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1、病历书写基本规范实施细则第一章病历的定义和基本要求第一节病历的定义和类型第一病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、图像、切片等信息的总和。第二条病历类型按类型分：门诊（急诊）会诊手册、门诊病历、急诊观察病历、 住院病历。（2）按时间:运行病历（住院病历）和归档病历（出院病历）。第二节书写病历的基本要求第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规 范的原则，要求使用医学术语，字迹工整、字迹清晰、语句通顺、 标点正确。第四条医务人员必须按照规定的格式和内容，在规定的时限内 完成病历。第五条书写病历只能使用蓝黑色墨水或者碳素墨水，同一医疗 机构应当使用同一种颜色的墨水。修
2、改病历要用红色墨水，复印病 历可用蓝色或黑色圆珠笔。4.入院时间和病史采集时间要精确到分钟。(2)入院记录的第一行，中心写患者入院的科室和入院人数。(3)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。字 数不要超过20个，可以导致第一次诊断。当投诉不止一个时，应按 发生的先后顺序列出。原则上不能用诊断名代替主诉。在特殊情况 下，如明确诊断为某种疾病，住院接受特殊治疗时，可将疾病名称 作为主诉；其他辅助检查异常但无症状或体征的患者，也可由检查 结果主诉。(4)现病史是指患者现病史的发生、演变、诊断和治疗的详细情 况，应按时间顺序书写。包括发生率、主要症状的特点及其发展变 化、伴随症状、发病后
3、的诊疗、睡眠、饮食等一般情况的变化以及 与鉴别诊断相关的阳性或阴性信息。1 .发病情况:记录发病时间、地点、发病先后、前驱症状、可能 的发病原因或诱因。2 .主要症状的特点和发展:按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、减轻或加重因素、演变过程。3 .伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的关系。4 .发病以来的诊疗过程及结果:记录患者从发病到入院前，在院 内外进行检查治疗的详细过程及结果。患者提供的药品名称、诊断 和手术名称应加双引号()，以示区别。5 .发病以来的一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、排尿、体重等情况。106 .其他情况:虽与
4、此病关系不密切，但仍需治疗的其他疾病，可 在当前病史后另一段记载。（5）既往史是指患者过去的健康状况和患病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、 食物或药物过敏史等。（6）个人史、婚育史、月经史、家族史的书写：1 .个人史:记录出生地和长期居住地、生活习惯、戒烟、戒酒、 戒毒等嗜好、职业和工作条件、工业毒物、粉尘和放射性物质接触 史、冶炼和旅行史。2 .婚育史、月经史:婚姻状况、婚龄、配偶健康状况、有无子女 等。女性记录初潮年龄、月经期天数、间隔天数、末次月经（或闭经 年龄）、月经量、痛经和生育力。3 .家族史:包括父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者
5、相似 的疾病，是否有家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因 和年龄；如果是遗传病，至少要询问和记录三代家庭成员。（七）体检应按照制度进行笔试。包括体温、脉搏、呼吸、血压、 一般情况、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头及其器官、颈、胸（胸、肺、 心、血管）、腹（肝、脾等。）、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、 神经系统等。1 .体温、脉搏、呼吸和血压写在一行中。112 .详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。根据相关专业要求，不同专业可详细检查并记录检查结果，或填写 专业表格。注意用词的准确性。3 .心脏边界或增大的肝、脾、腹部肿块等。，可以用数字来表zKo(八)需要记录专科情况的
6、科室，根据专科要求记录专科情况;体检中，对应项只写“看专科情况”。没有专科需求的科室不用写 专科信息。(9)辅助检查是指入院前所做的与本病相关的主要检查及结果。检验日期和检验结果应按检验时间顺序分类记录；在其他医疗机构 进行检查的，还应当写明该机构的名称和检查号。录取前未进行相 应检查者，应注明“无”。(十)入院记录的诊断部分写为“初步诊断”。当初步诊断为多 项时，应明确主次。当诊断不明确时，加“？ ”以疾病的名字命名 的可能性更大。；如病因不明，难以确定形态和功能的改变，可写 成“某某病因待查”，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应从中央开始向右；诊断应该从新行开始, 并且应该按顺序
7、对多个诊断进行编码。(11)书写入院记录的医师和审阅病历的医师应当签名，签名位置应当靠近右侧，姓名前应当注明称谓。第五十二条再入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入住同 一医疗机构时所书写的记录。要求和内容与录取记录基本一致。12(1)主诉指主要症状或体征及其持续时间，字数不超过20字。(2)现病史，要求在本次住院前先总结历次住院经历，再写出本 次住院现病史。(3)既往史的书写与第一次录取记录相同。(4)半年内再次入院者的个人史、婚育史、月经史、家族史、输 血史无变化的，可写“与上次入院记录相同”。半年以上者按第一 次录取处理。第五十三条表格式病历应当按照入院记录的格式和内容书写， 不得简化。
8、第五十四条患者在入院后24小时内出院的，只书写24小时内 入院和出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医生签名等。第五十五条患者在入院24小时内死亡的，只写入院24小时内 死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死 亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死亡 原因、死亡诊断、医生签名等。第四章病程记录第一节首次病程记录13第五十六条首诊记录是指患者入院后，由本医疗机构的注册主 治医师或者注册值班医师书写的首诊记录。高级医务人员根据其主 管工作的实际情况，经医院书面
9、正式认可后，方可书写第一份病程 记录。第五十七条首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。第五十八条笔录的内容主要包括病例的特点、对拟诊疗方案的 讨论，并写在同一段落。第五十九条不得复制录取记录作为第一次课程记录。第六十条书写时，要求在第一行左上角方框内记录日期，应具 体到分钟；把“第一次课程记录”写在中间。第二行以两个空格开 始，记录具体内容。(1)病例特点:应综合分析、归纳、整理病史、体格检查和辅助 检查后写出本病例的特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状体征。(2)准诊断讨论:根据病例特点，提出初步诊断，写出诊断的分 析和思考过程，依次列出诊断依据；然后针对首诊疾病进行相应的
10、鉴别诊断和分析，必要时讨论下一步的诊疗措施。(3)诊疗方案:提出具体的检查和治疗措施，如使用何种药物或 安排何种检查；通过诊疗方案，体现对患者的整体诊疗思路。不要 用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等陈词滥调。14第六十一条记录结束时，同一行右顶框由记录医生签名。如果该行中没有足够的空间（少于1/3行）用于签名，则可以在新的右上 框中签名。原则上不能为空。第二节每日病程记录第六十二条每日病程记录是对患者住院期间诊疗情况的定期、 连续的记录。由主治医师书写，或由进修、实习或见习的医务人员 书写，但应由主治医师用红墨水笔审核签字。第六十三条危重患者应根据病情变化随时记录，每天至少记录
11、一次，记录时间应具体到分钟；重症患者至少每2天记录一次；病 情稳定的患者至少每3天记录一次病程。第六十四条手术前一天、手术后连续三天、出院当天或出院前 一天（上午出院）也应写病程记录。第六十五条每日病程应重点记录患者病情变化、确定诊断时间、 诊疗依据及治疗效果、会诊意见落实情况、输血过程及反应、原因 分析及待检（验）结果、临床观察指标变化、临床病情变化及治疗方 法等。第六十六条病危（重）通知当日，应当记录通知的时间、地点、 内容、主要人员及签名。第67条在术前病程记录中，操作者应在手术前核对患者病历； 在术后连续3天的病程记录中，操作者或上级医师应核对患者病历 一次。15第六十八条合理用药，特
12、别是抗菌药物的处方和停用，应当有 明确的记录。第六十九条出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同 意的出院记录。第七十条书写时，要求在第一行左上角方框内记录日期，在另 外两个空白方框内记录具体内容。在记录的最后，同一行的右上方 方框应由记录医师签名。如果这一行的剩余空间不够(少于1/3行) 签名，可以在右上方的方框中另起一行签名。原则上不能为空。第三节上级医师查房记录第七十一条上级医师查房记录是指记录患者的病情、诊断、鉴 别诊断、对当前治疗措施的疗效分析和下一步诊疗意见等。第七十二条上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首诊查 房记录应在患者入院48小时内完成，副主任、主任医师首诊查房记
13、录应在72小时内完成。第七十三条病历包括姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。第七十四条书写时，要求在第一行左上角方框内记录日期和时 间，记录中心查房医生的姓名和专业技术职务。其他部分同“每日 课程记录”。(1)主治医师查房时应如实、认真记录上级医师的分析和意见， 不得使用“上级医师同意当前诊疗方案”等套话。16（2）上级医师用红墨水笔对下级医师书写的查房记录进行审核、 修改和签字。第四节（接）班记录第七十五条交班记录是指患者主治医师发生变动时，交班医师 和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。第76条交班记录应由交班医生
14、在交班前书写。交班记录应由交 班医生在交班后24小时内完成。第七十七条交班记录的内容包括入院日期、交班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、当前情 况、当前诊断、交班注意事项、医师签名等。第七十八条交接班记录包括入院日期、交接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、当前情况、 当前诊断、交接班注意事项或交接班诊疗方案、医师签名等。第七十九条书写时，要求在第一行左上角方框内记录交接（交接） 日期和时间，并在中间写上“交接（交接）记录”。将相关内容分两 行写，最后在接生（接生）班签名并注明医生职称。第五节专业变更记录第八十条转科记录是指患者住
15、院期间需要转科后，经上级医师 同意，转入科医师会诊同意接收后，转出科医师和转入科医师分别 书写的记录。17第八十一条转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写（紧 急情况除外）;转科医师在患者转科后24小时内完成转科记录。第八十二条转出记录包括入院日期、转出日期、转入科室、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院、入院诊断、诊疗过程、现状、 当前诊断、变更受试者、上级医师同意变更受试者、同意转入科室 会诊医师姓名、职称、意见、注意事项、医师签名等内容。第八十三条转入记录包括入院日期、转入日期、转出科室、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院、入院诊断、诊疗过程、现状、 当前诊断、转科、转入治疗方案、医生
16、签名等。第八十四条书写时，要求在第一行左上方方框内记录转出和转 入的日期和时间，并在中间写上“某某部门转出（转入）记录“。将 相关内容分两行写。第六节阶段总结第八十五条阶段总结是指主治医师对长期住院患者的病情和诊 疗情况所作的每月总结。第八十六条阶段总结应当每30天记录一次，内容包括入院日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、治疗过程、 当前情况、当前诊断、治疗方案、医生签名等。交（接）课记录和换专业记录可以代替阶段总结。第八十七条书写时，应在第一行左上方方框内记录日期和时间, 并在中间书写“阶段总结”。将相关内容分两行写。18第七节救援记录第八十八条抢救记录是指对病情危重的患
17、者采取抢救措施的记 录。第八十九条因抢救危重患者，未能及时书写抢救记录的，相关 医务人员应当在抢救结束后6小时内，据实记录并作出说明。第九十条记录内容包括病情变化、抢救时间和措施、参加抢救 的医务人员姓名和职称、家属谈话或知情通报等。死亡患者还应记 录呼吸和心脏骤停的时间，停止抢救。时间记录应该精确到分钟。第九十一条书写时，要求在第一行左上方方框内记录施救日期 和时间，中间写“施救记录”。具体内容分两行写。第八节有创诊疗操作记录第九十二条有创诊疗操作记录是指各种诊疗操作（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录。）在临床诊疗过程中进行；写在课 程记录里。第九十三条内镜、介入诊疗等有创诊疗操作
18、应当另页书写。第九十四条内容包括手术原因、手术名称、指导者姓名及职称、 手术开始时间、患者体位、手术步骤及结果、患者一般情况、手术 结束时间、手术过程是否顺利、有无不良反应、标本检查情况、术 后注意事项及是否已向患者说明、手术医师签名。第九十五条有创诊疗手术记录应当在手术完成后立即书写。19第六条在病历中，除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有 医疗文件应为A4纸。第七条病历应当用中文和常用外文缩写书写；疾病名称和手术 名称按国际疾病分类书写，症状、体征和无中文官方翻译的疾病名 称可使用外文。第八条病历书写者在书写过程中出现错别字时，应当用蓝黑墨 水或者碳素墨水在错别字上划双横线，并保持原始
19、记录清晰易读;不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。同一页，修改超 过3处或合计超过10个字的，应重写。第九条上级医务人员应当对下级医务人员书写的病历进行审核 和修改。（一）主治医师及以上职称医师对下级医务人员书写的病历进行 审核和修改。（2）修改病历时，应使用红墨水，错别字用双横线划去。同时，修改意见应写在错别字旁边，原始记录应保持清晰易读。审核后用 红水笔签署全名（指姓和名，以下简称签名），注明标题和修改时间。第十条病历中的所有签名应当由相应的医务人员签名，签名应 当具有可辨认性；各级医务人员不得模仿或代替他人签名。医务人 员在实习、试用期内书写的病历，必须由在本医疗机构注册的医务
20、人员审核、修改、签字。进修医务人员应当由医疗机构根据其专业工作的实际情况书写 病历。第九十六条书写时，要求在第一行左上方方框内记录日期和时 间，并在中间写上有创诊疗操作名称。具体内容分两行记录。第九节术前总结第九十七条术前总结是指主治医师在手术前对患者病情所作的 总结。第九十八条应当记录内容包括手术者的简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施行手术的名称和方法、麻醉方法、输血的种类和数 量、注意事项以及患者术前检查和医患沟通的信息。如有术前讨论, 请将讨论意见写入总结。第九十九条书写时，要求在第一行左上方方框内记录日期和时 间，中间写“术前总结”。具体内容分两行写。第十节首次术后病程记录第一百条首
21、次术后病程记录是指参加手术的医师在手术后立即 完成的病程记录。第一百零一条内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过、术后处理措施、输血、有无不良反应、术后 特别注意事项等。重点记录术后患者的生命体征和病情，避免书写 手术记录。第一百零二条手术取出组织时，应当在病程记录中注明被取出 组织的家属看过，组织已送病理检查。20第一百零三条书写时，要求在第一行左上角方框内记录日期和 时间，并在中间写上“第一次术后病程记录”。具体内容分两行写。第五章特别记录第一节疑难病例讨论记录第一百零四条疑难病例讨论记录是指科主任、主任医师或副主 任医师对诊断困难或疗效不确定的病例进行讨论的记录。
22、应该写在 疑难医案讨论本上。第一百零五条三级医院临床科室每月至少讨论两次，三级以下 医院每月至少讨论一次。第一百零六条内容包括诊断、鉴别诊断、诊疗变化的原因以及 需要进一步完成的检查。第一百零七条书写时，应当记录讨论日期、地点、主持人、参 加人员、具体讨论意见和主持人总结意见。(1)本医疗机构所有参与讨论的人员均应记录姓名和职称。(2)一级、二级、三级医师、护士长或责任护士应参与讨论和发言。(3)首先由主治医师报告病历(记录可省略)，然后由讨论参与者分别发言；每位发言人的讨论意见开头应注明姓名和标题，详细记 录每位发言人的具体发言内容；最后主持人总结，形成总结意见。21 所有讨论内容都记录在疑
23、难病例讨论记录本上，由记录员签字。主 管医生应审查并签署记录。（4）课程记录中只记录讨论形成的总结性意见，并在讨论当天或 次日完成。第二节会诊记录第一百零八条会诊记录（含会诊意见）是指患者住院期间需要其 他科室（跨科室会诊）或其他医疗机构（院外会诊）协助时，由申请人 和会诊医师分别书写的记录，应当记录在专门的会诊单上。第一百零九条常规跨专业会诊记录应由会诊医师在会诊申请发 出后48小时内完成；如遇紧急会诊，会诊医生将在会诊申请发出后 10分钟内到达，会诊结束后立即完成会诊记录。跨科室会诊由住院 总医师或主治及以上职称医师完成。第一百一十条申请会诊记录应当简要介绍患者的病情、诊断和 治疗情况、申
24、请会诊的原因和目的、会诊医师的职称和签名。第一百一十一条会诊记录包括会诊意见、会诊医师所在科室或 医疗机构名称、会诊时间（急诊会诊记录至纪要）、会诊医师职称及 签名。第一百一十二条申请会诊的医师应当在会诊当日书写病程记录, 记录会诊意见和执行情况。第三节术前讨论记录22第一百一十三条术前讨论记录是指因患者病情严重或手术难度 大(适级或iv级手术)，在上级医师主持下，对拟施行的手术方式、 术中可能出现的问题及对策进行的术前讨论。应记录在术前讨论记 录本上。第一百一十四条讨论内容包括术前准备、手术指征、手术方案、 可能发生的意外及预防措施等。第一百一十五条书写时，要求记录讨论日期、地点、主持人、
25、参加人员、具体讨论意见和主持人总结意见。(1)本医疗机构所有参与讨论的人员均应记录姓名和职称。(二)参加手术时，护士长或责任护士应参加讨论和发言。(3)首先由就诊医生报告病历(记录可省略)，然后由讨论参与者 分别发言；每位发言人的讨论意见开头应注明其姓名和头衔，详细 记录每位发言人的具体发言内容。最后主持人要总结，形成总结意 见。所有讨论都记录在术前讨论记录本上，由记录员签字。主管医 生应审查并签署记录。(4)课程记录中只记录讨论形成的总结性意见，并在讨论当天或 次日完成。术前讨论的最终结果应显示在术前总结中。第四节麻醉术前访视记录第一百一十六条麻醉前访视记录是指麻醉医师在实施麻醉前对 拟实施
26、麻醉的患者进行风险评估的记录，应当单独书写。23第一百一十七条记录内容包括姓名、性别、年龄、科室、住院 病历号、患者一般情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、 计划手术方法、计划麻醉方法、麻醉适应症及麻醉注意事项、术前 麻醉医嘱、麻醉医师签名及日期。第五节麻醉记录第一百一十八条麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写 的麻醉过程和治疗措施的记录，应当单独书写。第119条书写麻醉记录单时应注意：(1)术中用血如有不良反应应记录，具体内容在术后访视时记录。(2)手术结束后，麻醉医师与主治医师之间的交接应有记录并签 字。(3)麻醉记录的基本项目、血型、输血种类和数量、手术名称、 参与手术的人员、
27、术后诊断等应与病历相符。(4)非麻醉用药、输血和输液、手术中采取的监护和治疗措施必 须记录在临时医嘱中。第六节运行记录第一百二十条手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、 手术过程、术中发现和处理等内容的专门记录。，并应写在单独的 页面上。24第一百二十一条操作记录应由操作人员在操作后24小时内完成;特殊情况下，由第一助手书写，操作员审核后签字。第一百二十二条记录内容包括患者姓名、性别、科室、病房号、 床号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术过程、术中情况及处理等。术中输血患者应记录输血的种类和数量以及是否有输血反应等。切除组织时，应记录标
28、本的外观和检查情况。使用人体植入物或特殊物品时，名称、型号、用量、制造商等。 应进行记录（操作结束后，应在操作记录中粘贴表示产品信息的条形 码）。第七节运行安全验证记录第一百二十三条手术安全核查记录是指在麻醉实施前、手术开 始前、患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士共同核 查患者身份、手术部位、手术方法、麻醉和手术风险以及手术物品 库存情况的记录。输血患者还应检查血型和用血量。操作安全检查 记录应另纸书写。第一百二十四条记录应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士核 对，并分别在麻醉前、手术前和患者离开手术室前确认签字。第八节麻醉后访视记录25第一百二十五条麻醉后访视记录是指麻醉实施后，麻
29、醉医师对 患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第一百二十六条记录内容包括姓名、性别、年龄、科室、住院 病历号、患者一般情况、麻醉恢复、清醒时间、术后医嘱、是否拔 除气管插管等。如遇特殊情况，应详细记录，并由麻醉医师签字填 写日期。第九节出院记录第一百二十七条出院记录是指主治医师对患者在本次住院期间 的诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。它应该写在 单独的一页上。第一百二十八条记录主要包括入院日期、出院日期、入院时间、 入院诊断、治疗过程、出院诊断、出院记录、出院医嘱、医师签名 等。出院诊断与入院诊断有差异时，应在诊疗过程中说明改变诊断 的原因。第一百二十九条书写时，应当在第一行左上方方
30、框内记录日期 和时间，出院记录应当写在中央。将相关内容分两行写。第十节死亡记录26第一百三十条死亡记录是指住院期间主治医师对死亡患者进行治疗和抢救的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。它应该写在 单独的一页上。第一百三十一条记录包括入院日期、死亡时间、入院情况、入 院诊断、诊疗过程（重点记录病情演变和抢救过程）、死亡原因、死 亡诊断等。死亡时间应该以分钟记录。第一百三十二条书写时，要求在第一行左上角方框内记录日期 和时间，中间写“死亡记录”。将相关内容分两行写。第十一节死亡病例讨论记录第一百三十三条死亡病例讨论记录是指在患者死亡后一周内， 由科主任、主任医师或副主任医师对死亡病例进行讨论和分
31、析的记 录；应该写在死亡讨论记录本上。所有死亡病例必须有死亡病例讨 论记录。第一百三十四条讨论内容包括疾病的诊断和治疗、死亡原因和 死亡诊断。第一百三十五条书写时，要求记录讨论日期、地点、主持人、 参加人员、具体讨论意见和主持人总结意见。（1）本医疗机构所有参与讨论的人员均应记录姓名和职称。（二）护士长或责任护士应参加讨论和发言。（3）首先由就诊医生报告病历（记录可省略），然后由讨论参与者 分别发言；每位发言人的讨论意见开头应注明姓名和标题，详细记27 录每位发言人的具体发言内容。最后由主持人进行总结，形成总结 意见。所有讨论都记录在死亡病例讨论记录本上。记录签名时，主 管医师应审核并在记录上
32、签名。(4)课程记录中只记录讨论形成的总结性意见，并在讨论当天或 次日完成。第六章知情同意书第一节手术同意书第一百三十六条手术同意书是指手术前，经治医师告知患者拟 施行的手术，患者在是否同意手术的医学文书上签字。第一百三十七条记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术 后可能发生的意外及并发症、手术风险、患者意见及签名、主治医 师及手术者签名等。它应该写在单独的一页上。第二节麻醉同意书第一百三十八条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师告知患者拟 实施的麻醉，患者在是否同意麻醉意见的医疗文书上签字。它应该 写在单独的一页上。第一百三十九条记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 科室、术前诊断、计划手
33、术方法、计划麻醉方法、患者基础疾病及 可能影响麻醉的特殊情况、计划的有创操作及麻醉过程中的监测、28麻醉风险、可能出现的并发症及意外、患者意见及签名、麻醉医师 签名及日期。第三节输血治疗知情同意书第一百四十条输血知情同意书是指输血前经治医师告知患者输 血情况，患者签署是否同意输血的医学文书。它应该写在单独的一 页上。第一百四十一条记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、 住院病历号、诊断、输血指征、需输血的血液成分、输血前相关检 查结果、输血风险和可能产生的不良后果、患者签名和签章、医师 签名和日期。第四节特殊检查和特殊治疗同意书第一百四十二条特殊检查和特殊治疗同意书是指在特殊检查和 特殊治
34、疗实施前，经治医师向患者告知特殊检查和特殊治疗，并由 患者签署是否同意检查和治疗的医学文书。它应该写在单独的一页 o第一百四十三条记录包括特殊检查和特殊治疗的名称、目的、 可能出现的并发症和风险、患者和医生签名等。第五节病危（重疾）通知29第十一条病历应当用阿拉伯数字书写日期和时间。(1)日期采用年、月、日格式，如2010年7月1日；或者在日期的右下角用点隔开，写成2010年7月1日。长期医嘱和临时医嘱 中的开具日期应采用上一日下一月的格式，如7月1日，写为l/7o(2)病历中的时间一律采用24小时制，小时和分钟各占2位。比如8: 30写成08: 30 o第十二条入院时间、病史采集时间、首诊记
35、录、急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、开具医嘱时间、停止医嘱时间等。应记录到分钟。Hi第十三条病历的眉栏必须填写完整(病房、姓名、住院病历号 等。)；每个相同的内容从起始页的页脚开始，中间标注页码，如长 期医嘱第1、2、页，入院记录第1、2、页等。第十四条各种辅助检查报告应在接到报告后24小时内纳入病历。因为患者这边的因素，患者出院时没有收到的报告，会由患者所在 科室送到病案管理科，统一纳入病案。第十五条对须经患者书面同意方可开展的医疗活动，患者应当 签署知情同意书。患者昏迷、无意识、无完全民事行为能力时，由 其法定代理人签字。第十六条患者因病或法定代理人因故不能签字的，应在主管
36、医 师的参与下签署授权委托书，授权人代签；在委托书中，授权委托第一百四十四条危重病（重病）通知书是指经治医师或者值班医 师向患者家属告知病情并由患者签字的医学文书。它应该写在单独 的一页上。第一百四十五条病历包括患者姓名、性别、年龄、专科、当前 诊断和危重情况、患者签名、医生签名和日期。通知一式两份，一份由患者留存，另一份粘贴在开具危重（重症） 医嘱的长期医嘱单背面。告知患者病情危重（严重）后，应立即书写 相关病程记录。第一百四十六条患者的法定代理人、委托人、近亲属或者相关人员拒绝签名的，医师可以声明拒绝，并由两名以上医务人员签名 证明。第七章医嘱书写要求第一节书写医嘱的基本要求第一百四十七条
37、医嘱是指医师在医疗活动中发出的医嘱，分为 长期医嘱和临时医嘱。第一百四十八条取得本医疗机构处方权的注册医师，有权在本 医疗机构开具医嘱；接受进修的医疗机构在确认医生胜任专业工作 的实际情况后，将授予医生的建议权。其他人员不得开具医嘱。第一百四十九条麻醉药品和第一类精神药品的处方，按照卫生 部的有关规定执行。30第一百五十条医嘱的内容、起止时间应当由医师书写。（一）在同一日期、同一时间签发的多张医嘱，在起始行和结束 行注明日期、时间和医师签名，中间一栏可用竖线单竖线（实线）代 替。（二）医嘱不得涂改，内容应准确、清晰，每张医嘱只包含一项 内容，并注明签发时间，具体到分钟。（三）药品医嘱应使用药品
38、的通用名称，注明剂量和用法。（4）一般情况下，医生不允许下达口头医嘱。如因抢救危重病人或手术中需要下达口头医嘱，护士应重复一遍，医生核对药物后方 可执行。抢救或手术结束时，医务人员应立即填写医嘱并签字。第二节长期订单第一百五十一条长期医嘱是有效期超过24小时的书面医嘱，在 医师给出停止时间后失效。第一百五十二条长期医嘱的一般项目包括患者姓名、科室、床 号、住院病历号、页码等。第一百五十三条医嘱格式为签发日期和时间、长期医嘱内容、 医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期和时间、医师签名、 停止执行时间、执行护士签名。第一百五十四条医嘱的内容和顺序是:（1）护理常规，如按XXX科常规护理，XX
39、X病或XXX术后护理;（2）护理水平;31（3）饮食;体位;（5）其他护理要求，如陪护等。；（六）病危或者病情严重的;（七）生命监测项目;（八）一般治疗，如鼻导管吸氧、（八）一般治疗，如鼻导管吸氧、置尿管等。；（9）治疗性药物，要求先开口服药物，后肌肉注射或静脉给药;（十）解除命令、转专业命令等。第一百五十五条取消长期医嘱时，直接书写与起始日期和时间 相同的取消日期和时间并签名。第156条重新整理医嘱:（一）长期医嘱单一般不应超过2页。当医嘱超过1页，停止医 嘱时，应重新整理医嘱。（2）首先在原医嘱的最后一行下方用红墨水笔，从左至右划一条水平实线，边框整齐，表示上述医嘱将停止执行。另起一页长期
40、医嘱单，在第一行填写改革医嘱的日期和时间, 在医嘱内容栏用红墨水笔写“改革医嘱”，然后由主治医师签字。（四）改革医嘱时，未停用的长期医嘱应按照原医嘱开具时间写 在长期医嘱单上，其下方应写当天开具的新的长期医嘱。（5）护理常规、护理级别、饮食、其他护理要求、危重或重病、生命监护项目应按本节第一百五十五条要求书写，并写明原签发时 间。32第一百五十七条重开医嘱是指手术或转专业后重新开具的长期 医嘱单。(一)在原长期医嘱的最后一行下方，用红墨水笔，从左至右划 一条水平实线，表示上述医嘱停止执行;(2)从另一页重新开具长期医嘱，重新开具医嘱的起始行应用红笔注明“重新开具医嘱”或“术后医嘱”。第158条
41、注意事项:(D将每行内容写在左上方方框中；一行医嘱写不完的时候，要 分两行写；如果第二行还没写完，第三行的第一个字要和第二行的 第一个字写在一条线上，不能写在相邻单元格。(二)药品名称的书写应当使用中文通用名，无中文名称的可以 使用英文国际非专利名称(INN)；同一药品名称不得同时用中英文书 写。禁止使用化学符号。(3)在药品名称后，写上剂型和单次剂量，并用中文或拉丁文缩 写标明给药次数和方法。使用剂量的公制单位，当单位为克(g)时可 以省略。(4)药品剂量应当用阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省 略，整数后不得写小数点。(5)以液体剂型或注射剂的体积为单位时，必须注明药物浓度 (如0.
42、2%替硝哇注射液或200ml针)。(6)一组药物混合时，每种药物写一行；之后画一条斜线表示加了药酒；右斜线书写用法。33(七)停用一组药物中的一种时，应停用该组的医嘱，重新开具 医嘱。第三节临时医嘱单第一百五十九条临时医嘱是指有效时间在24小时以内的书面医 嘱，应当在医嘱时限内一次性完成。第一百六十条临时医嘱的一般项目包括患者姓名、科室、床号、 住院病历号、页码等。第一百六十一条临时医嘱单的内容包括医嘱签发日期和时间、 签发的事项、医师签名、执行时间、执行护士签名等。(1)规定项目包括检验检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺手术、计划手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血输液、采取的监 测和治疗措
43、施、一次性护理、临时治疗、出院取药等。(2)取消临时医嘱时，用红水笔在相应的医嘱栏内注明“取消”，签名并写上时间。(3)注意事项:1 .在左上角的方框中写下每一行。2 .每个检验或检验项目应单独列出。3、需要做药物过敏皮试(如青霉素皮试)，医嘱后加括号；阳性结果用红笔写结果用红笔写,阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔写。执行护士将结果添加到括号中。344. 一些短期治疗可规定执行时间，如鼻导管吸氧(2L/分钟)2小 时。5.临时医嘱不得在项目中一天写几次。一天两次及以上，应分 别开具临时医嘱或长期医嘱。6、出院带药单只写药品名称、剂量和数量并注明出院带药单。第八章辅助检验报告表第一节辅助检验报告的编写
44、要求第一百六十二条辅助检查报告是指患者住院期间所做的各项检 查和检查结果的记录。(1)检测内容包括血、尿、便、肝功能、肾功能、电解质、体腔 液等。(2)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、 放射性核素扫描、肺功能检查、内镜检查、细胞和组织病理学检查 等。第一百六十三条辅助检查报告应当由相应的医务人员出具；临 床诊断报告由执业医师出具。第一百六十四条申请辅助检验或者出具辅助检验报告时，应当 符合下列要求：(一)申请表和报告表是否齐全。(2)申请人、申报医师、审核医师签名或盖章齐全。35（3）申请或检查日期与报告日期的间隔符合要求。（四）申请表和报告表使用中文或国际简称，报告内容
45、规范。（5）临床检验报告的内容包括检验值的参考范围、异常结果提示、临界值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告 的内容。第一百六十五条设有输血科的医疗机构，在正常工作时间内，血液分配报告表（输血记录表）应当由检查人、复核人、血液发送人和血液接收人四人签字。工作时间外送血的，换成检验员或审核人;不允许用印章代替签名，受血者必须是本医疗机构的注册护士。第一百六十六条检验报告单在病历中排在检验报告单之前。检验报告应按报告日期自上而下排列，粘贴在特种纸左侧。第二节检验单第167条检查申请表（一）患者门诊或住院期间的检查申请表由主治医师填写。（2）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院病
46、历号（门诊 号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请及检查日期、申请人签 名或盖章等。第168条检查报告（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（门诊 号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人和审查人签名或盖章 等。36（二）检验发现异常应附正常值；需要上报危急值的应符合相关 规定。第3节清单第169条检查申请表（1）门诊检查或住院申请表由主治医师填写。（2）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（门诊 号）、病情概述，特别是检查原因、既往检查结果或治疗方法及疗程、 检查部位及要求、申请日期、申请人签名或盖章等。第170条检验报告表格（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科
47、室、住院病历号（门诊 号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人和审查人签名或盖章 等。（二）报告应描述检查中所见的异常变化，并提示可能符合的疾 病。第九章护理文件和病历首页第一百七十一条护理文书应当按照河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格化护理文书书写规范（试行）的通知（医(2011) 106 号)书写。37第一百七十二条病历首页应当按照卫生部要求和相关表格填写, 不得有空白项目。第十章打印病历第一节打印病历的定义和类型第一百七十三条打印病历是指病历（如Word文档、WPS文档等。） 由文字处理软件编辑、生成和打印。第174条打印病历的类型按类型分：门诊（急诊）会诊手册、按类型分：门诊（急诊）会诊手册、门诊病历、急诊观察病历、住院病历。（2）按时间:运行病历（住院病历）和归档病历（出院病历）。第二节打印病历的基本要求第一百七十五条病历录入格式必须按照本规定及时录入和打印, 并由相应的医务人员签字。第一百七十六条除门（急）诊病历、检查或者检验部分外，所有 病历应当使用A4纸。录取记录和课程记录中，除页眉页脚外，尽量 使用宋体和4号字版式；病历的其他部分尽量按照上述原则排版。38