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1、精选优质文档-倾情为你奉上出 院 记 录住院号:姓名:朱沦涛 性别:男 年龄: 66岁 职业:退休 地址:深圳市福田区上步码头上建宿舍入院日期: 2016 年05月05日出院日期: 2016年05月12 日 共住院 7 日入院时情况:因“反复咳喘3年,加重 3天伴胸闷3天”。查体:体温36.2 脉搏84次/分 呼吸19次/分 血压147/86 mmHg神志清楚,查体合作。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,可闻及双下肺肺底干、湿性啰音,少许哮鸣音。心率84次/分,节律不齐,心音低顿,各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未及:腹部无压痛及反跳痛,无移动性浊音
2、(-)。双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。现为进一步诊治,收入内科。入院诊断 1、慢性支气管炎急性发作 、冠心病、级高血压 中危颈动脉斑块诊疗经过:入院后查:血常规示:血常规:血常规:WBC 12.98109/L,GRA% 47.8%,EO% 7.8%. C-反应蛋白 16mg/l;心电图示:1、窦性心律 2、不正常心电图,ST-T改变(考虑心肌供血不足,请结合临床)。胸部正侧位片示:1、慢性支气管炎。生化示:血脂总胆固醇6.90mmol/l、低密度脂蛋白4.35 mmol/l.肝功能 :球蛋白16.0g/l.白蛋白/球蛋白2.9g/l 。空腹血糖、肾功、心肌酶 、肝胆脾胰腺
3、、泌尿系B超 均在正常范围。24小时动态心电图示 “室上性早搏 ” 入院后给予 :抗炎祛痰、降压、扩冠、抗凝、调脂、稳定斑块等对症支持治疗后症状明显好转。出院诊断:1、慢性支气管炎急性发作 、冠心病、级高血压中危高脂血症5.颈动脉斑块出院时情况及医嘱:患者不定时咳嗽、少痰。胸闷,无胸痛、精神、睡眠、胃纳尚可。查体:体温36.6 脉搏78次/分 呼吸19次/分 血压138/78mmHg。神志清楚,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,可闻散在湿性啰音。心率78次/分,节律齐,心音低顿,各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。患者病情好转,要求出院,报告上级医师后,嘱清淡饮食,门诊定期复查,出院带药。复方甘草口服液20ml tid po. 阿托伐他汀钙20mgqn po盐酸贝那普利片10mgbid po 复方丹参滴丸270mgtidpo沙美特罗替卡松粉吸入剂 10ug/100 必要时吸入。医师签名:记录时间:专心-专注-专业