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1、项目四项目四 健康保险和人身意外伤害健康保险和人身意外伤害保险经营保险经营模块模块1 健康保险经营健康保险经营一、设计健康保险计划书一、设计健康保险计划书 步骤步骤1：选择适合投保人情况的险种：选择适合投保人情况的险种 1明确健康险与人身意外伤害险的区别明确健康险与人身意外伤害险的区别 2明确健康险与人寿保险的区别明确健康险与人寿保险的区别 3明确个人健康险险种明确个人健康险险种 (1)医疗保险医疗保险 (2)疾病保险疾病保险 (3)收入保障保险收入保障保险 (4)长期护理保险长期护理保险步骤步骤2：进行险种组合：进行险种组合步骤步骤3：注意保险条款的特点：注意保险条款的特点1观察期观察期 2
2、免赔额免赔额3比例给付比例给付 4给付限额条款给付限额条款5个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款(1)(1)可续保条款可续保条款 （2 2）既存状况条款）既存状况条款（3 3）职业变更条款）职业变更条款（4 4）理赔条款）理赔条款（5 5）超额保险条款）超额保险条款 二、健康保险的承保二、健康保险的承保 步骤步骤1：填写投保书并缴纳首期保费：填写投保书并缴纳首期保费 步骤步骤2：确认人身保险投保提示：确认人身保险投保提示 步骤步骤3：业务员填写报告书：业务员填写报告书 步骤步骤4：核保：核保 步骤步骤5：出单：出单 步骤步骤6：归档：归档 步骤步骤7：保单变更：保单变更 步骤步骤8：保
3、单续保或解除：保单续保或解除三、健康保险理赔三、健康保险理赔步骤步骤1：当事人报案，保险公司受理，当事人报案，保险公司受理，发出理赔申请书。发出理赔申请书。步骤步骤2：保险公司调查员进行核赔勘查，保险公司调查员进行核赔勘查，撰写调查报告，核赔人员出具核赔撰写调查报告，核赔人员出具核赔结果结果步骤步骤3：针对核赔结果进行理赔处理，针对核赔结果进行理赔处理，结案归档结案归档模块模块2 人身意外伤害保险经营人身意外伤害保险经营一、人身意外伤害保险承保一、人身意外伤害保险承保步骤步骤1：界定人身意外伤害：界定人身意外伤害1伤害伤害2意外意外(1)突发性突发性(2)外来性外来性(3)非本意。非本意。风险
4、让人防不胜防风险让人防不胜防,腹背受敌腹背受敌步骤步骤2：选择人身意外伤害保险：选择人身意外伤害保险1明确人身意外伤害保险的可保风险明确人身意外伤害保险的可保风险不可保意外伤害不可保意外伤害特约保意外伤害特约保意外伤害一般可保意外伤害一般可保意外伤害 2比较市场上的意外伤害保险险种比较市场上的意外伤害保险险种(1)普通伤害保险普通伤害保险(2)团体人身意外伤害保险团体人身意外伤害保险(项目五详述项目五详述)(3)旅行伤害保险旅行伤害保险(4)职业伤害保险职业伤害保险(5)意外伤害满期还本保险意外伤害满期还本保险(6)作为附加险的人身意外伤害保险作为附加险的人身意外伤害保险步骤步骤3：人身意外伤
5、害保险承保：人身意外伤害保险承保1填写投保单填写投保单2收费、核保收费、核保3签发保单，归档签发保单，归档马永伟马永伟吴定富吴定富台词设计：台词设计：马永伟：小吴，中国保险业的掌门人担子马永伟：小吴，中国保险业的掌门人担子不轻啊！保险有效需求不足，老百姓都抱不轻啊！保险有效需求不足，老百姓都抱怨看不懂保险合同。说实话连我这个保监怨看不懂保险合同。说实话连我这个保监会主席都看不懂。更何况普通老百姓。会主席都看不懂。更何况普通老百姓。吴定富：老马同志，吴定富：老马同志，你放心。你放心。20042004年，年，我准备在保险行业兴起我准备在保险行业兴起“白话文白话文”运动，使保险运动，使保险条款通俗化
6、和标准化，更贴近老百姓的生活。条款通俗化和标准化，更贴近老百姓的生活。我们从事的是一项崇高的事业，老百姓一定我们从事的是一项崇高的事业，老百姓一定会理解我们的！会理解我们的！业务操作二、人身意外伤害保险理赔业务操作二、人身意外伤害保险理赔步骤步骤1：理赔资料审阅：理赔资料审阅步骤步骤2：保险金给付：保险金给付实践课堂 某日，某公司为了丰富员工生活专门安排一某日，某公司为了丰富员工生活专门安排一辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的辆大巴，组织员工进行省内旅游。能从繁杂的工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别工作中抽身出来轻松一下，员工们心情都特别舒畅。车在高速公路上飞驰时，突然，从后面舒畅
7、。车在高速公路上飞驰时，突然，从后面飞驰而来一部人货车（后经交警裁定：人货车飞驰而来一部人货车（后经交警裁定：人货车为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两为违章快速超车）。公司大巴来不及避让，两车严重碰撞。公司员工张强和王诚双双受了重车严重碰撞。公司员工张强和王诚双双受了重伤。立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受伤。立即被送入附近医院急救。张强因颅脑受到重度损伤，切失血过多，抢救无效，与两小到重度损伤，切失血过多，抢救无效，与两小时后身亡。王诚在车祸中丧失了一条大腿，在时后身亡。王诚在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，与第二天死亡。急救中因急性心肌梗塞，与第二天死亡。了解到：张强
8、一向身体健康，而王诚则患心了解到：张强一向身体健康，而王诚则患心脏病多年。问：保险公司应如何处理。脏病多年。问：保险公司应如何处理。相关知识：近因原则相关知识：近因原则一、什么是近因原则一、什么是近因原则 判断保险事故与标的损失间的因果关系从而判断保险事故与标的损失间的因果关系从而确定赔偿责任的基本原则确定赔偿责任的基本原则 处于支配地位或起决定作用的原因处于支配地位或起决定作用的原因 当承保危险是损失发生的近因时，保险人才当承保危险是损失发生的近因时，保险人才负赔偿责任负赔偿责任（一）单一原因（一）单一原因损失由单一原因所致若保险标的损损失由单一原因所致若保险标的损失由单一原因所致，则该原因
9、即为近因。失由单一原因所致，则该原因即为近因。若该原因属于保险责任事故，则保险人若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若该原因属于责应负赔偿责任；反之，若该原因属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。任免除项目，则保险人不负赔偿责任。二、近因原则的分析和运用二、近因原则的分析和运用（二）同时并存的多种原因（二）同时并存的多种原因多种原因同时发生而无先后之分，且多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，则应区别对均为保险标的损失的近因，则应区别对待。待。1 1、若同时发生导致损失的多种原因、若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负责全部损均属保险责任，
10、则保险人应负责全部损失赔偿责任；失赔偿责任；2 2、若同时发生导致损失的多种原因、若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除，则保险人不负任何损均属于责任免除，则保险人不负任何损失赔偿责任。失赔偿责任。3 3、若同时发生导致损失多种原因、若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任，则应严格区分，对不全属保险责任，则应严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；责任；4 4、对不能区分保险责任和责任免、对不能区分保险责任和责任免除的，则可免赔付，也可予赔付。除的，则可免赔付，也可予赔付。（三）多种
11、原因连续发生导致损失。如（三）多种原因连续发生导致损失。如果多种原因连续发生导致损失，前因与果多种原因连续发生导致损失，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断的因果关系没有中断则最先发生并造成一连串风险事故则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。保险人的责任可根据的原因就是近因。保险人的责任可根据下列情况来确定。下列情况来确定。第一、若连续发生导致损失的多第一、若连续发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负全种原因均属保险责任，则保险人应负全部损失的赔偿责任。部损失的赔偿责任。第二、若连续发生导致损失的第二、若连续发生导致损失
12、的多种原因均属于责任免除范围，则多种原因均属于责任免除范围，则保险人不负赔偿责任。保险人不负赔偿责任。第三、若连续发生导致损失的多种第三、若连续发生导致损失的多种原因不全属于保险责任，最先发生的原原因不全属于保险责任，最先发生的原因属于保险责任，而后因不属于责任免因属于保险责任，而后因不属于责任免除，则近因属保险责任，保险人负赔偿除，则近因属保险责任，保险人负赔偿责任。责任。第四、最先发生的原因属于责任第四、最先发生的原因属于责任免除，其后发生的原因属于保险责任，免除，其后发生的原因属于保险责任，则近因是责任免除项目，保险人不负赔则近因是责任免除项目，保险人不负赔偿责任。偿责任。（四）多种原因
13、间断发生导致损失。（四）多种原因间断发生导致损失。致损原因有多个，它们是间断发生致损原因有多个，它们是间断发生的，在一连串连续发生的原因中，有一的，在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使原有的因果种新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则新介入的关系链断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因。独立原因是近因。若近因属于保险责任范围的事故，若近因属于保险责任范围的事故，则保险人应负赔偿责任；则保险人应负赔偿责任；反之，若近因不属于保险责任范围，反之，若近因不属于保险责任范围，则保险人不负责赔偿责任。则保险人不负责赔偿责任。案例：案例：一英国居民投保了意外伤一英
14、国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。死亡。问保险人是否承担给付责问保险人是否承担给付责任？任？分析：分析：本案例中，导致被本案例中，导致被保险人的死亡有两个：一个是保险人的死亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外险责任；后者是疾病，属除外责任。责任。从树上跌下引发肺炎疾病从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。保险人应负赔付责任。