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1、妇幼保健院病历书写基本规范实施细则为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据三 级妇幼保健院评审标准实施细则、病历书写基本规范和 XX省病历书写基本规范的有关要求，结合我院实际情况, 现对病历书写基本规范实施细则（2010年版）进行修订， 具体要求如下：第一章基本概念与要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，严禁涂
2、改、伪造。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的 病历应当符合病历保存的要求。病历书写使用规范汉字，数 字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精 炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照 居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假 膜。喉：发音是否清晰，有无嘶哑、喘鸣、失音。6、颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活 动是否自如。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有 无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小，如 有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管 杂音等）
3、。7、胸部：（1）胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、 异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有 无曲张及回流方向异常）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、 乳房（是否对称、表面情况、硬度和弹性、压痛、肿块、乳 头分泌物等）。（2）肺部:视诊：呼吸运动、频率、深度、频率、节律和幅度情况 或变化。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、鼓音、实音，异 常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、肺下界移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、 支气管呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消 失）、干湿性啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（
4、3）心脏：视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动 位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的位置、强弱和范围, 有无震颤和心包摩擦感。叩诊：心脏左右相对浊音界，可用左、右第二、三、四、 五肋间隙距前正中线的距离值米或cm）表示，左锁骨中线距 前正中线cm。听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂）、额外心 音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、 体位和呼吸的关系）。收缩期杂音强度用6级分级法，如杂音 的强度为3级，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音 分为轻、中、重三度，也可按6级分法。心包摩擦音等。（4）血管：槐动脉脉率、节律（规则、不规则、脉搏短 细）、强度、紧张度与
5、动脉壁弹性、脉波（正常脉波或异常的 水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉）周围血管征： 毛细血管搏动征、枪击音、杜柔双重音、颈动脉搏动有否增 强。血压：通常为右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或 下肢对比。8、腹部:（1）视诊：腹部外形（是否对称、膨隆、凹陷）、腹壁 皮肤（皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛）、腹壁静脉（静脉曲 张与血流方向）、脐（正常、凸出、分泌物）、呼吸运动、胃 肠型及蠕动波、疝及上腹部搏动等，有腹水或包块时要做测 量。（2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位 其程度）、波动感、振水音、肿块（部位、大小、形状、软硬 度、压痛、移动度搏动）。肝脏：大小（肋下、剑下）、
6、质地（质软、中等、质硬）、 边缘（钝或锐）、压痛、表面（光滑与否、有无结节）及搏动、 肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。胆囊：可否触及（大小、形态、压痛），莫非氏征（Murphysign）o脾脏：可否触及大小（肋缘下厘米）、质地、压痛、表 面光滑度、边缘钝或锐、摩擦感，如明显增大，以甲乙线（第 I线）、甲丙线（第II线）和丁戊线（第in线）表示，或 分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：如触及应描述大小、形状、质地、压痛、移动 度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。（3）叩诊：鼓音，胃泡鼓音区，肝、脾浊音界，肝区叩击 痛，膀胱叩诊，有无移动性浊音、肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音次/分钟；有无气过
7、水声、血管杂音,部位及性质，摩擦音等。9、外生殖器：（1）男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液，尿道口是否正常。（2）女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛痿、溃疡、 赘生物等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺 肿大及压痛）。11、脊柱：是否正中，有无畸形，如侧凸、前凸、后凸， 有无强直、压痛与叩击痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉 有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏 动（足背、胫后、胭窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积 液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿
8、、肌肉萎缩、肢体瘫 痪、肌张力。神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、提 睾反射、跖反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、椀骨骨膜 反射、膝反射、跟腱反射等。病理反射如巴彬斯基征等，脑 膜刺激征。必要时做运动感觉及其他特殊检查。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（A）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称、检查号与检查日期。（九）诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次 分明，主
9、要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应尽可能 根据收集资料进行分析综合，提出一些诊断的可能性，按可 能性大小排列，并能反映诊断的倾向性。（十）入院记录书写医师签名格式如下：第十六条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病 再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其要求及内容 基本同入院记录，其中主诉是记录患者本次入院的主要症状 （或体征）及持续时间：现病史中要求首先对本次住院前历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。第十七条患者入院不足24小时出院，可以书写24小时 内入出院记录（可免写首次病程记录和出院记录）。记录内容 包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间
10、、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。入院时已建立的入院记录、首 次病程记录等均保留存档。第十八条患者入院不足24小时死亡，可以书写24小时 内入院死亡记录（可免写首次病程记录和死亡记录）。内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。入院时已建立的入院记录、首次病 程记录等均须保留存档。第十九条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录；内容包括患者的病情变化情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、
11、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师 查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前 总结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术 记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记 录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录、病重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术 同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治 疗）同意书、病危（重）通知书等。病程记录的具体内容和 要求：（一）首次病程记
12、录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及 鉴别诊断）、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点, 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析，并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。4、首次病程记录由在我院合法执业的医师书写，我院副 高及以上医师审阅并签名。（二）日常病程记录是指对患者住院
13、期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。日常病程记录要及时反映病情变化，分 析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间及理由，辅助 检查结果的分析及处理措施。病程中还应记录向患方告知的 重要事项及其意义，必要时请患方签名。具体要求：1、日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。2、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行 记录具体内容。3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每 天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少 2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对 新入院患者，应连续3天记病程记录。4、出院前一天或
14、当天应有上级医师同意出院的病程记录。5、手术患者应具备的病程记录有：术前术者查看患者记 录、术前一天病程记录、麻醉术前访视记录、术后首次病程 记录、麻醉术后访视记录、术后连续三天病程记录（其中应 有术者或我院主治及以上医师查房记录）。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊 疗意见等记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病 危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定
15、至少每周 两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上专业技术职务 任职资格医师查房的记录，每周至少一次，内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，其 中首次诊疗计划及其变更必须有副高及以上医师签名。对疑 难、危重病例每周至少有两次副主任医师以上技术职务医师 的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有 查房医师或陪同查房的同级医师签名。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师及以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员 对确诊困难或疗效不确
16、切病例讨论的记录；内容包括讨论日 期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、诊 治难点、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论 应详细记录，可另立专页，随病历保存。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要 总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，除参考 交班记录外，接班医师要复习全部病历及治疗情况，并进行 体格检查。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或
17、接班 诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入 科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分 别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出 科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况应在抢救结 束后6小时内据实补记）；转入记录由转入科室医师于患者 转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或 转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转 科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间超过一个月，由经治 医师每月所作病情及诊疗情况总结，内容包括入院日
18、期、小 结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名 等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（A）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救 医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内 容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等，必须有主治及以上医师主持抢救 并审阅签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容应一致，记录 抢救时间应当具体到分钟，抢救后24小时内至少有一次病 情评估记录。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进 行的
19、各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的 记录，应当在操作完成后即刻书写（24小时内）。内容包括 操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记 录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需 XX省下发的书写，译名应以英汉医学词汇为准，不能用 代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书 写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩 写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用法定计 量单位，例如m （米）、cm （厘米）、mm （毫米）、Pm （微米）、 L （升）、mL （毫
20、升）、kg （千克）、g （克）、mg （毫克）、院（微 克）、mmHg （毫米汞柱）等。第五条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、 月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2010- 03-0417：30o第六条病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书 写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历中的各 项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻 醉及各种影像检查等）均应按照规定的内容和专业要求书
21、写, 字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名应在署名者的左侧, 并以斜线相隔。实习医务人员、试用期医务人员（未取得执 业资格的医务人员）不得书写病历记录。进修医务人员应当 由接收进修的科室和医院主管部门对其工作的实际情况进 行考核认定后方可书写病历。要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师 和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申 请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患 者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申诸会诊医师 签名等。常规（普通）会诊意见记录应当由会诊医师在会诊 申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后10分钟内到场，并
22、在会诊结束后即刻完成会诊 记录。会诊记录内容包括会诊意见（对病史简述、专科检查 所见、对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗意见）、会 诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师 签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情 况。院内会诊申请需我院主治及以上医师审阅签名。集体会 诊时，会诊记录由经治医师负责整理与详细书写，并另专页 记录，记录内容包括会诊日期、目的、参加会诊人员的姓名、 专业技术职务、各科会诊意见、小结意见、记录者签名等。（十一）输血或使用血液制品病程中应有记录，内容包 括输血指征、输血种类及量、有无输血反应及疗效评价等。 输血前应完善以下检查：乙肝五项、AL
23、T、丙肝抗体、HIV抗 体、梅毒抗体。（十二）术前总结是指在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。（十三）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度 较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施 手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨 论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具 体讨论意见及小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十四）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉 医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前
24、访视可 另立单页，也可在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、 科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅 助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写 日期。（十五）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻 醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包 括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、 术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉 期间特殊或突发情况及处理、术中监测、手术起止时间、麻 醉效果、麻醉医师签名等。（十六）手术记录是指手术
25、者书写的反映手术一般情况、 手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者（主刀）签名。手术记录应当另页书写，内容包括一 般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病 案号）、手术日期与时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法和麻醉医师、手术经过、术中 出现的情况及处理等。手术经过内容包括：1、术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口 部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。2、探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织 的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。3、术中改变原手术
26、方式的理由；手术方式及步骤，包括 离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织 与脏器的名称；切口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数; 引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质和数量。 手术方式及步骤必要时可绘图说明。4、术毕敷料和器械的清点情况。5、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼 所见情况。6、术中病人情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意等。（十七）邀请他科手术的病历记录：术前谈话、手术同 意书、术前总结、手术记录和术后首次病程记录应由被邀请 科室完成。（十八）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三
27、方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前, 共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行核对的记录，术前应由手术医 师标识好病人的手术部位，输血的病入还应对血型、用血量 进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、 确认并签字。（十九）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所 用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、 手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（二十）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者 术后即时完成的病程记录；内容
28、包括手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项等，术后应连续三天写病程记录。（二十一）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访 视可另立单页，也可在病程中记录，内容包括姓名、性别、 年龄、科别、病案号，患者一般惰况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详 细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十二）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，并另立 专页记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、 出院诊断、
29、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医 师签名等。（二十三）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间 诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，并另立专页记录。内 容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经 过（重点记录病情演变和抢救经过）、死亡原因、死亡诊断， 以及近亲属是否同意尸检等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡患者的门急诊病历必须随住院病历归档。死亡病历应有 尸体解剖同意书。（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内， 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的 医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论记录由 经治医师书写，另立专页，标明“
30、死亡病例讨论记录”。内 容包括：1、讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。2、患者入院日期、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。3、参加者具体讨论意见，重点记录诊断意见、死亡原因 分析、抢救措施意见等，以及小结意见、记录者的签名等。（二十五）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医 嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书 写，内容包括患者姓名、科别、住院病案、床位号、页码、 记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病 情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体 到分钟。第二十条手术同意书是指手术前，
31、经治医师向患者告知 拟施手术的相关情况，并由患者及家属签署是否同意手术的 医学文书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能 出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师 和术者签名等。手术同意书必须经我院主治及以上医师审阅 签名。第二十一条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告 知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的 医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、 术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和 监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署 意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第
32、二十二条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的 医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、 诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血 风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签 名并填写日期。第二十三条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊 检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治 疗的相关情况。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文 书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出 现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十四条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时， 由经治医师或值班
33、医师向患者家属告知病情，并由患方签名 的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前 诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一 式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十五条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令，医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）长期医嘱单内容包括：患者姓名、科别、住院病 案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和 时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容 的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类, 饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。（二）临
34、时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、 医师签名、执行时间、执行护士签名等。（三）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医 嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并 注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消 临时医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二个字上重叠标注 “取消”字样并签名，注明取消时间（具体到时分）。执行护士查看取消医嘱后也应在相应 格内签名并注明时间。凡取消重要医嘱时，应在病程记录中 记录原因。（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束 后，医师应当即刻据实补记医嘱。（五）医嘱单书写要求1、医嘱应
35、顶格书写，不得空格，各行对齐；一行不够另 起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排 齐写于第二行。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及 最后一行写明时间，之间用直线连接；签名者也只需第一行 及最后一行采用封头、封尾签名，之间同样用直线连接；临 时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。3、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时 间后即失效。4、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师 根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。 临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、 特殊治疗、检查和皮试等。5、手术、分娩、转科或重新整理医嘱
36、时，应在最后一项 医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用 蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。6、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重 整医嘱的医师签名。7、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情 况将上一页剩下几行放弃，空行应用蓝黑（碳素）墨水笔从 左上到右下顶格划一斜线，表示废用。第二十六条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各 项检验、检查结果的记录；内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签 名或者印章
37、等。患者住院期间，主管医师应当在收到辅助检 查报告单后24小时内核对姓名、年龄、住院号后将其粘贴、 归入住院病历，所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报 相一致，无遗漏。第二十七条体温单为表格式，以护士填写为主；内容包 括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号、日期、 手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重、住院周数等。第三章打印病历内容及要求第二十八条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并 打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按 照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第二十九条由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病 历记录全部内容、
38、格式、时间、签名均以纸版记录为准。禁 止使用模版拷贝复印病历记录。第三十条我院打印病历使用统一纸张、字体、字号及排 版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限（自患者 最后一次出院日计期算，至少保存30年）和复印的要求。病 历纸张规格一统为29. 7X21cm,病程记录、验单等所有打印内 容均应字迹颜色深黑，病历打印格式统一为：仿宋GB-2312. 四号、行距固定值0.7cm。电子病历中的各项记录应在规定第七条病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘 任为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写的 病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署 全名，保持原记录清楚、可辨。具体要
39、求如下：（一）我院主治及以上医师要及时检查病案质量，审阅 修改下级医师、进修医师书写的各项记录。（二）入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和 手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、 术前总结等）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院） 记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院 主治或以上医师签名，其中首次病程记录须有副高或以上医 师签名。第八条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必 须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的 知情同意书同时还需患者家属共同签字：患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其
40、授权的人员签字；抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及 以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字并记录在病程 记录中。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 时限内打印，不允许拷贝。第三十一条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进 行修改，避免出现内容不全、前后矛盾及页码混乱等现象; 已完成录入打印并签名的病历不得修改。第四章其他第三十二条住院病案首页应按照国家办厅公关于印发 住院病案首页和住院病案首页数据质量管理与控制指标的 通知的规定书写。第
41、三十三条中医病历书写基本规范按照国家中医药管 理局制定的相关规范执行。第三十四条电子病历基本规范按照相关规范执行。第三十五条本实施细则由质管科负责解释。同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。具 体按照XX省病历书写基本规范知情同意书管理规定。第九条诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序 为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括 病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。 对病史清楚、体征明确或己做过特殊检查、诊断依据充分者， 可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”记录在入 院记录的右下方：如经过多方检查，诊断需修正时可用“修 正诊断”或“最后诊断”等
42、，记录在入院记录的左下方，同 时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的结论性诊断， 内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。第十条凡药物过敏者，应在病历首页及过去史中用注明 过敏药物的名称。第十一条检查报告以检查类别、检查时间顺序排列整齐, 其中检验检查报告分为三大常规、其他实验室检查（包括生 化、免疫、细菌等）、特殊检查三大类分别粘贴，要求按日期 顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期 和检查项目名称。异常结果应用红笔标记。第十二条各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划 /”或每张记录纸须完整填写楣栏（病案号、姓名、科别、床 号）及页码。第二章住院病历书写内容及要求第十三条住
43、院病历内容包括住院病案首页、入院记录、 病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗知情同 意书、病危（重）通知书、体温单、医嘱单、辅助检查报告 单、医学影像检查资料、病理资料等。第十四条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳 分析书写而成的记录。其书写形式可分为入院记录、再次或 多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24分 时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于
44、患者死亡后24小时 内完成。入院记录由在我院合法执业的医师书写。实习医师 不能书写入院记录，实习医师书写的完整病历不能代替入院 记录。第十五条入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：各项目需填写完整，具体格式要 求：姓名：出生地（写明省、市、县）：性别：年龄：民族：婚姻状况：病史陈述者：职业：入院时间（急危重症忠者应注明时分）：入病区时间：记录时间：（二）主诉：是指患者就诊时的主要症状（或体征）及 持续时间。文字要简明精练，20字左右，能导出第一诊断, 一般不宜用诊断或检查结果代替主诉。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包 括：
45、起病诱因；发病情况、主要症状、特点及其发展变化恃 况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前, 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加双引号）以示区别。5、发病以来一般情
46、况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关 系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容 包括既往一般健康状况、疾病史（包括疾病的诊断和治疗）、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。（五）其他病史1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无 烟、酒、药物或食鱼生史等嗜好和程度，有无冶游史等；劳 动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史等）；婴幼患儿应记录出生史、喂养史及生 长发育史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄
47、、配偶健康状 况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、末次 月经时间（或闭经年龄）、月经量、颜色，有无血块、痛经、 白带等情况。生育情况按足月分娩数-早产数-流产或人工流 产数-存活数顺序书写，同时记录计划生育措施。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡 原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有 无家族遗传性、免疫性和精神性的疾病。（六）体格检查：按照系统循序书写，与主诉、现病史、 鉴别诊断有关的体检项目需充分描述。内容包括：1、体温、脉搏、呼吸、血压（沱3岁）、体重（儿科）。2、一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、 不良、恶病质，如异常者应测身高及
48、体重），体型（正常、矮 胖、瘦长），体位和姿势（自主、被动、强迫），面容与表情 （安静、焦虑、烦燥、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦 暗等），意识状态（意识清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度 昏迷、中度昏迷、深度昏迷、造妄），姿势与步态（正常或异 常），语调（正常、失音、失语），语态（语言的速度与节律 是否正常），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题。3、皮肤、粘膜色泽（正常、发红、苍白、发给、黄染），温度、湿度、 弹性，有无脱水、水肿、多汗、皮疹、脱屑、皮下出血，有 无瘢痕、溃疡、皮下结节或肿块、痿管、蜘蛛痣与肝掌、色 素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分 布（正常、多毛、稀疏、脱落），必要时查皮肤划痕反应。4、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无触及， 如有触及肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘 连情况、压痛，局部皮肤有无红、肿、痛，痿管或瘢痕。5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）o眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运 动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、活动情况、震颤、斜视）、 结膜（充血、水肿、苍白、滤泡、出血）、角膜（云翳、白斑、 软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环）