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1、河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则（试（试行）行）v第一章第一章病历的定义与基本要求病历的定义与基本要求v第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求v第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求v第四章第四章病程记录病程记录v第五章第五章特殊记录特殊记录v第六章第六章知情同意书知情同意书v第七章第七章医嘱书写要求医嘱书写要求v第八章第八章辅助检查报告单辅助检查报告单v第九章第九章护理文书与病案首页护理文书与病案首页v第十章第十章打印病历打印病历v第十一章第十一章病案排序病案排序第一章第一章病历的定义与基本要求病历的定义与基本要求v
2、第一节第一节病历的定义与类型病历的定义与类型v何谓病历（即病历的定义）？何谓病历（即病历的定义）？第一条第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。的总和。第二条第二条病历的类型病历的类型 v(一一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。急诊留观病历和住院病历。v(二二)按时间分：运行病历（住院病历）与归按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。档病历（出院病案）。第二节第二节病历书写的基本要求病历书写的基本要求v第
3、三条第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。v第四条第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。定时限内完成病历。v第五条第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水红色墨水，需复写的病
4、历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。v第六条第六条病历中除门（急）诊手册、检查或病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大大小的纸张。小的纸张。v第七条第七条书写病历应使用中文和通用的外书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。v第八条第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，应当用
5、蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过改超过3处或累计超过处或累计超过10个字应重新书写。个字应重新书写。v问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。？我们非常赞同此简捷的规定。答复：正确。答复：正确。第九条第九条 上级医务人员须审查、修改上级医务人员须审查、修改下
6、级医务人员书写的病历下级医务人员书写的病历v(一一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。务人员书写的病历。v(二二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。改时间。v问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医问题：是否
7、应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。v问题：问题：“审阅完成审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和指的是
8、不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？答复：正确。答复：正确。v问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。v第十条第十条病历中所有签名之处应由相应病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须实习、试用期医务人员书写的
9、病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。v第十一条第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。时间。(一一)日期采用年、月、日的格式，如日期采用年、月、日的格式，如2010年年7月月1日；日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、
10、月在下的格式，如月在下的格式，如7月月1日书写为日书写为1/7。(二二)病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分小时制，小时与分钟各占钟各占2位数，如位数，如8点点30分书写为分书写为08：30。v问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？的格式？答复：本规定讨论的不是答复：本规定讨论的不是“打印病历打印病历”或或“电子病历电子病历”；个；个人认为电子医嘱也可照此执行。人认为电子医嘱也可照此执行。v第十二条第十二条入院时间、病史采集时间、首次入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程
11、记录、病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。停止时间等需记录至分钟。v问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：仅记录为：2011.7.1.？答复：正确。答复：正确。v第十三条第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记页，入院记录第录第
12、1、2、页等。页等。v第十四条第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。入病案。v第十五条第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。
13、字。v第十六条第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。用右手示指或拇指指纹代替签名。v问题：主管医生参与也需签字吗？问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无
14、法签名按手印，应怎样执行？伤患者无法签名按手印，应怎样执行？答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时按第手印时按第15，17条处理。条处理。v第十七条第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。的负责人签字。v第十八条第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知
15、情同意书，并及时记录。患者无法定定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。关系人签署同意书。v问题：是否还需要患者签授权委托书？问题：是否还需要患者签授权委托书？答复：只要情况允许，患者需要签署授权委托书。答复：只要情况允许，患者需要签署授权委托书。v第十九条第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以上本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。职称的医务人员。第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求第一节第一节内容与基本要求内容与基本要求v第二
16、十条第二十条门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。v第二十一条第二十一条患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。初诊病历和复诊病历。(一一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。时的记录。(二二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同复
17、诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。一科室再次就诊时的记录。v第二十二条第二十二条急诊患者的病历，就诊时间应具急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。体到分钟。v第二十三条第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中，门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为对疾病的判断书写为“初步印象初步印象”；急诊留观；急诊留观病历中书写为病历中书写为“初步诊断初步诊断”。v第二十四条第二十四条暂时不能明确诊断者，初步印象暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为或初步诊断可书写为“某某原因待查某某原因待查”。v第二十五条第二十五条门诊患者因同一种疾患三次不门诊患者因同一种
18、疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。v第二十六条第二十六条抢救危重患者时，应及时书写抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。内容及要求执行。v第二十七条第二十七条法定传染
19、病应在病历中注法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。明疫情报告情况。v问题：法定传染病报告是否在病程中记问题：法定传染病报告是否在病程中记录？录？答复：应当。答复：应当。第二节第二节门诊与急诊手册门诊与急诊手册v第二十八条第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。就诊记录和化验单粘贴处。v第二十九条第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。等项目，填写时不应缺项。v第三十条第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师患者的初诊
20、记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。在患者就诊时即刻完成。(一一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。签名。(二二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写复诊主诉可写“病史同
21、前病史同前”或不写，现病史重点或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。良反应、有无新的症状出现等。v第三十一条第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。化验单粘贴处。第三节第三节门诊病历门诊病历v第三十二条第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。患者。v第三十三条第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性
22、别、出首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。项目。v第三十四条第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。结果，初步印象、处理意见和医师签名等。v第三十五条第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊复诊记录书写内容
23、应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。和医师签名等。复诊患者的主诉、现病复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。史写法同门（急）诊手册。v第三十六条第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。诊时及时完成，并居中标注页脚页码。v第三十七条第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历
24、，并按要患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。求分配具有唯一性的门诊号。v问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。历由门诊病案管理部门管理。v第三十八条第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续科室就诊时，由医疗机构指定专
25、人送达后续就诊科室。就诊科室。v第三十九条第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。v第四十条第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后查结果出具后24小时内归入门诊病历。小时内归入门诊病历。第四节第四节急诊留观病历急诊留观病历v第四十一条第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察诊观察室期间的
26、记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。v第四十二条第四十二条入观察室记录书写内容：入观察室记录书写内容：(一一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。病历号等。(二二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检
27、查结果）体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。初步诊断和诊疗措施，医师签名。v第四十三条第四十三条病程记录内容包括记录日期病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。查结果、医师签名等。(一一)记录时间应准确到分钟。记录时间应准确到分钟。(二二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。职称。(三三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或
28、家属签署知病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。情同意书等医学文书。(五五)出观察室需有记录。出观察室需有记录。v第四十四条第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。单和护理记录单同住院病历。v第四十五条第四十五条急诊留观病历应单列编号，急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。别和住院病历号；非住院患者应注明去向。v第四十六条第四十六条已经设立档案管理部门的医已经
29、设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。留观病历由急诊科统一管理。v问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：应该是门诊档案管理部门。答复：应该是门诊档案管理部门。第四十七条第四十七条三级医院留住观察时间不超过三级医院留住观察时间不超过48小时，二小时，二级医院不超过级医院不超过72小时。小时。v问题：国家问题：国家2009年关于急
30、诊留观的要求都是年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文小时，这是红头文件，三级医院不能减为件，三级医院不能减为48小时。小时。答复：答复：1.卫生部卫医发（卫生部卫医发（2008）27号文关于印发号文关于印发医院管理评价指南医院管理评价指南（2008版）版）的通知中的通知中“三级综合医院评价指标参考值三级综合医院评价指标参考值”规定：规定：“（二十（二十五）急诊留观时间五）急诊留观时间48小时小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发号文，关于印发中医医院管理评价指南（中医医院管理评价指南（2008版）版）的通知规定：的通知规定：“三
31、三级综合医院评价指标参考值级综合医院评价指标参考值（二十五）急诊留观时间（二十五）急诊留观时间48小时小时”。3.卫生卫生部卫医政发（部卫医政发（2009）50号文关于印发号文关于印发急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）的通知第十二条中规定：的通知第十二条中规定：“急诊科应当急诊科应当急诊患者留观时间原则上不超过急诊患者留观时间原则上不超过72小时。小时。”4.卫生部医管司卫生部医管司2010年年9月月27日颁布的日颁布的医院工作制度与人员医院工作制度与人员岗位职责岗位职责中，第一、急诊工作制度中规定：中，第一、急诊工作制度中规定：“留院观察时间一般不超留院观察时间一般不超
32、过三天（过三天（72小时）。小时）。”5.河南省卫生厅豫卫医（河南省卫生厅豫卫医（2006）100号文号文医疗文医疗文书规范与管理补充规定书规范与管理补充规定的急诊留住观察记录书写要求：的急诊留住观察记录书写要求：“一、病情不明一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过小时，二级医院不超过72小时。小时。”6.本文规本文规定不违反卫生部定不违反卫生部“原则上不超过原则上不超过72小时小时”的部颁规定。另外，我省从的部颁规定。另
33、外，我省从2006年以来一直按豫卫医（年以来一直按豫卫医（2006）100号文执行直到号文执行直到2010年废止，有相当长的年废止，有相当长的执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过执行时间；所以完全可以要求三级医院留住观察时间不超过48小时。小时。第三章第三章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第一节第一节住院病历内容住院病历内容v第四十八条第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危
34、（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。页等。第二节第二节入院记录入院记录v第四十九条第四十九条入院记录指患者入院后，由经治医师或入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记小时内入出院记录、录、24小时内入院死亡记录。小
35、时内入院死亡记录。v第五十条第五十条入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应于小时内入出院记录应于患者出院后患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应于患者死亡后应于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。v第五十一条第五十一条入院记录要求及内容：入院记录要求及内容：(一一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况
36、、入院时间、病史作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在、年龄在1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1岁以下者记录岁以下者记录至月或几个月零几天，至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁岁以内者记录至岁或几岁零几个月，零几个月，7岁以上者记录为岁。岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间
37、与病史采集时间应准确到分钟。、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。(二二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。v问题：入院记录首行居中写成问题：入院记录首行居中写成“科第科第次入院次入院”还是还是写成写成“科第科第次入院记录次入院记录”？表格病历没有空行的怎？表格病历没有空行的怎么办？么办？答复：答复：1.写成写成“科第科第次入院记录。次入院记录。2.医院自己设定医院自己设定的表格式病历没有空行的需重新设计。的表格式病历没有空行的需重新设计。(三三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，主诉是指促使患者就诊的主要症状或体
38、征及持续时间，字数不应超过字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。主诉。v(四四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史指患者本
39、次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述、主要症状特点及其发展变化
40、情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。）以示区别
41、。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。v(五五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
42、。伤史、输血史、食物或药物过敏史等。v(六六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔、间隔天数、
43、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。育等情况。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。成员。v(七七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏
44、膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写
45、。注意用词准确。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。表示。v(八八)需记录专科情况的科室，按照专科要需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科。无专科需要的科室不必书写专科情况。室不必书写专科情况。v(九九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其
46、他医疗机构所作检查，还应写明该机在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明应注明“无无”。v(十十)入院记录中的诊断部分统一书写为入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断初步诊断”。初步诊。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为病，可写为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居
47、中偏右侧开始书写；诊断内容另起一初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。行，超过一项诊断时应按顺序编码。v问题：初步诊断写于页面居中偏右侧，左侧为上级医师所作修问题：初步诊断写于页面居中偏右侧，左侧为上级医师所作修正补充诊断，该如何书写？和初步诊断并列吗？是否左顶格？正补充诊断，该如何书写？和初步诊断并列吗？是否左顶格？什么颜色？日期及时间写在什么地方？如果是病历书写者所作什么颜色？日期及时间写在什么地方？如果是病历书写者所作修正，补充诊断如何书写？如住院过程中诊断有变动，是否在修正，补充诊断如何书写？如住院过程中诊断有变动，是否在病程记录中显示，
48、而不在初步诊断后再写病程记录中显示，而不在初步诊断后再写“补充诊断补充诊断”“最后最后诊断诊断”？答复：答复：1.上级医师在病历审阅、修改时所作的一切改动必须上级医师在病历审阅、修改时所作的一切改动必须使用红色墨水笔。使用红色墨水笔。2.补充诊断，最后诊断等的书写方法按卫生补充诊断，最后诊断等的书写方法按卫生部部“全国高等医药院校临床医学专业教材评审委员会全国高等医药院校临床医学专业教材评审委员会”审定的审定的最新版教材执行。最新版教材执行。v(十一十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。签名，签名位置贴近右侧，姓
49、名前要注明职称。v问题：病史采集时间应改为病史记录时间？问题：病史采集时间应改为病史记录时间？答复：前者突出的是接诊时间，后者突出的是病答复：前者突出的是接诊时间，后者突出的是病历书写时间（应对检查）。历书写时间（应对检查）。v问题：建议全省统一明确一下哪些专业科室需要问题：建议全省统一明确一下哪些专业科室需要书写专科情况？普外、骨科、泌尿、心胸外科为书写专科情况？普外、骨科、泌尿、心胸外科为患者做常规体格检查时，就已发现阳性体征，是患者做常规体格检查时，就已发现阳性体征，是否还要写专科情况？否还要写专科情况？答复：卫生部和卫生厅没有具体要求，可以根据答复：卫生部和卫生厅没有具体要求，可以根据
50、医院或专科要求书写；通常情况下不需书写专科医院或专科要求书写；通常情况下不需书写专科情况。情况。v第五十二条第五十二条再次或多次入院记录，是指患者因同一再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。(一一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过间，字数不应超过20个。个。(二二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。