水钠失衡病人的护理.ppt

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1、关于水钠失衡病人的护理现在学习的是第1页，共82页第二节 体液代谢的失衡水和钠的代谢紊乱现在学习的是第2页，共82页体液代谢失衡 缺水 指机体水分的丢失。细胞外中，钠和水的关系密切，失水和失钠常常同时存在，根据缺水和确钠程度上的不同，可分为等渗性、低渗性、高渗性缺水。现在学习的是第3页，共82页等渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第4页，共82页概述 1.定义 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变 肾素-血管紧张素-醛固酮系统化现在学习的是第5页，

2、共82页护理评估 健康史 病因主要有：1.消化液急性丢失 大量呕吐、肠瘘 2.体液的大量丧失 急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期现在学习的是第6页，共82页 身心状况 1.症状 早期：恶心、厌食、乏力、少尿-缺水、缺钠的表现（不口渴明显）。丧失达体重的5%：脉搏细数、肢端湿冷、血压不稳或下降血容量不足的表现。体液丧失达到体重的6%7%时：休克表现，常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。现在学习的是第7页，共82页 身心状况 2.体征 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛。现在学习的是第8页，共82页 诊断检查 1.尿液检查 尿量减少或无尿。尿比重增高。2.血液

3、检查 血电解质：血清钠离子浓度在135145mmol/L。血常规：血浆渗透压290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。3、中心静脉压：正常值5-10cmH2O,5-cmH2O提示血容量不足。现在学习的是第9页，共82页护理诊断 体液不足 与腹泻及呕吐、急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤有关、有受伤的危险 与血容量减少引起的意识障碍、体位性低血压有关 潜在并发症 休克现在学习的是第10页，共82页 1、去除病因护理措施 维持充足的体液量现在学习的是第11页，共82页 1）、定量：生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约20002500ml/d。累计失液量（已经丧失量）即

4、从发病到就诊时已经累积损失的体液量。按症状进行估算 2、补液疗法：现在学习的是第12页，共82页 继续损失量（包括额外损失量）即治疗过程中继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐等体液丢失。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：1、体温每升高1，每日每千克体重要补充水分35ml。2、大汗湿透一套衬衣裤时约需补充水分1000ml。3、气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。护理措施现在学习的是第13页，共82页 2）、定性 一般成人日需要一般成人日需要氯化钠氯化钠5-9g，氯化钾氯化钾23g，葡萄糖葡萄糖100150g以上，以上，生理盐水生理盐水500-1000ml，10%氯化

5、钾氯化钾2030ml,其其余余可补给可补给5%10%葡萄糖溶液约葡萄糖溶液约1500ml。现在学习的是第14页，共82页 2）、定性：已丧失已丧失的液体量一般可用液体量一般可用等渗盐水等渗盐水或或平衡盐溶液平衡盐溶液。大量补。大量补充等渗充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有和安全，常用的有乳酸钠、复方氯化钠溶液乳酸钠、复方氯化钠溶液。现在学习的是第15页，共82页3）、定速：）、定速：先快后慢先快后慢 前前8小时补充总量的小时补充总量的1/2 后后16小时补充剩余的小时补充剩余的1/2 补液总原则补液总原则:先盐后糖、先

6、晶后胶、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾。先快后慢、尿畅补钾。注意：尿量必须40ml/h时才可补钾。现在学习的是第16页，共82页（二）密切观察病情的变化1、生命体征2、精神状态3、缺水征象4、尿量、尿比重5、CVP6、记录24小时出入量现在学习的是第17页，共82页（三）减少受伤危险1、预防体位性低血压2、意识障碍患者加强安全防护现在学习的是第18页，共82页低渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第19页，共82页概述 1.定义 水和钠同时缺失，又称慢性或继发性缺水。但缺水少于缺钠，细胞外液呈低渗状态，血清钠低于135mmol/L。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水

7、水升高现在学习的是第20页，共82页护理评估 健康史 病因主要有三种：1.消化液的持续丢失：反复呕吐、长期腹泻、慢性肠梗阻 2.大创面的慢性渗液 3.排钠过多 4.钠补充得不足现在学习的是第21页，共82页 身心状况 依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠疲乏、头晕、软弱无力；口渴不明显；尿量增多、尿比重低、尿Na+下降1301350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，视力模糊，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷、皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）1201300.50.75重

8、度缺钠以上表现加重，出现意识模糊，惊厥或昏迷；四肢发凉，痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克1200.751.25现在学习的是第22页，共82页 诊断检查 1.尿液检查 尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有明显减少。2.血液检查 血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。现在学习的是第23页，共82页护理诊断 同等渗性失水体液不足有受伤的危险 与血容量减少引起的意识 障碍、体位性低血压有关潜在并发症 休克现在学习的是第24页，共82页护理措施轻、中度遵医嘱补充葡萄糖盐水重度补充适

9、量的等渗盐水其它参见等渗性缺水现在学习的是第25页，共82页高渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第26页，共82页概述 1.定义 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低现在学习的是第27页，共82页护理评估 健康史 病因主要有：1.水分摄入不足 2.水份丧失过多现在学习的是第28页，共82页 身心状况 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌粘膜干燥、伴有乏力、，皮肤弹性差，眼

10、窝凹陷。尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上现在学习的是第29页，共82页 诊断检查 1.尿液检查 尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查 血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。现在学习的是第30页，共82页护理诊断 同等渗性失水体液不足有受伤的危险 与血容量减少引起的意识障碍、体位性低血压有关现在学习的是第31页，共82页护理措施 主要以补充5%葡萄糖溶液为主。缺水症状改善后盐水

11、，可以补充等渗。其它参见等渗性缺水。现在学习的是第32页，共82页钾代谢的紊乱v低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）v高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）现在学习的是第33页，共82页低钾血症v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第34页，共82页护理评估 健康史 病因主要有三种：1.钾摄入不足 2.钾丢失过多 3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）现在学习的是第35页，共82页 身心状况 1.神经-肌肉兴奋性降低的表现 肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严

12、重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。现在学习的是第36页，共82页 3.心脏功能异常的症状 主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状 因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。现在学习的是第37页，共82页 6.代谢性碱中毒 血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1

13、个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。现在学习的是第38页，共82页 诊断检查 1.血液检查 血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查 尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变 缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。现在学习的

14、是第39页，共82页护理诊断 有受伤的危险 与骨骼肌无力有关 心输出量减少 与心率不整有关 气体交换受损 与呼吸肌无力有关 便秘 与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关 排尿异常 与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关 营养失调 与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关 活动无耐力 与骨骼肌无力有关 知识缺乏 缺乏低钾血症的有关知识现在学习的是第40页，共82页护理措施 补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。现在学习的是第41页，共82页 2.浓度不高 补液中钾浓度不宜超过

15、40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。3.滴速勿快 一般限制速度在0.751.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。现在学习的是第42页，共82页 4.总量限制 补钾量应限制在每天80100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾68克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在33.

16、5mmol/L），每日补氯化钾总量45g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过68g。5.禁止推注 可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。现在学习的是第43页，共82页 预防具有高危险因素的病人发生低钾血症 建立一适当且安全的活动方式 摄取足够的营养及防止便秘 观察心率（律）的变化及呼吸情况现在学习的是第44页，共82页高钾血症v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第45页，共82页护理评估 健康史 病因主要有三种：1.钾摄入过多 2.钾排泄减少 3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）现在学习的是第46页，共82页 身心状况 1.神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病

17、人为神经肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。重度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状 恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。现在学习的是第47页，共82页 3.心脏功能异常的症状 可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现 血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。现在学习的是第48页，共82页 诊断检查 1.血液检查 血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。2.尿液检查 尿钾含量增高。3.心电图改

18、变 血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。现在学习的是第49页，共82页护理诊断 心输出量减少 与心律不齐及心肌功能改变有关 腹泻 与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关 自我照顾能力缺乏 与手足感觉异常，肌无力有关 疼痛 与肌肉颤动收缩有关 焦虑 与神经肌肉应激性增加有关 活动无耐力 与肌无力及驰缓性麻痹有关 知识缺乏 缺乏对引起高血钾原因的了解现在学习的是第50页，共82页护理措施 降低血清钾浓度 1.禁钾 立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）静脉输注5%碳酸

19、氢钠溶液促进Na+K+交换。25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。现在学习的是第51页，共82页 3.排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。腹膜透析或血液透析。对抗心律失常 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛 综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾

20、和排钾。现在学习的是第52页，共82页第三节 酸碱平衡失调v代谢性酸中毒v代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒v呼吸性碱中毒现在学习的是第53页，共82页代谢性酸中毒v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第54页，共82页护理评估 健康史 病因主要有四种：1.氢离子产生过多 2.氢离子排泄过少 3.HCO3-产生过少 4.HCO3-排泄增加现在学习的是第55页，共82页 身心状况 1.呼吸代偿的表现 为较典型的症状，表现为呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达4050次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状 酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、

21、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。现在学习的是第56页，共82页 3.神经肌肉系统症状 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状 酸中毒时H+增高，且常伴血K+增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。K+增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。现在学习的是第57页，共82页 诊断检查 1.血液检查 血气分析：血液PH值低于7.35，血浆HCO3-低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。2.尿液检查 尿PH值常低于4.5。3.心电图检查 T

22、波升高，QRS波变宽，PR间距延长。现在学习的是第58页，共82页护理诊断 低效性呼吸型态 与呼吸代偿或呼吸困难有关 心输出量减少 与血钾过多造成心律不齐有关 思维过程改变 与中枢神经受抑制有关 体液不足 与呕吐、腹泻有关 活动无耐力 与神经肌肉受抑制致肌肉无力，反射降低有关 有受伤的危险 与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关 皮肤完整性受损 与酸中毒导致皮肤干燥、潮红有关 知识缺乏 与对过量摄入酸性药物的危险认识不足有关现在学习的是第59页，共82页护理措施 积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为1618mmol/L）者，一经消除病因和

23、补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。现在学习的是第60页，共82页 2.重症酸中毒（血浆HCO3-低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：所需HCO3-的量（mmol）=HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.6现在学习的是第61页，共82页 注意点：5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。一般将计算所得的输给量的一半在24小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继

24、续输入余量。由于代谢性酸中毒时血Ca2+增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆HCO3-过快超过1416mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。现在学习的是第62页，共82页代谢性碱中毒v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第63页，共82页护理评估 健康史 病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多 2.碱性物质输入过多 3.缺钾 4.某些利尿药的作用现在学习的是第64页，共82页 身心状况 1.呼吸系统症状 代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状 脑细胞代谢障碍，主要表现为

25、焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。现在学习的是第65页，共82页 3.神经肌肉系统症状 碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状 伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。现在学习的是第66页，共82页 诊断检查 1.血液检查 血气分析：血液PH值高于7.45，血浆HCO3-高于正常值，PCO2高于40mmHg。2.尿液检查 尿PH值高于7.0。现在学习的是第67页，共82页护理诊断 低效性呼吸型态 与呼吸效力减低，胸廓活动降低有关 感觉和知觉改变 与中枢神经系统应激性增强有关 体液不足 与呕吐、胃肠减

26、压等有关 活动无耐力 与肌肉无力，呼吸效力减低有关 有受伤的危险 与意识程度改变及肌肉强直抽搐有关 有误吸的危险 与呕吐有关 知识缺乏 缺乏对代谢性碱中毒的防范知识现在学习的是第68页，共82页护理措施 积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。现在学习的是第69页，共82页 3.严重代谢性碱中毒者（PH值7.65，血浆HCO3-为4550mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的HCO3-。需要补给的酸量（mmol）=测得的HCO3-

27、（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）体重（kg）0.4现在学习的是第70页，共82页呼吸性酸中毒v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第71页，共82页护理评估 健康史 病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制 2.胸部活动受限 3.呼吸道阻塞 4.肺泡微血管的阻断现在学习的是第72页，共82页 身心状况 1.中枢神经系统症状 表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷。2.神经肌肉系统症状 腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。3.呼吸系统症状 慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。4.皮肤系统症状 皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。现在学习的是第73页

28、，共82页 诊断检查 血气分析检查：急性呼吸性酸中毒时，PH值低于7.30，PaCO2增高，血浆HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCO2增高，血浆HCO3-增加。现在学习的是第74页，共82页护理诊断 低效性呼吸型态 与大量CO2滞留体内及疼痛有关 心输出量减少 与血液氧合不足有关 疼痛 与颅内血管扩张导致头痛有关 活动无耐力 与呼吸困难，疲倦有关 有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制，意识程度减低有关 心律不齐 与酸中毒心肌受累有关 焦虑 与呼吸困难及意识程度减低有关现在学习的是第75页，共82页护理措施 积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，

29、不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液纠酸。现在学习的是第76页，共82页呼吸性碱中毒v护理评估v护理诊断v护理措施现在学习的是第77页，共82页护理评估 健康史 病因主要有三种：1.换气过度 2.中枢化学感受器的刺激 3.外周化学感受器的刺激现在学习的是第78页，共82页 身心状况 1.中枢神经系统症状 主要表现为：焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常。2.神经肌肉系统症状 出现腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感等。3.心血管系统症状 心跳加快，血压正常或下降。4.呼吸系统症状 换气频率及深度增加现在学习的是第79页，共82页 诊断检查 血气分析检查：血液PH值高于7.45，血浆HCO3-低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。现在学习的是第80页，共82页护理诊断 低效性呼吸型态 与过度换气有关 有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关 焦虑 与感觉异常，肌肉绞痛有关 舒适状态改变 与反射亢进，手足搐搦有关现在学习的是第81页，共82页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第82页，共82页