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1、关于意外伤害保险与健康保险关于意外伤害保险与健康保险第1页，此课件共29页哦2003年年1月月5日下午日下午3时，被保险人刘某与他人在家聚众吸食毒品，时，被保险人刘某与他人在家聚众吸食毒品，忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某就从窗口跳了下去。忽闻派出所上门查毒，情急之下，刘某就从窗口跳了下去。丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共赔金额共15万元：一张是万元：一张是A保险公司的保单，另一张是保险公司的保单，另一张是B保险保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。刘某的
2、妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。?第一节 人身意外伤害保险第2页，此课件共29页哦意外伤害三重规定：意外伤害三重规定：1.1.有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、有客观意外事故发生，且事故原因是意外的、外来的、突然发生及不可预见的外来的、突然发生及不可预见的2.2.事故造成人身死亡或残疾的结果事故造成人身死亡或残疾的结果3.3.意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然意外事故与人身伤亡结果之间有内在、必然联系。联系。一、意外伤害第3页，
3、此课件共29页哦二、意外伤害保险的概念指被保险人在保险期间由于遭受意外伤害事件，致使其身体残废或死亡时，由保险人给付保险金的保险。第4页，此课件共29页哦被保险人遭受意外伤害的概率的决定因被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是职业和所从事的活动。素是职业和所从事的活动。承保的条件一般较宽承保的条件一般较宽。保险期限较短。保险期限较短。净保险费是根据保险金额损失率计算。净保险费是根据保险金额损失率计算。意外伤害保险的保险责任特点和保险责意外伤害保险的保险责任特点和保险责任期限的特殊性。任期限的特殊性。三、意外伤害保险的特点第5页，此课件共29页哦不可保意外伤害：犯罪活动、寻衅斗殴、不可保意外伤害
4、：犯罪活动、寻衅斗殴、醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。醉酒、吸食（或注射）毒品所致伤害。特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活特约承保意外伤害：战争、剧烈的体育活动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。动或比赛、核辐射、医疗事故造成的伤害。一般可保意外伤害一般可保意外伤害四、意外伤害保险的承保项目第6页，此课件共29页哦（1 1）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。）被保险人在保险期限内遭受意外伤害。（2 2）被保险人在责任期限内残废或死亡。）被保险人在责任期限内残废或死亡。（3 3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因近因五、意外伤害事故的保险责任保险责任构成要
5、件第7页，此课件共29页哦一般为一年或一年以内。一般为一年或一年以内。保险期限责任期限被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而其在遭受了意外伤害之后的一定时期内造成的死亡或残疾的后果，保险人就要承担保险责任。自遭受伤害之日起的一定时期为责任期限。（责任期通常为90天,180天,360天）第8页，此课件共29页哦 案例一案例一 被保险人俞某于年月日在某市一公被保险人俞某于年月日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于年月日好转等抢救措施
6、后苏醒，于年月日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。除四肢肌力较差外，无其他明显异常。由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保保险公司月卡时同时投保保险公司“旅游景点游客人身旅游景点游客人身意外伤害保险意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向，因此，被保险人在出院后向保险公司提出理赔申请。保险公司提出理赔申请。第9页，此课件共29页哦保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理
7、赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满天后作伤残鉴定。件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满天后作伤残鉴定。同年月日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医同年月日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于年月日向保险公当天身故。被保险人的受益人于年月日向保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是理赔材料中，乙医院出具
8、的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌肺癌”，因此，保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于年因此，保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于年月日月日雷击事故发生前雷击事故发生前因因“咳嗽、乏力三月咳嗽、乏力三月”入住该市丙医入住该市丙医院，检查示左下肺癌伴两肺转移。院，检查示左下肺癌伴两肺转移。第10页，此课件共29页哦A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见：保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见：一、一、拒赔。拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是因是“肺癌肺癌”，而，而“肺癌肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此
9、，是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公保险公司应该拒赔；司应该拒赔；二、二、全额理赔。全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是列明了死亡原因是“肺癌肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人(受益人受益人)的解释，因此，的解释，因此，A保险公司应全额理赔；保险公司应全额理赔；三、三、比例理赔。比例
10、理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊在遭雷击前已确诊“肺癌肺癌”，因此，应该认为被保险人是在，因此，应该认为被保险人是在“肺癌肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度事故寄与度”原则，确定理赔比例。原则，确定理赔比例。第11页，此课件共29页哦 一、概念一、概念 以人的身体为对象，以以人的身体为对象，以被保险人在保险期限内被保险人在保险期
11、限内因患病、生育所致医疗因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险生育致残或死亡为保险事故的人身保险。事故的人身保险。第二节 健康保险第12页，此课件共29页哦 那些属于健康保险所指的那些属于健康保险所指的“疾病疾病”？先天性心脏病先天性心脏病 食物中毒食物中毒 遗传性疾病遗传性疾病 老年性听力下降老年性听力下降 老年性骨关节退行性病变老年性骨关节退行性病变 第13页，此课件共29页哦 健康保险中的健康保险中的“疾病疾病”所指：所指：1.1.疾病是由于明显非外来原因所造成的，由疾病是由于明显非外来原因所造成的，由
12、身体内在的生理原因所致身体内在的生理原因所致 2.2.疾病是非先天性的原因所致疾病是非先天性的原因所致 3.3.疾病是由于非规律性的生理现象所致疾病是由于非规律性的生理现象所致第14页，此课件共29页哦保险金具有补偿的特殊性。保险金具有补偿的特殊性。保险人拥有代位追偿权。保险人拥有代位追偿权。保险人赔付具有变动性和不易预测性。保险人赔付具有变动性和不易预测性。多为短期合同。多为短期合同。易发生道德风险。易发生道德风险。二、健康保险的特点第15页，此课件共29页哦（一）免赔额条款（一）免赔额条款 即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付
13、。不予赔付。三、健康保险的若干特别规定第16页，此课件共29页哦指健康保险合同生效后，到保险人可以开指健康保险合同生效后，到保险人可以开始履行保险金给付责任的一段时期。始履行保险金给付责任的一段时期。短期健康险（短期健康险（1年内）年内）等待期等待期90天天长期健康险（长期健康险（1年以上）年以上）等待期等待期180天天（二）观望期条款第17页，此课件共29页哦称为共保比例条款，保险人对超出免赔额称为共保比例条款，保险人对超出免赔额以上部分的医疗费用，采用与被保险人共以上部分的医疗费用，采用与被保险人共同分摊的方法进行保险赔付的方式。同分摊的方法进行保险赔付的方式。（三）比例给付条款第18页，
14、此课件共29页哦在补偿性质的健康保险合同中，保险人给在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。付的医疗保险金有最高限额规定。（四）给付限额条款第19页，此课件共29页哦医疗保险：医疗保险：普通医疗保险普通医疗保险 住院保险住院保险 手术保险手术保险 综合医疗保险综合医疗保险 特种疾病保险特种疾病保险残疾收入补偿保险残疾收入补偿保险四、健康保险的种类第20页，此课件共29页哦案例案例洛阳市个体业主刘某，洛阳市个体业主刘某，1998年年1月月18日，在保险公司为其子办理日，在保险公司为其子办理了重大疾病终身保险，保险金额万元，并在投保人栏内签了了重大疾病终身保险，保险金额万
15、元，并在投保人栏内签了名。在此后的名。在此后的3年里，刘某按合同规定相继交纳保费共计年里，刘某按合同规定相继交纳保费共计1782元。元。2001年年4月月7日日-4月月11日，刘某之子因患急性淋巴细胞性白血病住院治日，刘某之子因患急性淋巴细胞性白血病住院治疗。此后随着病情的发展，刘某的儿子又转到洛阳医专附属医院治疗。疗。此后随着病情的发展，刘某的儿子又转到洛阳医专附属医院治疗。第21页，此课件共29页哦同年同年5月月30日，刘某以父亲身份保险公司申请给付其子重大疾病日，刘某以父亲身份保险公司申请给付其子重大疾病保险金。保险公司审核了刘某提供的其子病历材料，经过核查保险金。保险公司审核了刘某提供
16、的其子病历材料，经过核查认为符合赔偿条件，于当年认为符合赔偿条件，于当年6月月19日支付了日支付了4万元的保险金。万元的保险金。同年同年12月，刘某之子因病身故；月，刘某之子因病身故；2002年年1月，刘某又向保险公司申月，刘某又向保险公司申请理赔金色夕阳养老金请理赔金色夕阳养老金12万元。万元。第22页，此课件共29页哦保险公司调查发现其子的金色夕阳养老金保险是刘某于保险公司调查发现其子的金色夕阳养老金保险是刘某于2001年年3月月5日给其子办的，与其子患病仅相隔了日给其子办的，与其子患病仅相隔了1个月。随即，洛阳分公司理赔个月。随即，洛阳分公司理赔人员进行深入调查后，使案情有了重大发现。人
17、员进行深入调查后，使案情有了重大发现。原来，早在原来，早在1995年年8月月14日，刘某之子就患了慢性粒细胞性白血病，日，刘某之子就患了慢性粒细胞性白血病，且在解放军第且在解放军第150医院住院治疗。刘某不仅医院住院治疗。刘某不仅2001年为其子投保过年为其子投保过程中隐瞒了其子的病史，且对程中隐瞒了其子的病史，且对2001年住院的新安县医院和洛阳年住院的新安县医院和洛阳医专附属医院隐瞒其子的病史，致使在第一期理赔金的调查中医专附属医院隐瞒其子的病史，致使在第一期理赔金的调查中蒙混过关。针对此情况，国寿洛阳公司要求刘某偿还已赔付的蒙混过关。针对此情况，国寿洛阳公司要求刘某偿还已赔付的4万元，刘
18、某不同意。经多次协商未果，中国人寿洛阳分公司将刘某诉万元，刘某不同意。经多次协商未果，中国人寿洛阳分公司将刘某诉至法院。至法院。第23页，此课件共29页哦案例：案例：8年后体检没病状告保险公司年后体检没病状告保险公司1996年年8月份，某市某单位的职员孙先生，参加了某保险公司组织的体检，月份，某市某单位的职员孙先生，参加了某保险公司组织的体检，被告知体检结果说，孙先生患有高甘油三脂血症，需要治疗和保险。孙先被告知体检结果说，孙先生患有高甘油三脂血症，需要治疗和保险。孙先生感到自己患了这个病，从长远考虑应该做个保险，他就决定上一份重大生感到自己患了这个病，从长远考虑应该做个保险，他就决定上一份重
19、大疾病保险。疾病保险。之后，孙先生与该保险公司签订了一份重大疾病保险合同，双方约之后，孙先生与该保险公司签订了一份重大疾病保险合同，双方约定保险期限定保险期限19年，保险金额年，保险金额50000元，年缴保险费元，年缴保险费2025元，其中包括元，其中包括职业加费职业加费100元，弱体加费元，弱体加费350元。这元。这350元的弱体加费是因为孙先生元的弱体加费是因为孙先生被查出患有高甘油三脂血症，所以双方才约定的。合同签订后，孙被查出患有高甘油三脂血症，所以双方才约定的。合同签订后，孙先生依约定向某保险公司缴纳保费，这一交就是先生依约定向某保险公司缴纳保费，这一交就是8年。年。第24页，此课件
20、共29页哦2005年年8月，孙先生在例行的退休体检时，被告知并无高甘油月，孙先生在例行的退休体检时，被告知并无高甘油三脂血症，身体健康状况良好。孙先生当时听了有高兴有气愤，三脂血症，身体健康状况良好。孙先生当时听了有高兴有气愤，觉得自己受了保险公司的欺骗，自己明明没病，却被保险公司觉得自己受了保险公司的欺骗，自己明明没病，却被保险公司“忽悠忽悠”了，稀里糊涂地上了保险。孙先生把某保险公司告了，了，稀里糊涂地上了保险。孙先生把某保险公司告了，以某保险公司隐瞒真实情况，违背诚实信用原则为由要求其赔以某保险公司隐瞒真实情况，违背诚实信用原则为由要求其赔偿按缴纳偿按缴纳350元保费所对应的保险额的元保
21、费所对应的保险额的2倍即倍即17283.95元。元。第25页，此课件共29页哦中山区人民法院经过认真审理认为，孙先生与某保险公司签订的重大中山区人民法院经过认真审理认为，孙先生与某保险公司签订的重大疾病险保险合同是双方真实意思表示，合法有效。孙先生以疾病险保险合同是双方真实意思表示，合法有效。孙先生以20052005年年8 8月的体检结论没有患有高甘油三脂血症，来认为某保险公司每年多月的体检结论没有患有高甘油三脂血症，来认为某保险公司每年多收其保费收其保费350350元，这个认定是不合理的，孙先生元，这个认定是不合理的，孙先生20052005年年8 8月的体检结月的体检结论，不能体现其论，不能
22、体现其19961996年年8 8月投保时的身体状况。因此，孙先生据月投保时的身体状况。因此，孙先生据此要求某保险公司按投保此要求某保险公司按投保350350元所对应的保险额的元所对应的保险额的2 2倍赔偿其倍赔偿其17283.9517283.95元理由不充分。元理由不充分。而且孙先生现在并没有患有保险合同条款所列明的疾病，所以，而且孙先生现在并没有患有保险合同条款所列明的疾病，所以，孙先生要求某保险公司按其出险后的情况双倍赔偿孙先生要求某保险公司按其出险后的情况双倍赔偿17283.9517283.95元，元，无事实与法律依据，法院不予支持。无事实与法律依据，法院不予支持。20062006年年1
23、010月月1111日，中山区人民法院作出一审判决，驳回原告孙先生日，中山区人民法院作出一审判决，驳回原告孙先生的诉讼请求。中山区人民法院认为，孙先生的诉讼请求。中山区人民法院认为，孙先生20052005年年8 8月的体检结论，月的体检结论，不能体现其不能体现其19961996年年8 8月投保时的身体状况。月投保时的身体状况。第26页，此课件共29页哦讨论讨论俗话说，俗话说，“气死人气死人”不偿命，但如果是被保险人被人气死，保险公司不偿命，但如果是被保险人被人气死，保险公司该不该给予赔付呢？最近，发生在黑龙江哈尔滨市的一起因该不该给予赔付呢？最近，发生在黑龙江哈尔滨市的一起因“气死人气死人”引发
24、的诉讼引起人们的极大关注。引发的诉讼引起人们的极大关注。2000年年11月月19日，黑龙江哈尔滨市香坊区人民法院公开审理了郭日，黑龙江哈尔滨市香坊区人民法院公开审理了郭立华诉中国人寿保险公司哈尔滨市香坊支公司保险合同纠纷案。立华诉中国人寿保险公司哈尔滨市香坊支公司保险合同纠纷案。事情起因是：原告郭立华之父郭万德，于事情起因是：原告郭立华之父郭万德，于1998年年6月月8日因患心肌日因患心肌梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，入院时与中国人寿保梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，入院时与中国人寿保险公司签订了险公司签订了住院病员医疗责任及人身意外伤害保险单住院病员医疗责任及人身意外伤
25、害保险单。保险。保险单中约定，病员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致单中约定，病员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致死亡的，保险公司给付保险金额万元。死亡的，保险公司给付保险金额万元。2000年年6月月12日，郭万德日，郭万德病情稳定准备出院，却因关灯琐事与同室患者发生争执而生气，病情稳定准备出院，却因关灯琐事与同室患者发生争执而生气，猝然死亡。原告即向被告申请保险金，而被告却认为郭万德死亡猝然死亡。原告即向被告申请保险金，而被告却认为郭万德死亡不属保险责任，拒绝给付保险金。一纸诉状，保险公司被告上了不属保险责任，拒绝给付保险金。一纸诉状，保险公司被告上了法庭。法庭。第27页，此课件共29页哦Thank You!浙江财经学院浙江财经学院第28页，此课件共29页哦感谢大家观看第29页，此课件共29页哦