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1、第三十二章第三十二章 器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉器官移植器官移植(organ transplantation(organ transplantation)l供体供体l受体受体l19541954年，年，MurrayMurray肾移植肾移植l19631963年，年，StarzlStarzl肝移植肝移植l7070年代末，环孢素年代末，环孢素A(Cyclosporine A,CSA)A(Cyclosporine A,CSA)问世问世l8080年代年代CSACSA的广泛应用，存活率提高的广泛应用，存活率提高15-30%15-30%l免疫学理论，免疫抑制剂应用，手术麻醉技术改进免疫学理论，免疫抑
2、制剂应用，手术麻醉技术改进l本章本章介绍介绍肾移植、肝移植术的麻醉处理肾移植、肝移植术的麻醉处理概述概述l临床各类器官移植中疗效最稳定和临床各类器官移植中疗效最稳定和 最显著的最显著的l适应证适应证:是是终末期肾功能终末期肾功能衰竭的主衰竭的主 要治疗手段要治疗手段一、肾移植一、肾移植(renal transplantation)1.水、水、电介质和酸碱平衡紊乱电介质和酸碱平衡紊乱l水代谢障碍水代谢障碍l高高血血钾和低钾和低血血钾钾l低低血钠和钠潴留血钠和钠潴留l酸中毒酸中毒（一）病理生理特点（一）病理生理特点2.2.循环变化：循环变化：l肾衰、局部缺血肾衰、局部缺血l水钠潴留水钠潴留l肾素肾
3、素血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强l尿毒症性心脏病：心肌炎，心衰、肺水肿尿毒症性心脏病：心肌炎，心衰、肺水肿 左室肥大，动脉硬化，心律失常和传导阻滞左室肥大，动脉硬化，心律失常和传导阻滞3.3.血液系统：血液系统：l贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少 出血增多出血增多l凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病4.4.其它变化：其它变化：l胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱:呕吐呕吐,腹泻腹泻l尿毒症合并感染尿毒症合并感染:抵抗力下降抵抗力下降l低旦白血症，尿毒症合并高血糖低旦白血症，尿毒症合并高血糖1.1.1.1.麻醉前评估麻醉前评估麻醉
4、前评估麻醉前评估 根据病史，根据病史，ASAASA分级分级l麻醉药耐受性：贫血麻醉药耐受性：贫血 ，低旦白血症，低旦白血症,肝功受肝功受 损，麻醉苏醒延迟损，麻醉苏醒延迟l肾衰合并多器官功能不全：高血压、心衰肾衰合并多器官功能不全：高血压、心衰 肺水肿肺水肿（二）麻醉前（二）麻醉前准备准备 l术前并存疾病术前并存疾病:消化道消化道.呼吸道呼吸道.l免疫抑制状态免疫抑制状态:免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗.抵抗力抵抗力.可直接影响肾移植术的实施可直接影响肾移植术的实施 2.2.2.2.麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备l 透析治疗透析治疗 ：12h/12h/周，术前周，术前24h24h以内以
5、内l 术前纠正贫血，低旦白血症术前纠正贫血，低旦白血症l 治疗并存症治疗并存症 l 纠正水钠失调纠正水钠失调 l免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗l控制感染控制感染l前用药前用药 lABOABO血型配型血型配型,PRA,HLA,PRA,HLAl供肾要求供肾要求:10-40min,20h:10-40min,20h1.1.麻醉药物选择麻醉药物选择；基本；基本原则是原则是原则是原则是对肾脏毒副作对肾脏毒副作 用小，用小，作用时间短作用时间短,排泄不在肾或主要不在肾排泄不在肾或主要不在肾l静脉静脉麻醉药麻醉药 l吸入麻醉药吸入麻醉药l肌肉松弛药肌肉松弛药l局麻药局麻药l术后镇痛药物术后镇痛药物（三）麻醉处理
6、原则（三）麻醉处理原则2.2.麻醉方法选择麻醉方法选择l全身麻醉全身麻醉 连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉l椎椎管内管内麻醉麻醉 腰一硬联合麻醉腰一硬联合麻醉 l硬膜外复合全身麻醉硬膜外复合全身麻醉(1)硬膜外麻醉优硬膜外麻醉优点：点：l 降低血压，减轻前负荷降低血压，减轻前负荷,肌松和止痛好，肌松和止痛好，全身影响较小全身影响较小l 对肾对肾循环循环抑制轻，扩张血管，缓解移抑制轻，扩张血管，缓解移 植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注3.麻醉麻醉实施实施 1).硬膜外麻醉硬膜外麻醉(2)(2)硬膜外麻醉缺点硬膜外麻醉缺点l 多次穿剌患者，效果差多次穿剌患者，效果差l
7、凝血功能障碍，易致硬膜外腔血肿凝血功能障碍，易致硬膜外腔血肿l 麻醉平面麻醉平面T8T8，血流动力学影响较大，血流动力学影响较大 l 牵拉反应，难合作牵拉反应，难合作(3)(3)硬膜外麻醉实施硬膜外麻醉实施l 麻醉麻醉平面平面:T8-ST8-Sl 麻醉用药麻醉用药：2%2%利多卡因利多卡因 0.75%0.75%的罗哌卡因的罗哌卡因 不加或少加肾上腺素不加或少加肾上腺素2).2).全身麻醉全身麻醉（1 1）全身（静吸复合）麻醉全身（静吸复合）麻醉优优点：点：l l 气管插管，机械通气，气管插管，机械通气，气管插管，机械通气，气管插管，机械通气，充分供氧充分供氧l 止痛完全，肌松弛好止痛完全，肌松
8、弛好l 血流动力学稳定，利于移植肾存活血流动力学稳定，利于移植肾存活l 自然合作，利于有创监测自然合作，利于有创监测l 肥胖及有出血倾向者宜选择肥胖及有出血倾向者宜选择 l 麻醉诱导麻醉诱导:必须必须平稳平稳.避免加重避免加重心脏负担心脏负担l 诱导药诱导药:咪达唑仑或依托咪脂咪达唑仑或依托咪脂,芬太尼芬太尼,肌松弛药肌松弛药l 静脉维持药；镇痛药（异丙酚、芬太尼）静脉维持药；镇痛药（异丙酚、芬太尼）肌松弛药（阿曲库铵肌松弛药（阿曲库铵,维库或罗库溴铵）维库或罗库溴铵）l 吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚）吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚）（2 2）全身（静吸复合）麻醉实施）全身（静吸复合）麻醉实施l保正
9、移植肾的血液灌流：维持血压平稳保正移植肾的血液灌流：维持血压平稳l监测血钾：预防心律失常监测血钾：预防心律失常l注意尿量：注意尿量：l配合手术步骤用药：手术开始后，配合手术步骤用药：手术开始后，甲基强的松龙甲基强的松龙250mg250mg或或6-8mg/Kg6-8mg/Kg，移植肾血管吻合好到开放前，移植肾血管吻合好到开放前，静脉再给予甲基强的松龙，速尿静脉再给予甲基强的松龙，速尿100-200mg100-200mg，少量，少量多巴胺维持血压在较高水平多巴胺维持血压在较高水平l肾功能保护：肾功能保护：4.4.4.4.麻醉麻醉管理要点管理要点管理要点管理要点（四）（四）术中监测术中监测 l生命体
10、征监测：生命体征监测：BpBp、SpOSpO2 2、EKGEKG、HR HR、T T、有创及血气监测、有创及血气监测lCVPCVP监测监测:肾动脉开放前可以较快的速度输液，肾动脉开放前可以较快的速度输液，适度的体液负荷，以改善肾脏的灌注，可有适度的体液负荷，以改善肾脏的灌注，可有 效地效地预防急性预防急性ATNATN，有利于保护移植肾的功，有利于保护移植肾的功 能。能。lMAPMAP监测监测:维持肾灌注，一般维持肾灌注，一般MAPMAP应高于应高于 80mmHg 80mmHgl l术后监测指标：同术后监测指标：同术后监测指标：同术后监测指标：同术中术中术中术中生命体征生命体征监测监测监测监测l
11、加强抗感染及免疫抑制剂治疗加强抗感染及免疫抑制剂治疗l及时诊断和及时诊断和防治排斥防治排斥反应反应l加强移植肾的肾功能早期恢复，加强移植肾的肾功能早期恢复，维护血压在维护血压在较较 高水平以提高肾过滤，高水平以提高肾过滤，l可持续小剂量可持续小剂量(2-3(2-3g/Kg/min)g/Kg/min)多巴胺静脉滴注多巴胺静脉滴注（五）术后监测及治疗（五）术后监测及治疗 l控制晶体和胶体的比例控制晶体和胶体的比例l维持血浆总蛋白水平正常维持血浆总蛋白水平正常l维持血压在正常或偏高水平。维持血压在正常或偏高水平。l术后镇痛，促进病员早期恢复。术后镇痛，促进病员早期恢复。l肝移植肝移植(Liver t
12、ransplantationLiver transplantation)是是 终末期肝病有效的治疗方法：终末期肝病有效的治疗方法：如成人终末期非酒精型肝硬化；急如成人终末期非酒精型肝硬化；急 性肝功能衰竭及肝肿痛等性肝功能衰竭及肝肿痛等 二、肝移植术的麻醉处理二、肝移植术的麻醉处理1.1.中枢神经系统：肝性脑病中枢神经系统：肝性脑病2.2.心血管系统：充血性心力衰竭，高动力学状态心血管系统：充血性心力衰竭，高动力学状态3.3.呼吸系统：呼吸功能不全，低氧血症，肺动脉高压呼吸系统：呼吸功能不全，低氧血症，肺动脉高压4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍:凝血因子合成凝血因子合成，凝血，凝血蛋白蛋白质合
13、成异质合成异 常常,Vk,Vk缺乏缺乏5.5.肾功能肾功能:血流减少，肾功能不全血流减少，肾功能不全6.6.代谢：代谢紊乱，水电解质失调代谢：代谢紊乱，水电解质失调7.7.其它：门脉高压其它：门脉高压（一）肝移植病人的（一）肝移植病人的病理生理特点病理生理特点（二）（二）麻醉前准备麻醉前准备 1.1.麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估 2.2.2.2.麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备 1.1.麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估 1 1 1 1）一般情况：合适的供体，）一般情况：合适的供体，）一般情况：合适的供体，）一般情况：合适的供体，ABOABOABOABO血血血血 型配
14、型，型配型，型配型，型配型，CMVCMVCMVCMV阴性的供受体阴性的供受体阴性的供受体阴性的供受体 2 2 2 2）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿）肝胆系统：了解原发病，排除恶性肿 瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等瘤，常规检查乙肝丙肝病毒等 3 3 3 3）心血管系统心血管系统 4 4）呼吸系统）呼吸系统 5 5）肾功能）肾功能 6 6）凝血功能障碍）凝血功能障碍 7 7）胃肠功能）胃肠功能 2.2.2.2.麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备 1 1 1 1）麻醉前治疗：
15、控制、治疗、改善、补充）麻醉前治疗：控制、治疗、改善、补充）麻醉前治疗：控制、治疗、改善、补充）麻醉前治疗：控制、治疗、改善、补充 2 2 2 2）麻醉前用药）麻醉前用药）麻醉前用药）麻醉前用药1.1.麻醉麻醉麻醉麻醉选择选择2.2.麻醉麻醉管理要点管理要点管理要点管理要点 手术过程分四个阶段手术过程分四个阶段手术过程分四个阶段手术过程分四个阶段1 1）无肝前期）无肝前期 手术开始切皮手术开始切皮病肝切除病肝切除 ：此：此 期失血较多，体温开始下降，避免期失血较多，体温开始下降，避免 低体温致心律失常低体温致心律失常（三）麻醉处理原则麻醉处理原则2 2）无肝期）无肝期 病肝切除病肝切除移植肝血
16、流再通前移植肝血流再通前 ：低钙、低糖、凝：低钙、低糖、凝 血功能障碍、低体温、少尿血功能障碍、低体温、少尿3 3）新肝期）新肝期 移植肝血循环再通移植肝血循环再通手术结束手术结束：酸血症，高血钾，：酸血症，高血钾，凝血功能障碍，血压极不稳定致低血压和心律失常凝血功能障碍，血压极不稳定致低血压和心律失常4 4）保温）保温5 5）特殊用药：新鲜血小板，纤维旦白原，冷沉淀物）特殊用药：新鲜血小板，纤维旦白原，冷沉淀物 （四）术中监测（四）术中监测 l术中对循环、呼吸术中对循环、呼吸(道道)、肾功、肾功(尿量尿量)的监测的监测 加强对脑功能的常规监测加强对脑功能的常规监测 l对凝血系统的监测对凝血系统的监测:血栓弹性图（血栓弹性图（FEG)评价评价 术中的凝血状况术中的凝血状况:l对血气、电解质、血容量的监测对血气、电解质、血容量的监测 （五）术后监测及管理（五）术后监测及管理 1.1.呼吸系统支持呼吸系统支持 2.2.镇痛镇痛 3.3.肾功能维护肾功能维护 4.4.抗感染治疗抗感染治疗 5.5.营养支持营养支持 6.6.免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗谢谢 谢谢