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1、38?临床研究?中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 3 期髋臼盂唇损伤的X线、磁共振成像与关节镜表现分析尚西亮，陈疾忤，吴子英，陈世益（复旦大学附属华山医院?运动医学科，上海?200040）通讯作者：陈世益?E-mail ：髋臼盂唇为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，切面呈三角形；其作用是加深髋臼窝，维持股骨头的稳定性。髋臼盂唇撕裂多由运动创伤所致，主要表现为腹股沟区疼痛，可伴有关节交锁，是引起年轻【摘要】 ?目的 ? 分析髋臼盂唇损伤的X 线及 MRI 表现，为临床诊断髋臼盂唇损伤提供影像学依据。方法? 回顾性分析19 例经关节镜手术证实的髋臼盂唇撕裂患者的影像学表现（所有患者术
2、前均行X 线检查， 14 例行 MRI 平扫）。结果 ? 关节镜下发现，19 例髋臼盂唇撕裂患者中17 例存在股髋撞击，其中7 例为凸轮型撞击，3 例为钳夹型撞击，7 例为混合型撞击。X 线表现 ：12 例存在股髋撞击，其中6 例为凸轮型撞击，2 例为钳夹型撞击，4 例为混合型撞击； 5 例表现为程度不一的髋关节退行性改变；2 例未见明显异常。MRI 表现 ：6 例显示不同程度盂唇损伤，5 例显示关节积液，3 例显示股骨头骨髓水肿。 结论 ? 髋臼盂唇撕裂与股髋撞击综合征关系密切，X 线对股髋撞击综合征的诊断有重要意义，MRI 具有较高的组织分辨率，能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象，结合X 线
3、及临床表现，可为临床制定治疗方案提供可靠依据。【关键词】? 髋臼盂唇撕裂；股髋撞击综合征；磁共振成像；关节镜X-ray, magnetic resonance imaging and hip arthroscopy manifestations of acetabular labral tearsSHANG?Xi-liang,?CHEN?Ji-wu,?WU?Zi-ying,?CHEN?Shi-yi.Department?of?Sports?Medicine,?Huashan?Hospital,?Fudan?University,?Shanghai?200040,?China.Correspon
4、ding?author:?CHEN?Shi-yi?E-mail:?【Abstract 】 ? Objective ?To?analyse?the?X-ray?and?Magnetic?resonance?imaging?(MRI)?features?of?acetabular?labral?tears,?so?that?to?improve?the?recognition?of?the?disease.?Methods ?Imaging?features?of?19?patients?with?acetabular?labral?tears?confirmed?by?arthroscopy?w
5、ere?analyzed?retrospectively?(All?cases?were?examined?by?X-ray,?14?patients?underwent?MRI?examinations).? Results? 17?of?the?19?patients?had?at?least?one?osseous?abnormality?consistent?with?femoroacetabular?impingement?(FAI)?under?arthroscopy,?among?them?7?cases?were?cam?impingement,?3?cases?were?pi
6、ncer?impingement?and?7?cases?were?mixed?impingement.? X-ray?manifestations:?12?of?the?19?patients?had?FAI,?among?them?6?cases?were?cam?impingement,?2?cases?were?pincer?impingement?and?4?cases?were?mixed?impingement.?5?cases?showed?various?degrees?of?degenerations?of?hip?joint.?2?patients?had?no?iden
7、tifiable?structural?abnormalities.? MRI?showed?various?degrees?of?injury?of?labrum?in?6?patients,?joint?effusion?in?5?cases,?bone?marrow?edema?of?femoral?head?in?3?cases.?Conclusion ?FAI?has?much?to?do?with?acetabular?labral?tears.?X-ray?examination?is?important?for?FAI?diagnosis.?Given?its?high?sen
8、sitivity?and?accuracy,?MRI?is?an?effective?preoperative?tool?for?defining?the?location?and?extent?of?labral?tears.?Combined?with?X-ray?imaging?and?clinical?manifestation,?MRI?can?provide?a?reliable?basis?for?clinical?diagnosis?and?treatment.【Key words 】 ?Acetabular?labral?tears;?Femoroacetabular?imp
9、ingement;?Magnetic?resonance?imaging;?Arthroscopy患者腹股沟区疼痛的主要原因之一。McCarthy 等1通过对 436 例腹股沟区疼痛患者行髋关节镜检查发现， 241 例（55.3%）患者存在不同程度的盂唇撕裂。由于对髋臼盂唇撕裂影像学表现的认识不足，误诊、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 中国医学前沿杂志（电子版） 2013年第 5 卷第 3 期39?临床研究?漏诊
10、率较高，延误治疗，导致盂唇撕裂范围增大，最终会引起髋关节骨关节炎的发生，将严重影响患者的工作与生活。鉴于此，本研究拟通过回顾性分析我科经关节镜手术证实的髋臼盂唇撕裂患者的X线及 MRI 表现，加深对髋臼盂唇撕裂影像学特征的认识，为临床诊断及制定治疗方案提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料 ? 收集 2008 年 7 月至 2010 年 7 月我科经关节镜手术证实的19 例髋臼盂唇撕裂患者，其中男 9 例， 女 10 例； 年龄 18 61岁， 平均 40.9岁；左髋 8 例，右髋11 例。病程为1 个月至5 年，平均 22 个月。所有患者均有髋部疼痛史，表现为腹股沟区、大转子或臀部疼痛，其
11、中4 例有关节绞锁史。手术由专门从事髋关节镜的2 名医生完成。所有患者术前均行X 线检查， 14 例行 MRI 平扫。1.2 影像学检查?19例患者术前均行X 线检查，摄骨盆正位X 线片及髋关节蛙式位X 线片。 14 例患 者 采 用 SIEMENS 公 司 Magnetom?Verio?3.0T 超导 磁 共 振 扫 描 仪 行 MRI 平 扫。 MRI 扫 描 序 列 ：T1WI 、STIR 和 fs-FRFSE-T2 序 列。 扫 描 层 厚 4?mm，层间距1?mm。扫描方位为冠状面和横断面。1.3 股髋撞击综合征（ femoroacetabular impin-ge m ent sy
12、ndrome ，FAI） 的诊断标准 ? 关节镜表现：股骨头颈交界处骨赘形成，术中活动髋关节有撞击为凸轮型（ Cam）撞击 ；髋臼过度覆盖股骨头，术中活动髋关节有撞击为钳夹型（Pincer）撞击 ；两种情况均存在为混合型撞击。X 线表现：参考Notzli 等2和 Wenger 等3的 报 道， 角 50 度或股骨头颈偏心距7.2?mm为 Cam 型撞击 ；参考Philippon 等4和 Reynolds等5的报道，髋臼过深（髋臼窝底向内超过髂坐线）或髋臼后倾（骨盆正位X线片上，正常前倾的髋臼，髋臼前缘线在后缘线内侧，不与后者相交；而后倾的髋臼前、后壁边缘投影相交呈“ 8”字形，又称交叉征）导致
13、股骨头被过度覆盖引起撞击为Pincer 型撞击；两种情况均存在为混合型撞击。1.4 图像分析 ? 所有患者影像学资料均由2 名经验丰富的高级职称医师进行回顾性分析评价，并与关节镜手术所见进行对照分析。测量指标： 角 ：以股骨头中心点为圆心， 股骨头正常最大半径画圆，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点至股骨头中心点作一直线，此直线与股骨颈中心线所形成的夹角即为 角2；股骨头颈偏心距（femoral?head-neck?offset）：髋关节蛙式位片或侧位片上平行于股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离，偏心距减少使股骨近端形状类似手枪柄而被称为“枪柄样”畸形（ pistol?grip?deform
14、ity）6。2 结果2.1 髋臼盂唇撕裂的关节镜下表现? 关节镜下发现， 19 例髋臼盂唇撕裂患者中有17 例存在FAI（17/19，89.5%） ，其中 7 例为 Cam 型撞击， 3 例为Pincer 型撞击，7例为混合型撞击。 从撕裂位置来看，13 例位于髋臼前上方盂唇（13/19，68.4%） ，1 例位于后上方盂唇，5 例位于上方盂唇。2.2 X线表现 ?X线片显示（图 1 3） ： 19例患者中，12 例存在 FAI（12/19，63.2%） ，其中6 例为 Cam型撞击， 2 例为 Pincer 型撞击， 4 例为混合型撞击；5 例表现为程度不一的髋关节退行性改变（髋臼缘骨质增生
15、、关节面硬化及关节间隙变窄等）；2 例未见明显异常。图 1 正常和异常的髋关节蛙式位X线片A：正常的髋关节蛙式位X线片，其角为 34.9 度，偏心距为 13.79 mm ； B ： 异常的髋关节蛙式位X线片 （Cam型撞击），其 角为 65.5 度，偏心距为5.75 mm图 2 正常和髋臼过深（ Pincer型撞击）患者的骨盆正位X线片A：正常的骨盆正位X线片，髋臼窝底（黑箭头）位于髂坐线（白箭头）的外侧；B： 髋臼过深的骨盆正位X线片，髋臼窝底（黑箭头）位于髂坐线（白箭头）的内侧名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16、名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 40?临床研究?中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 3 期2.3 MRI 表现 ? 如图 4-A 所示，正常髋臼盂唇在T1WI 序列上呈三角形低信号，宽阔的底部附着在髋臼边缘，尖端游离。髋臼盂唇损伤表现为低信号的盂唇内出现高信号改变，若盂唇内出现横形或纵形线样高信号则提示盂唇撕裂7。本研究发现，19例患者中14 例行 MRI 平扫，其中6 例显示不同程度盂唇损伤（6/14，42.9%） ，STIR 序列上表现为盂唇外形不规则、信号不均、有不规则点片状高信号影（图4-B） ，在
17、盂唇基底和髋臼软骨间可见线状高信号影等（图4-C） 。另有 5 例仅显示关节积液（ 5/14，35.7%，图 4-D）；3 例显示股骨头骨髓水肿（图 4-E） 。诊断，故误诊、漏诊率高。关节镜手术不仅有助于髋臼盂唇损伤的诊断，镜下还可清除撕裂的盂唇碎片，解除关节绞锁，并行盂唇成形术或缝合术； 同时还可处理可能存在的关节软骨损伤，并行股骨头颈成形术（去除股骨头颈部的骨性突起），恢复股骨头颈的正常形态，维持关节正常功能8。关节镜手术创伤小，并发症少，对于减轻患者症状，防止髋关节骨关节炎的发生具有重要意义，是目前治疗盂唇损伤和FAI 的有效方法。近年来，通过髋关节镜检查发现，盂唇撕裂患者常伴有FAI
18、。Wenger等3研究发现， 31 例髋臼盂唇撕裂的患者中有27例（ 87%）存在 FAI。本研究发现，19 例盂唇撕裂患者中有17 例存在 FAI（89.5%） ，这与文献报道相近，表明髋臼盂唇撕裂与FAI 关系密切。此外，本研究还发现19 例盂唇撕裂患者中有13 例位于髋臼前上方盂唇（68.4%） ，这与 Wenger 等3的研究相似，表明髋臼前上方盂唇是撕裂最常见的发生部位，推测可能与股骨头颈交界处骨赘形成导致髋关节运动时股骨头的非球形部分在屈曲、内收、内旋位撞击盂唇前上部所致。FAI 是由于髋关节形态的改变，运动时股骨近端与髋臼边缘异常撞击而引发的一系列病理改变，按病理基础不同，FAI
19、 可分为 3 种类型 ：Cam 型撞击、 Pincer 型撞击和混合型撞击9。研究发现，角增大和股骨头颈偏心距减小对诊断Cam 型撞击有重要意义2,3。Notzli 等2报道存在Cam 型撞击患者其 角（平均74 度）明显大于正常人（平均42 度） （P 0.001） ，并认为角 50 度即可诊断为 Cam 型撞击。正常成人偏心距约为11.6?mm，Wenger等3研究认为偏心距7.2?mm则考虑异常。Philippon 等4将髋臼过深或髋臼后倾引起的撞击称为 Pincer 型撞击。基于以上研究报道，我们对19 例患者的 X 线表现进行分析，发现有12 例患者存在 FAI （63.2%） ，其
20、中 6 例为 Cam 型撞击， 2 例为 Pincer 型撞击， 4 例为混合型撞击。这与关节镜诊断 FAI 符合率达70.6%（12/17） ，鉴于髋臼盂唇撕裂与FAI 关系密切，而FAI 又有其特征性的X线表现，因此通过X 线检查有无FAI 可间接辅助诊断盂唇撕裂。图 3 正常和髋臼后倾（ Pincer型撞击）患者的骨盆正位X线片A：正常的骨盆正位X 线片，髋臼前缘（黑箭头）位于髋臼后缘（白箭头）的内侧，两者不相交； B ：髋臼后倾的骨盆正位 X线片，髋臼前缘（黑箭头）与髋臼后缘（白箭头）相交呈“ 8”字征图 4 髋臼盂唇损伤MRI表现A：T1WI 序 列 显 示 正 常 髋 臼 盂 唇
21、；B 、C ： STIR 序 列 显 示损 伤 盂 唇 ；D： Fs-FRFSE-T2 序 列 显 示 关 节 积 液 ；E： Fs-FRFSE-T2序列显示股骨头骨髓水肿3 讨论髋臼盂唇撕裂是引起髋关节疼痛的原因之一，多由运动创伤所致。由于本病缺乏特有的临床表现，加之对其影像学改变认识不足，有时较难明确名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 中国医学前沿杂志（电子版） 2013年第 5 卷第 3 期41?临床研究?尽管
22、 X 线对诊断FAI 有重要意义，但因为X线缺乏较高的软组织分辨能力，因此X 线不能发现软骨和盂唇的异常改变。MRI 由于具有较高的组织分辨率， 能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象，故其对诊断盂唇撕裂具有重要价值。此外，MRI?亦可显示髋关节腔内的炎性渗出和髋臼、股骨头异常信号7。本研究中有14 例患者行MRI 平扫，其中 6 例显示不同程度盂唇损伤（6/14，42.9%） ，STIR 序列上表现为盂唇外形不规则、信号不均、有不规则点片状高信号影，在盂唇基底和髋臼软骨间可见线状高信号影等。另有5 例仅显示关节积液（ 5/14，35.7%） ， 3 例显示股骨头骨髓水肿。我们认为关节积液可能是因为
23、盂唇磨损或撕裂所致，而股骨头骨髓水肿则可能是因为股骨头髋臼撞击所致，提示如果发现关节积液和股骨头骨髓水肿亦应想到盂唇损伤可能。综上所述，髋臼盂唇撕裂与FAI 关系密切， X线对 FAI 的诊断有重要意义，MRI 具有较高的组织分辨率，能更好地反映出盂唇撕裂的细微征象，且具有无放射性、无创伤性等优点，结合X 线及临床表现，可为临床制定合理的治疗方案提供可靠依据。然而常规MRI 平扫总体诊断准确度仍较低，本研究中仅为42.9%，近年来开展的MR 关节成像（ MRA ）似乎可以提高诊断的准确度。Smith等10对 19 篇 文 献 进 行 荟 萃 分 析 发 现， MRI 与MRA 的敏感度、特异度
24、均为中等程度（敏感度分别为 66%、87%，特异度分别为79%、64%）；受试者操作特征曲线（ROC）显示， MRA?诊断髋臼盂唇撕裂的准确性高于MRI 。这提示我们MRA 检查可能更有助于诊断髋臼盂唇损伤，具体有待于进一步研究。参考文献1?McCarthy?JC,?Noble?PC,?Schuck?MR,?et?al.?The?role?of?labral?lesions?to?development?of?early?degenerative?hip?diseaseJ.?Clin?Orthop?Relat?Res,?2001,?(393):25-37.2?Notzli?HP,?Wyss?T
25、F,?Stoecklin?CH,?et?al.?The?contour?of?the?femoral?head-neck?junction?as?a?predictor?for?the?risk?of?anterior?impingementJ.?J?Bone?Joint?Surg?(Br),?2002,?84B(4):556-560.3?Wenger?DE,?Kendell?KR,?Miner?MR,?et?al.?Acetabular?labral?tears?rarely?occur?in?the?absence?of?bony?abnormalitiesJ.?Clin?Orthop?R
26、elat?Res,?2004,?(426):145-150.4?Philippon?MJ,?Stubbs?AJ,?Schenker?ML,?et?al.?Arthroscopic?management?of?femoroacetabular?impingement:?osteoplasty?technique?and?literature?review?J.?Am?J?Sports?Med,?2007,?35(9):1571-1580.5?Reynolds?D,?Lucas?J,?Klaue?K.?Retroversion?of?the?acetabulum.?A?cause?of?hip?p
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