《内科出院记录模板(2页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《内科出院记录模板(2页).doc(2页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、-内科出院记录模板入院日期 2011年12月14日 出院日期 2011年12月28日 共住院14日入院时情况:以“间断心悸、气短2年,加重4天”之主诉入院。查体:Bp130/80mmHg。颈软,颈静脉充盈。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音。心界向左稍扩大,心率120次/分,律不齐,第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平坦,剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。移动性浊音(-)。双下肢轻度水肿。入院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常 心房颤动 心功能级 客观评定D 2.高血压病 2级 极高危组 3.慢性胃炎入院后的治疗及检查情
2、况:入院后查胸片示:心影增大,肺淤血。血、尿常规:大致正常。肝肾功、血脂、血糖、心肌酶、电解质回报大致正常。腹部超声:肝胆总管胰脾未见异常。心脏彩色多普勒超声:1.左房、左室大,主动脉硬化,室间隔运动不良2.左室舒张期顺应性减低,收缩功能正常3.二尖瓣少量反流。入院后予以抗血小板聚集,预防血栓栓塞,及强心、扩管、利尿,改善微循环治疗。出院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心律失常 心房颤动 心功能级 客观评定D 2.高血压病 2级 极高危组3.慢性胃炎 出院时情况及医嘱:患者精神可,活动后无心慌、气短,无腹胀。食纳改善。大小便正常。目前患者病情平稳,临床症状缓解,请示科主任张富强主治医师后予办理出院。出院医嘱:1.低盐、低脂饮食2.监测血压3.注意身心休息4.继续院外服药治疗5.如有不适,及时就诊。 医师签名: -第 2 页姓名罗人物性别 女 年龄58岁 住院号11297