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1、髋臼骨折诊断、分型及治疗原则2016-01-14 作者：西安市红会医院创伤骨科王谦张堃 点击量：571 我要说2014 年 7 月 3 日至 5 日，国际内固定研究学会创伤国际委员会（AOTrauma）举办的联合学习班在西安成功举办，AOTrauma日本委员会主席、国际内固定研究学会（AO）理事 Sawaguchi 教授应邀就“髋臼骨折诊断、分型及治疗原则”作了精彩报告。在征得Sawaguchi 教授同意后，特将报告内容整理成文并呈现给大家，供骨科同道们分享。髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力
2、增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布。1髋臼解剖结构Letournel 将髋臼分为前柱和后柱2 个结构，同时包含前柱和前壁、后柱和后壁4 个元素；将 940 例髋臼骨折患者分为单一元素的骨折（后壁型23.7、后柱型3.2、前壁型 1.9、前柱型 4.5和横断型7.4）和至少包含2个元素的骨折（后柱加后壁型3.4、T 型 7.0、横断加后壁型 19.5、前柱加后半横型6.6和双柱型22.7）。2髋臼骨折诊断名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 12 页 -髋臼骨折治疗的难点在于诊断、分型，只有明确的诊
3、断、分型才能指导选择正确的手术入路并制订合理的内固定方案。髋臼骨折诊断主要依赖于影像学检查。2.1 X线检查X 线检查包括摄骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片。在骨盆前后位X 线片上，需牢记6 个标记，即髋臼顶、前壁、后壁、髂坐线（后柱）、髂耻线（前柱）和泪滴（图 1）。图 1骨盆前后位X 线片上髋臼相关标记a髋臼顶b前壁c后壁d髂坐线e髂耻线f泪滴2.2CT 平扫仔细解读 CT 平扫图像，并与X 线片进行对照，有助于了解骨折的个性化特点。CT 平扫图像中矢状位骨折线在X 线片上表现为横断骨折线；CT 平扫图像中冠状位骨折线在 X 线片上表现为前后柱分离的骨折线（图2）。名师资料总结-精品资
4、料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 12 页 -图 2髋臼骨折 CT 平扫图像与X 线片及 CT 三维重建图像的对应关系aCT 平扫图像（左）中矢状位骨折线在骨盆前后位X 线片（右）上表现为横形骨折线bCT平扫图像（左）中冠状位骨折线在 CT 三维重建图像（右）上表现为髋臼前后柱分离2.3CT 三维重建CT 三维重建能直观地显现髋臼骨折形态及骨折块移位方向和程度，有助于认识骨折的特点，并制订切开复位内固定方案。但它只能呈现骨折表面情况，无法展示骨折和骨骼内在结构的改变，如压缩性骨折、关节内骨折块等，对于这些易被忽视的情况应予以注意。3髋臼骨折分型3.1后壁型名师资料总结-精品资料欢迎下载
5、-名师精心整理-第 3 页，共 12 页 -后壁型髋臼骨折最为常见，其X 线片表现为后壁移位性骨折，常伴有髋关节脱位（图3）。由于该型髋臼骨折常为粉碎性骨折且伴有关节压缩，其骨关节炎发生率很高。图 3骨盆前后位X线片示髋臼后壁骨折伴髋关节后脱位3.2后柱型后柱型髋臼骨折骨盆前后位X 线片上可见髂坐线不连续，但髂耻线、前壁、髋臼顶和泪滴均完整，可伴有耻骨支骨折（图4）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 12 页 -图 4骨盆前后位X 线片示髂坐线断裂、髋臼后柱移位性骨折3.3前壁型前壁型髋臼骨折多见于老年人，前壁不连续，髂耻线在两处不连续，髂坐线和后壁均完整，伴有髋臼
6、顶压缩时可出现海鸥征（图5）。图 5闭孔斜位 X 线片示髋臼前壁骨折伴髋臼顶压缩、出现海鸥征（如黑线所示）3.4横断型横断型髋臼骨折累及前后柱，X 线片表现为髂坐线、髂耻线、前柱和后柱均不连续，但闭孔环完整（图6）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 12 页 -图 6骨盆前后位X 线片示髂坐线、髂耻线均断裂，髋臼横行骨折累及前后柱3.5后柱加后壁型后柱加后壁型髋臼骨折后柱和髂坐线不连续，但前柱和髂耻线仍完整，常伴有髋关节后脱位、后壁压缩（图 7）。图 7骨盆前后位X 线片示髂坐线断裂、髋臼后柱和后壁骨折、前柱和髂耻线完整3.6T 型名师资料总结-精品资料欢迎下载-名
7、师精心整理-第 6 页，共 12 页 -T 型髋臼骨折即横断型髋臼骨折伴有耻骨下支和坐骨支垂直骨折，X 线片上所有纵向标记线均不连续，但髋臼顶和髂骨翼连续。这类骨折有时需经联合入路手术。骨折线的 T 型柄可垂直于耻骨下支，也可斜向前方或后方，形成各自不同的T 型骨折（图 8）。3.7横断加后壁型横断加后壁型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，闭孔环完整，髋臼顶与髂骨翼相连（图9），常伴有关节软骨破坏和骨坏死，预后不佳。3.8前柱加后半横型前柱加后半横型髋臼骨折髂坐线和髂耻线均不连续，前壁或前柱骨折伴有后柱横行骨折线，髋臼顶和部分后柱与髂骨相连，CT 平扫示前壁或前柱骨折线呈冠状位，后半横行骨折线呈
8、矢状位（图10）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 12 页 -图 8T 型髋臼骨折aX 线片b骨折线 T 型柄方向示意图图 9骨盆前后位X 线片示髋臼横形骨折伴后壁骨折、髂坐线和前耻线均断裂名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 12 页 -图 10前柱加后半横型髋臼骨折a骨盆前后位X 线片示髂耻线和髂坐线均断裂、髋臼顶和后柱部分与髂骨相连bCT 平扫示前壁骨折线呈冠状位，后半横形骨折线呈矢状位3.9双柱型双柱型髋臼骨折常伴有髋关节中心性脱位，髂坐线不连续，后柱向内移位，髂耻线不连续，髂骨翼骨折，闭孔环骨折，前、后柱分离，所有垂直标记线均不连
9、续（图 11）。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 12 页 -图 11双柱型髋臼骨折a骨盆前后位X线片b闭孔斜位马刺征示意图4髋臼骨折治疗4.1治疗原则髋臼骨折治疗原则包括准确分型，充分利用单一入路进行手术，对骨折解剖复位、坚强内固定，术后功能锻炼。4.2治疗方法选择髋臼骨折治疗包括保守治疗和手术治疗，除患者基本情况外，主要根据骨折类型和形态进行选择。髋臼骨折保守治疗适应证有骨折无移位、关节稳定等。治疗方法为牵引 34 周，部分负重46 周，然后开始完全负重。髋臼骨折手术治疗适应证有难复性脱位、不稳定性骨折、髋臼顶移位2mm、关节内骨折、坐骨神经损伤、股骨骨折及膝关
10、节损伤等。手术治疗禁忌证有全身情况差、名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 12 页 -骨质疏松症、严重粉碎性骨折、伤口污染、术者缺乏外科手术经验、手术设施不足等。4.3手术入路4.3.1KL 入路KL 入路取侧卧位或俯卧位，适用于后壁型、后柱型、横断型、后柱加后壁型、横断加后壁型髋臼骨折及伴有难复性或不稳定性脱位、关节内有游离骨折块的髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上动脉、臀上神经和臀下神经（图12）。4.3.2髂腹股沟入路髂腹股沟入路适用于前壁型、前柱型、前柱加后半横型、双柱型、横断型及T 型髋臼骨折切开复位内固定。需注意的
11、重要解剖结构有股神经、股动静脉及股外侧皮神经（图 13）。图 12KL 入路示意图名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 12 页 -图 13髂腹股沟入路示意图总之，正确诊断和治疗髋臼骨折需做到：熟悉髋臼解剖结构及其在X 线片上的位置和形态；根据不同位置的 X 线、CT 平扫和 CT 三维重建等检查明确髋臼骨折诊断；掌握并应用 Letournel 分型方法准确判断髋臼骨折类型，并据此选择治疗方法、制订手术计划；根据相应手术适应证，选择髂腹股沟入路或KL 入路；在治疗过程及康复训练中避免并发症发生。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 12 页 -