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1、型式试验协议书申请单位名称申请单位通讯地址申请单位法定代表人邮编联系人电话联系人手机传真电子邮箱制造单位名称制造单位住所制造单位制造地址制造单位法定代表人邮编联系人电话联系人手机传真电子邮箱型式试验机构名称国家起重运输机械质量检验检测中心型式试验机构地址北京市东城区雍和宫大街52号联系电话传真电子邮箱邮政编码100007型式试验协议双方责任和义务 申请方责任和义务：1、遵守特种设备安全法律、法规和相应安全技术规范；2、按时提供试验样机或样品，提供的技术资料与试验样机或样 品一致；3、整机试验前，申请方应取得特种设备生产许可证，在用户现 场进行时应征得设备安装地特种设备安全监察机构的同意；4、提
2、供试验条件及辅助条件，负责试验现场的安全和试验期间 样机的操作与维护管理；5、对送承检方试验的样品，试验后按规定及时从承检方自提样 品；6、按时交纳型式试验费。 承检方责任和义务：1、遵守特种设备安全法律、法规和相应安全技术规 范；2、按型式试验规则等要求进行型式试验；3、按时出据客观、公正、具有法定效力的型式试验 报告；4、对申请方的技术信息负有保密义务；5、对送承检方试验的样品，试验后按规定妥善保管。 此协议书由申请方填写，收费由承检方根据上级有关规定填写，双方签字盖章后生效。 协议书一式两份，双方各持一份，申请方可作为承检方的收费依据，承检方可作为安排任务的依据。申请产品情况（按设备型号
3、填写，每个型号的设备填写一页）任务编号：申请方代表：承检方代表:设备种类起重机械设备类别设备品种设备型号规格生产许可证生产许可证编号发证机关试验依据可交检时间（现场试验可 进行时间）试验地点费用及支付方法（基本试验费为预收，未包含特殊环境、复检、英文资料等其他费用，试验结束时可算出总试验费）林阖佥（加攵）：其他（含做环境、复检、英文资料等）：i期缴总计：（万仟佰拾元）协议生效且申请方付费后承检方开始工 作；承检方应在规定时间内提供试验报告。（差旅费由申请方承担）付款信息：收款单位：北京科正平工程技术检测研究院有限公司地址： 邮编：100007开户行：工商银行北京北新桥支行（行号：）帐号： （注：请注明“质检中心试验费”）纳税人识别号：开发票信息（开票信息由申请单位财务部门认真填写）：发票类型：口增值税专用发票口增值税普通发票（增值税专用发票可以抵扣进项税额，开后不予退换）单位名称：纳税人识别号：地址：电话：开户银行名称：账号：注：申请方应提供符合要求的生产许可证、安装告知书等合法手续（型式试验的整机性能试验必须在使用 现场安装后进行，按规定需要告知的，申请单位应向设备使用所在地特种设备监督管理部门办理告知手续）。联系人：电话： 传真:联系人：电话： 传真:（公章）年 月 日（公章）年 月 日联系人：电话：传真：电子邮箱：