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1、骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位一、定义： 骨完整性和连续性中断。包括骨和软骨。二、成因：(一) 创伤（创伤性骨折） ：重点讨论，按作用力不同，分为三种形式。1直接暴力：暴力直接作用使着力部位发生骨折，如撞击、挤压、火器伤等，骨折特点为常合并周围软组织损伤。2间接暴力：暴力通过纵向传导、杠杆作用、扭转作用或肌肉猛烈收缩，使远离外力作用点的骨发生骨折。桡骨远端骨折（传导），锁骨骨折（杠杆） ，髌骨骨折（股四头肌收缩）。3积累性劳损：长期、反复、轻微外力，直接或间接损伤，特定部位骨折，又称为疲劳性骨折，如行军骨折：第2、3 跖骨骨折、腓骨下1/3 骨干骨折，此骨折特点是骨折和修复
2、同时进行。(二) 骨骼疾病：病理性骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等，即使遭遇轻微的外力，或无外力的条件下，也可发生骨折。目前最常见的是骨质疏松造成病理性骨折。三、骨折的分类(一) 根据骨折处皮肤、粘膜完整性分类（骨折断端是否与外界相通分类）1闭合性骨折：骨折处皮肤、粘膜完整，骨折断端与外界不相通。2开放性骨折：骨折处皮肤、粘膜破裂，骨折断端与外界相通。由内向外形成：骨折端刺破周围软组织与外界相通，耻骨骨折（膀胱、尿道断裂），尾骨骨折（直肠破裂） ；由外向内形成：刀伤、枪伤。特点：创口污染，易继发感染。(二)根据骨折的程度和形态分类1、不完全性骨折：骨的完整性或连续性部分中断。（1）裂缝骨折：骨
3、质裂隙，无移位，板状骨：颅骨、肩胛骨（2）青枝骨折：见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成交畸形。（皮断筋连着）2、完全性骨折：骨的完整性或连续性完全中断。（1） 、横形骨折：骨折线与骨纵轴接近垂直(2)、斜形骨折：骨折线与骨纵轴有成角（3） 、螺旋形骨折：骨折线成螺旋状（4） 、粉碎性骨折：骨碎裂成3 块以上，蝶形骨折、Y 形骨折、 T 形骨折（5） 、嵌插骨折：骨皮质嵌插于骨松质内，多见于干骺端骨折（肱骨外科颈骨折）（6） 、压缩性骨折：松质骨（如椎体、跟骨）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - -
4、 - - - - - 第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - （7） 、凹陷骨折：骨折片下陷，多见于板状骨骨折，（如：颅骨）（8） 、骨骺分离：见于骨骺未闭的未成年人，骨折线经过骨骺(三) 根据骨折端稳定程度分类1、稳定性骨折：骨折端不易移位或骨折复位后不易再移位，裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折、压缩骨折等2、不稳定性骨折：此类骨折易移位或复位后仍容易再移位，常需手术治疗。斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。补充对指导骨折的治疗及判断预后有指导意义的几种临床常用的骨折分类。( 一) 根据骨折后就诊时间分类1、新鲜骨折：骨折后23 周以内2、陈旧性骨折：骨折后23
5、周以后 ( 二 ) 根据受伤前骨质是否正常分类1、外伤性骨折：骨折结构正常，完全因暴力作用而产生的骨折2、病理性骨折：骨质原有病变( 如骨肿瘤、骨髓炎、骨结核等) ，经轻微外力作用而致骨折( 三) 根据骨折后有无神经、重要血管或脏器损伤，分类1、单纯性骨折：无神经、重要血管或脏器损伤者2、复杂性骨折：并发有神经、重要血管或脏器损伤者( 四) 根据骨折部位分类1、骨干骨折2、关节内骨折3、骨骺损伤四、骨折的移位（一）骨折段相互位置关系的改变。基本移位方式有以下五种，临床上常会合并存在。1、成角移位：两骨折段纵轴交叉成交，以顶角方向分为向前、向后、向内或向外成角。2、侧方移位：以骨折近段为准，远侧
6、骨折段向前、向后、向内或向外侧方移位。3、短缩移位：骨折断端相互重叠或嵌插。4、分离移位：两骨折端相互分离，形成间隙。5旋转移位：远端骨折段围绕骨纵轴旋转，有内旋、外旋、旋前、旋后。（二）影响骨折移位的因素1、暴力的性质、大小和作用方向2、肌肉牵拉3、骨折远端肢体重量牵拉多分离移位名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - 4、不恰当的搬运和治疗。第二节 骨折的临床表现及诊断一、骨折的临床表现(一) 全身表现1、休克（记住
7、几个部位的出血量，骨盆、股骨干）重要脏器或大血管损伤大量失血有效循环血量减少休克骨折出血2、发热：吸收热，多为低热，不超过38 度，开放骨折，出现高热，考虑感染(二) 局部表现1、症状（1）疼痛（2）肿胀：局部软组织、骨膜、骨髓出血血肿局部软组织损伤炎症介质释放Cap 通透性增高组织水肿（3）功能障碍2、体征（1）畸形（2）异常活动（3）骨擦感或骨擦音但应注意如嵌入骨折、裂缝骨折或某些小骨骨折，这些特征表现不明显。二、影像学检查1、X 片检查： 最基本的影像学检查，X 线检查可以确定骨折的部位、类型和骨折移位情况，有助于进一步了解骨折发生的原因、过程和性质， 以便决定处理方法，同时 X线检查又
8、能验证复位效果，根据需要从多方面(正、侧、斜或其他特殊位置)进行拍片，包括邻近关节，有时还要加拍健侧相应的部位，进行比较。几个特殊部位拍片：掌骨、跖骨拍正斜位，跟骨拍轴位和侧位。有些骨折当时拍片看不到骨折线，如有明确临床症状，应2 周后复查，骨折端吸收，骨折线清晰。多见于舟状骨。2、CT 检查：深部骨折或复杂骨折三、骨折的诊断1、受伤史：多数骨折均有明显的受伤史，应充分了解暴力的大小、性质、形式及其作用的部位，从而判断伤势的轻重程度。2、临床表现：症状、体征。骨折区局部可见疼痛、肿胀、功能障碍，而局部畸形、骨擦音名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -
9、- - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - 及异常活动则被视为骨折特有的体征。3、影像学检查第三节 骨折的并发症较重的骨折常伴有局部或全身的并发症，有些并发症不仅影响骨折的处理和愈合，甚至对人体的危害超过骨折本身，必须先于骨折处理。一、早期并发症1、休克：损伤性休克是骨折的严重并发症之一，多见于多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折或骨折合并内脏损伤(如肝、脾破裂)时。休克的临床表现为四肢厥冷、面色苍白、反应迟钝、血压下降甚至不能测出，脉细虚数。2、脂肪栓塞综合征：可危及生命，髓腔内脂肪滴进入髓腔内破裂的静脉
10、窦；创伤应激使正常血液中的乳糜微粒结合成脂肪球形成栓子。多发生于骨折后第3 天，临床表现以意识障碍、进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征，X 片表现广泛肺实变。3、重要内脏器官损伤（1）肺损伤：肋骨骨折时骨折端刺破肺组织，引起气胸、血胸或血气胸。（2）肝、脾破裂：大出血休克。（3）膀胱、尿道损伤：骨盆骨折（4）直肠损伤：骶尾骨骨折4、重要周围组织损伤（1）重要血管损伤： 肱骨髁上骨折 （肱动脉），股骨髁上骨折 （腘动脉），胫骨上段骨折 （胫前、胫后动脉） 。临床表现是远端动脉搏动减弱或消失，指或趾端苍白、麻木、冰冷，主动活动受限，被动活动时疼痛剧烈。（2）周围神经损伤： 肱骨干中下1 3 骨折
11、引起桡神经损伤，腓骨颈骨折引起腓总神经损伤（3）脊髓损伤：椎体骨折压迫脊髓，颈、胸椎5、骨筋膜室综合征多见于小腿和前臂。骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成闭合式的间隔区称为骨筋膜室。血肿和软组织水肿室内内容物体积增加室内压增高缺血性改变外固定或包扎过紧骨筋膜室容积减小缺血水肿缺血的恶性循环肢体肌群因缺血而坏死（濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽）。二、晚期并发症1、坠积性肺炎长期卧床易引起这些并发症，以老年体弱的患者多见。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 11
12、 页 - - - - - - - - - 2、压疮（褥疮） ：因骨性突起的部位局部长期受压，血液循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈。常见部位：骶尾部、髋部、足跟部。截瘫病人，失神经支配，更难治愈。3、下肢深静脉血栓形成骨盆、下肢骨折长期制动导致静脉回流缓慢，血液高凝状态，引起血栓形成，肢体肿胀，栓子脱落，造成梗塞，器官或肢体坏死。预防方法：患肢等长收缩及药物预防。4、感染：破伤风及气性坏疽。开放性骨折污染严重或清创不及时、彻底，均可引起化脓性感染，严重者导致骨髓炎、败血症。5、损伤性骨化（骨化性肌炎）关节内或关节附近骨折脱位后，因血肿扩散或出血，渗入被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，逐渐变为
13、软骨。然后再钙化、骨化，导致关节活动功能障碍。肘关节、髋关节6、创伤性关节炎因关节内骨折整复不良，以致关节软骨面长期磨损、退变而产生创伤性关节炎。7、关节僵硬长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，导致关节活动障碍。8、急性骨萎缩又称反射性交感神经性骨营养不良，多发生在手或足部骨折后。典型症状为疼痛和血管舒缩紊乱。预防方法：早期积极功能锻炼。9、 、缺血性骨坏死因骨折段的血供障碍可引起缺血性骨坏死，以股骨颈骨折并发股骨头坏死，腕舟骨腰部骨折并发近侧段坏死为多见。10、缺血性肌挛缩爪形手、爪形足第四节 骨折的愈合过程骨折愈合是一个连续的发展过程，
14、一般分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期三个阶段。一、骨折愈合过程1、血肿炎症机化期血管破裂，骨折部形成血肿，伤后6-8 小时血肿变成血块（内外凝血系统激活），局部无菌性炎症反应，炎细胞浸润，血肿机化形成肉芽组织，再逐渐演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，称为纤维性骨痂，此过程一般在骨折后2 周内完成。2、原始骨痂期(1) 膜内成骨：骨内外膜增生，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，逐渐骨化，形成新名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 11 页 -
15、- - - - - - - - 骨（外骨痂和内骨痂） 。（2）软骨内成骨：骨折断端间和髓腔内的纤维结缔组织，转变为软骨组织，软骨细胞变性凋亡，软骨基质经钙化而成骨。环状骨痂和髓腔内骨痂（连接骨痂）。与内外骨痂相连，形成桥梁骨痂（原始骨痂形成）。不断钙化加强，达到对抗肌肉的收缩、成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般约需4 8 周。骨折愈合过程中，膜内成骨快于软骨内成骨，而外骨膜在骨痂形成中非常重要，因此在治疗中任何对骨膜的损伤均对愈合不利。3、骨板形成塑形期原始骨痂进一步改造，新生骨小梁增多、增粗， 且逐渐排列规则和致密。而骨折端无菌坏死骨组织经过破骨细胞和成骨细胞的侵入，进行坏死骨的
16、清除和形成新骨的爬行替代过程，原始骨痂被板层骨替代，骨折部位形成了坚强骨性连接，一般需要8 一 12 周才能完成。Wolff 定律，随着肢体的活动和负重的加强，在应力轴线上的骨痂不断得到加强和改造；在应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除， 使原始骨痂逐渐被改造成永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。骨折愈合过程分为一期愈合和二期愈合。一期愈合即坚强内固定后，骨断端通过哈弗系统直接重建连接，没有明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。X 片看不到明显的骨痂。临床所见大多为二期愈合。二、骨折的临床愈合标准1局部无压痛，无纵轴叩击痛；2局部无异常活动；3X 线照片显示骨折线模糊，有连续性
17、骨痂通过骨折线；4在解除外固定情况下，上肢能平举1kg 达 1 分钟，下肢不扶拐能连续平地步行3 分钟，并不少于30 步；5连续观察两周骨折处不变形，则观察的第1 天即为临床愈合日期。第 2、4 两项的测定必须慎重，防止发生变形或再骨折。第五节影响骨折愈合的因素一、全身因素1、年龄骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，年老体弱者，愈合速度则较慢。2、健康情况名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 11 页 - - - - - -
18、 - - - 患者身体强壮，对骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，骨折愈合迟缓。二、局部因素1、骨折的类型和数量骨折端的接触面大小，断面接触大则愈合较易（斜行、螺旋形），断面接触小则愈合较难（横断）。多发骨折或一骨多段骨折，愈合缓慢。2、骨折部位的血液供应重要因素4 种情况（1）两端血供均好干骺端骨折愈合快（2）一骨折段血供较差胫骨中下1/3 骨折（3）两骨折段血供均较差胫骨中上段和中下段都骨折（4）骨折段完全丧失血供股骨颈骨折3、软组织损伤的程度软组织损伤程度的轻重，亦是决定骨折愈合快慢的一个重要因素。4、软组织嵌
19、入5、感染感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高。三、治疗方法的影响1、反复多次的手法整复2、切开复位，骨膜破坏过多3、开放性骨折清创时碎骨片摘除过多4、过度牵引，分离移位5、骨折固定不牢靠，固定范围不够或固定时间过短6、早期不合理锻炼第六节骨折的急救骨折急救的目的：用简单而有效的方法抢救生命，保护患肢， 能安全而迅速地运送至医院，获得妥善的治疗。现场急救必须重视以下几个方面：1、抢救休克注意保暖，减少搬动，有条件时应立即输血、输液。注意保持呼吸道通畅。2、包扎伤口有明显出血者，立即有效的止血。可加压包扎、填塞或止血带止血。严格掌握止
20、血带的使用时间。严密包扎伤口，减少感染的机会。若骨折端已戳出创口，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。可待清创术将骨折端清理后，再行复位。3、妥善固定肢体用夹板固定，躯干则保持平卧位。用妥善方法把骨折的肢体固定起来是名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - 急救处理时重要的一环。若有显著畸形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然后固定。急救固定的目的有二：避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；骨折固定后
21、即可止痛有利于搬运。4、迅速稳妥运送至就近医院，接受终极治疗。第七节 治疗骨折的原则骨折的治疗原则可概括为：复位、固定、功能锻炼（康复治疗）。一、复位复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。在全身情况许可下，复位越早越好。（一）复位标准1、解剖复位：解剖复位是最理想的复位标准，就是使骨折移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位(指两骨折端的接触面)和对线 (指两骨折段在纵轴线上的关系)完全良好。对所有骨折都应争取达到解剖复位。2、功能复位：骨折复位后，移位仍未完全纠正，骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。功能复位的最低标准是：（1）无旋转。（2）基本无短缩，儿
22、童下肢骨折缩短不得超过2cm，儿童处于生长发育时期，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正；成人肢体短缩不超过1cm。（3）基本无成角。成角移位若与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形时有一定的矫正和适应，侧方成角，必须完全纠正。（上肢骨折也要求不一致，肱骨干可有畸形，对功能影响不大，前臂双骨折，对位、对线均好，否则影响以后旋转功能。（4）长骨干横形骨折，骨端对位不得少于13，干骺端骨折对位不得少于34。（二）复位方法复位的方法有两类，即手法复位（闭合复位）和切开复位。1、手法复位应用手法使骨折复位，称手法复位。手法复位的要求是及时、准确、轻巧而不增加损伤，力争一次手法整复成功。2、切开复
23、位：手术切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。（1）指征断端嵌入软组织，手法复位失败关节内骨折手法复位未达到功能复位的要求并发血管、神经损伤名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - 多处骨折。（1）优缺点优点解剖复位，有效内固定，早期活动，方便护理缺点a、影响血供b、增加软组织损伤，有感染风险c、二次手术取内固定二、固定复位后固定的目的：维持复位、 保障骨愈合、 为早期肌肉关节活动创造条件。目前常用的固定方
24、法分外固定和内固定两类。（一）外固定1、夹板固定长管状骨骨折，不过关节2、石膏固定3、外展架固定4、骨外固定器固定5、牵引固定（二）内固定：内固定常须辅加外固定。三、功能锻炼功能锻炼有利于骨折的愈合和肢体功能的恢复，同时也能防止或减少肌肉萎缩、局部骨质疏松、关节僵硬、坠积性肺炎等并发症的发生。第八节开放性骨折的处理开放性骨折与闭合性骨折最根本的区别就在于覆盖骨折部位的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。直接暴力或间接暴力均可形成。最大风险在于细菌污染，骨感染。一、 开放性骨折的分类根据软组织损伤轻重，分为三度1 度：由内向外刺破，软组织损伤轻2 度：皮肤破裂或压碎，皮下组织或肌组织中度损伤3 度
25、：广泛软组织损伤，合并神经、血管损伤Gustilo-Anderson 将三度加分了三个亚型，现已普及应用。IIIA 软组织可覆盖骨IIIB 软组织严重缺损骨外露名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - IIIC 软组织严重缺损合并骨外露，且合并重要血管损伤二、术前检查与准备1、询问病史受伤时间、经过、性质、急救处理2、检查全身情况有无休克、脏器损伤3、判断有无合并血管、神经、肌腱损伤4、观察伤口判断深度、污染情况5、X
26、片骨折类型、移位三 清创时间越早越好伤后 6 8 小时一般最常不超过24 小时四清创要点充分清创才是防止感染最根本的手段。1、清创将污染创口，经过清除坏死组织及异物，变成清洁创口。麻醉、止血带的使用（1）清洗利用无菌刷和肥皂液机械地清除创口周围皮肤上的污垢和沾染的细菌，创口内一般不刷洗，大量的无菌生理盐水冲洗创面周围及创口，以达到初步清创的目的。（2）切除创缘皮肤1-2mm ，由浅到深，清除异物及坏死组织，肌肉、神经、血管尽量保持完整，以备修复（3）关节囊及关节韧带的处理严重挫伤，切除；仅污染，清创后保留（4）骨外膜尽量保留（5）骨折端的处理不能随意丢弃碎骨片（6）再次清洗2、组织修复（1）骨
27、折固定：简单、快捷，必要时加用外固定（2）重要组织修复：肌腱、神经、血管（3）创口引流24-48 小时拔出3、闭合创口（1）直接缝合伤口皮肤缺损不大的，可直接缝合。但必须是无张力下的直接缝合，适当延长伤口后可使局部松解。（2）减张缝合或植皮术皮肤缺损，张力较大的，如邻近皮肤健康并较富弹性，可平行于伤口做一减张切开，缝合伤口，并在减张处植皮。（3）延迟闭合（4）皮瓣移植4 合理地使用抗生素及破伤风抗毒素。第九节 开放性关节损伤的处理原则关节腔与外界相通，其处理原则基本与开放性骨折相同。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - 分度1 度：骨和关节软骨无损伤2 度：骨和关节软骨部分破坏3 度：骨和关节软骨严重破坏第十节 骨折畸形愈合、迟延愈合及不愈合一、骨折延迟愈合超过一般愈合时间，无骨硬化表现，仍有机会愈合。二、骨折不愈合骨端分离硬化，髓腔闭合三、骨折畸形愈合名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - -