干扰心血管系统，影响对心血管功能的判断心血管系统，影响对心血管功能的判断u应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应注意长时间手术后麻醉药物的累计效应应麻醉的实施过程（麻醉苏醒）u是否采用是否采用“Fast track”存在争议存在争议u病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑病情较轻、手术麻醉期比较平稳的患者可考虑术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动术后立即苏醒，但应避免患者剧烈咳嗽和挣动u病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未病情较重、手术麻醉期不平稳、内环境紊乱未彻底纠正的患者术后立即苏醒拔管应慎重彻底纠正的患者
10、术后立即苏醒拔管应慎重u患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救患者在护送过程中应有应急的准备，包括急救药物、器材、监护和人员药物、器材、监护和人员u全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开全身情况较差的患者宜采用鼻插管或气管切开直至全身脏器功能好转直至全身脏器功能好转麻醉的实施过程（液体管理）u术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予静脉压及循环情况给予u肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分补充血液成分u单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主
11、，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能功能u白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担重肾脏负担肝移植常用的血流动力学监测直接动脉压中心静脉压股静脉压漂浮导管相关参数及时快速了解体循环变化右心功能及循环容量了解下腔静脉受压情况全面了解肺循环及左心功能血流动力学变化趋势（病肝切除期）u由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低容、下腔静脉受压、心功能受程度的贫血、低容、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快心率、血压波动损等情况，在早期
12、多表现为快心率、血压波动幅度大幅度大u是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期也是调整内环境紊乱的窗口期u此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症血液动力学变化趋势（病肝切除期）调整的目标调整的目标CVP：710mmHgSABP：90120mmHgSPAP：2328mmHg血流动力学变化趋势（无肝期）p无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程般均存在血压降低的过程p
13、此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式最好采用血管活性药的方式p由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂p上下腔上下腔静脉压力差静脉压力差时间时间直接影响到循环的直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度稳定及再灌注综合症的严重程度血流动力学变化趋势（新肝期）p再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点的重点p门静脉开放初期门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应一般
14、大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能注意发生急性充血性心力衰竭的可能p快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键p动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程过程p心率快、血压低心率快、血压低给予血管收缩药，给予血管收缩药，心率慢、血心率慢、血压低、压低、CVP高高给予强心药给予强心药其它可选用的监测项目pTEE：对监测整个心脏功能及血液动力学情况：对监测整个心脏功能及血液动力学情况非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险p颅内压监测：主要用于慢重肝晚期存在颅内压
15、颅内压监测：主要用于慢重肝晚期存在颅内压增高的患者，但有增加颅内感染的可能增高的患者，但有增加颅内感染的可能pTEG：凝血功能监测的重要工具：凝血功能监测的重要工具pSCA（Sonoclot Analyzer)：功能基本同：功能基本同TEG，但对血小板功能的诊断更有针对性但对血小板功能的诊断更有针对性p肺水监测：对探讨围手术期肺水肿的发生发展肺水监测：对探讨围手术期肺水肿的发生发展非常重要（）非常重要（）麻醉的实施过程（血液保护）u血液稀释（超容及等容）血液稀释（超容及等容）u控制性降压控制性降压u血液回收血液回收u蛋白酶抑制剂（抑肽酶）蛋白酶抑制剂（抑肽酶）u自体输血自体输血关于抑肽酶（Ap
16、rotinin）u抑肽酶来自于小牛的胸腺等组织，属异体蛋白，抑肽酶来自于小牛的胸腺等组织，属异体蛋白，过敏反应多且重过敏反应多且重u抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其单位为抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其单位为KIU（Kallikrein inhibitor unit）也称为激肽也称为激肽释放酶抑制单位释放酶抑制单位 u抑肽酶可明显抑制血小板、凝血酶、纤维蛋白抑肽酶可明显抑制血小板、凝血酶、纤维蛋白的功能，所以大量使用后短期内可加剧外科出的功能，所以大量使用后短期内可加剧外科出血，但可明显抑制其后发生的纤溶反应血，但可明显抑制其后发生的纤溶反应u抑肽酶有明确的抑制再灌注综合征的作用抑肽酶有明确的抑制
17、再灌注综合征的作用关于抑肽酶（Aprotinin）u使用之前必须作过敏实验（使用之前必须作过敏实验（1 1万万KIUKIU缓慢缓慢静推）静推）u预充剂量预充剂量200200万万KIUKIUu维持量维持量5050万万KIU/hKIU/hu有研究资料推荐新肝再灌注前有研究资料推荐新肝再灌注前10min10min给予给予200200万万KIUKIU以减弱再灌注综合征以减弱再灌注综合征u对肝癌患者血液保护效果可能优于慢重对肝癌患者血液保护效果可能优于慢重肝患者肝患者凝血功能调节的原则u病肝切除期是外科性出血最多的时期，病肝切除期是外科性出血最多的时期，应在补充凝血成分的同时，实施应在补充凝血成分的同时
18、，实施“血液血液麻醉麻醉”，以防止凝血因子大量丢失，以防止凝血因子大量丢失u无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不无肝期是凝血功能极度紊乱的时期，不宜盲目纠正凝血障碍宜盲目纠正凝血障碍u新肝期应维持机体处于轻度的低凝状态，新肝期应维持机体处于轻度的低凝状态，以防止门静脉血栓以防止门静脉血栓凝血功能调节的方法u保持体温保持体温u血容量不足时以补充新鲜冰冻血浆为主血容量不足时以补充新鲜冰冻血浆为主u血容量充足时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白血容量充足时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原及冷沉淀，特殊情况下可考虑补充原及冷沉淀，特殊情况下可考虑补充因子因子u保持血小板功能比输注血小板更重要，因为输保持血小板功
19、能比输注血小板更重要，因为输注血小板后大部分被脾脏所滞留注血小板后大部分被脾脏所滞留u调节凝血功能时要充分考虑血栓的形成过程及调节凝血功能时要充分考虑血栓的形成过程及形成后的形成后的物理特性物理特性两方面的因素两方面的因素再灌注综合症的预防及处理（1）u定义定义 肝移植过程中门静脉开放后的几分钟肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系统，导致外周血护液等快速进入循环系统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制
20、等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此一系列临床反应称为再灌注综合症一系列临床反应称为再灌注综合症（Reperfusion SyndromeReperfusion Syndrome）再灌注综合症的预防及处理（2）u诊断：门静脉开放后的诊断：门静脉开放后的5min5min内如内如MAPMAP降低降低3030并维持并维持1min1min以上即可诊断以上即可诊断u预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以进行适当调整时间较长，也可以进行适当调整u调整的重点调整的重点：CVPCVP，K K，Ca2，代谢性，代谢性酸中毒，体温酸中毒
21、，体温u容易产生的因素：开放前容易产生的因素：开放前CVP过高，高过高，高血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒再灌注综合症的预防及处理（3）积极的预防好于盲目的处理积极的预防好于盲目的处理紧急处理的关键在于紧急处理的关键在于对症对症，循环维持稳，循环维持稳定的情况下再对因定的情况下再对因碳酸氢钠碳酸氢钠的应用是决定成败的关键的应用是决定成败的关键心率快、血压低可使用外周血管收缩药，心率快、血压低可使用外周血管收缩药，心率慢、血压低、心率慢、血压低、CVPCVP急剧增高者可使用急剧增高者可使用快速的强心药快速的强心药（慎用单纯血管收缩药）（慎用单纯血管收缩药）肝移植围手术期心跳骤停国内肝移植围手术期心跳骤停发生率为国内肝移植围手术期心跳骤停发生率为1 12 2，再灌注期占，再灌注期占80%80%以上以上产生的原因主要有产生的原因主要有 1.1.冷灌注液；冷灌注液；2.2.低体温；低体温；3.3.高血钾；高血钾；4.4.气气栓及血栓；栓及血栓；5.5.全身衰竭；全身衰竭；6.6.术前严重心术前严重心功能不全；功能不全；7.7.外科手术刺激外科手术刺激目前西南医院肝移植形势u累计完成肝脏移植400例左右，手术成功率，一年存活率，5年存活率