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1、危重病病人的液体复苏危重病病人的液体复苏危重病病人的液体复苏危重病病人的液体复苏(f s)(f s)(f s)治疗治疗治疗治疗 第一页，共二十九页。静脉液体复苏是急危重病医学的重要静脉液体复苏是急危重病医学的重要(zhngyo)(zhngyo)组成部分组成部分液体液体(yt)(yt)复苏的根本目标就是纠正低血容量复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加增加有效循环血量有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功液体复苏
2、的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征能不全综合征(MODS),(MODS),甚至死亡。甚至死亡。2*第二页，共二十九页。低血容量低血容量(rngling)(rngling)的评估的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效主要是指有效循环血容量减少。循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际前者指细胞外液的实际丢失量丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。量减少。低血容量的评估主要依靠低血容量的评估主要依靠(yko)(yko)病史、临床症状、体病
3、史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。格检查、有创和无创的血流动力学指标。3*第三页，共二十九页。1.病史(bn sh)(bn sh)和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用但其作用甚微。甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配血流分配不均不均(b jn)(b jn)而生命体征却正常而生命体征却
4、正常,但存在组织灌但存在组织灌注不足。注不足。此时此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综病人就可能发生全身性炎症反应综合征合征(SIRS)(SIRS)、MODS,MODS,甚至死亡。甚至死亡。4*第四页，共二十九页。2.血容量(rngling)(rngling)的监测 低血容量的黄金标准低血容量的黄金标准(biozhn)(biozhn)就是血容量的直接检测就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。血液中。然而然而,在绝大多数紧急治疗实施之前在绝
5、大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不这些技术并不能迅速、准确提供结果。能迅速、准确提供结果。此外此外,采用该方法准确评估血容量采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。布到血循环外之前就得出结果。目前目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟测还很不成熟,尚不能应用于临床。尚不能应用于临床。5*第五页，共二十九页。中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压
6、、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断.CVP作用主要是被用来(yn li)(yn li)评价右心接受容量负荷的潜力。3.中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压 6*第六页，共二十九页。4.肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环(xnhun)监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循
7、环(xnhun)阻力(SVR)、肺循环(xnhun)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环(xnhun)生理参数。7*第七页，共二十九页。用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对(xingdu)的“非流动”状态而取得各点压力平衡。8*第八页，共二十九页。CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有(mi yu)更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。9*第九页，共二十九页。5.组织灌注(gun
8、zh)的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在(cnzi)还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。10*第十页，共二十九页。发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途(qint)的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。11*第十一页，共二十九页。液体(yt)(yt)复苏 1.液体的种类与特点(t
9、din)(tdin)晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。12*第十二页，共二十九页。晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。相同。晶体液的优点是费用晶体液的优点是费用(fi yong)(fi yong)低廉低廉,使用方便使用方便,较少较少出现免疫变态反应出现免疫变态反应,缺缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引同时还引起疼痛和复视等不良反应。起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是
10、可以快速恢复胶体液的优点是可以快速恢复COCO和氧供和氧供,改善微改善微循环灌注循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致致恶心、呕吐的发生率也较低恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂缺点是费用昂贵贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。损害等。13*第十三页，共二十九页。这个问题已经争论了30余年。所有学者(xuzh)都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体
11、溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。2.关于液体复苏时应用(yngyng)胶体和晶体液的争议 14*第十四页，共二十九页。Berand在老年人休克治疗中发现,晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现,晶体不能有效恢复微循环灌注,而胶体液可以。也有研究者发现,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由(lyu)是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降,此时,肺水肿发生与否取决于静水压。15*第十五页，共二十九页。最近,一项对19项随机对照临床研究、共1315例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是,该结果
12、也受到诸多质疑。有研究表明(biomng),液体复苏可以导致细胞损伤,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。16*第十六页，共二十九页。3.快速(kui s)(kui s)补液的选择 液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人对于严重失血病人,给予输血给予输血(sh xu)(sh xu)治疗是要恢复其携治疗是要恢复其携氧功能氧功能;对于低血容量病人对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复
13、足给予快速补液是为恢复足够的血容量够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量在低血容量的早期的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药一线用药可选林格液。可选林格液。17*第十七页，共二十九页。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水易发生组织和肺水肿。因此肿。因此,单独输注晶体液是不够的。单独输注晶体液是不够的。而胶体液的优点是较小的容
14、量既可快速恢复而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复COCO和和氧供氧供,改善微循环灌注。因此改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充晶体液对于补充(bchng)(bchng)丢丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中体复苏中,应该使用胶体液应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水以减轻重要脏器的水肿肿,如心脏、肺和脑等。如心脏、肺和脑等。18*第十八页，共二十九页。4.白蛋白问题(wnt)(wnt)白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液白蛋白是天然的血浆蛋白。胶
15、体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约白蛋白可产生人体约70%70%的胶体渗透压的胶体渗透压,因此因此,它对维持血容量很重要。它对维持血容量很重要。最近最近,Cochrane,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。较用晶体液复苏的死亡率高。FinferFinfer在危重病病人在危重病病人(bngrn)(bngrn)中比中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效,在在2828天内天内,并未发现两组的死亡率有明显区别。并未发现两
16、组的死亡率有明显区别。19*第十九页，共二十九页。5.输血(sh xu)(sh xu)问题 危重病病人的血液保护尤为重要危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发因为其贫血的发生率比一般生率比一般(ybn)(ybn)病人高病人高,诊断性失血也较多。对危诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时容量复苏时,要树立容量第一的观点要树立容量第一的观点,同时注意晶同时注意晶体液与胶体液的比例。体液与胶体液的比例。输血原则为输血原则为:限制性输
17、血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好,输红输红细胞比输全血好细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。输去白细胞血比不去白细胞血好。20*第二十页，共二十九页。6.羟乙基淀粉(dinfn)(dinfn)中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而经羟乙基化而成成,它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代中分它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础但由于第三
18、代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),(130/0.4),因此降解快因此降解快,减少减少了对凝血和肾功能的影响了对凝血和肾功能的影响,可用于肾功能不全病人。可用于肾功能不全病人。有研究显示有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供可以快速、较长时间提高氧供(DO2)(DO2)和氧和氧耗耗(VO2),(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)(CI)时时,其扩容其扩容(ku rn)(ku rn
19、)效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品等制品,则不具备如此良好的扩容则不具备如此良好的扩容(ku rn)(ku rn)效果和改善血液效果和改善血液动力学指标的能力。动力学指标的能力。21*第二十一页，共二十九页。液体复苏的展望(zhnwng)(zhnwng)与评价 1.液体复苏的时机 目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略(cl)(cl)是控制出血,尽快转运。22*第二十二页，共二十九页。大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡率;有几
20、项研究显示,增加血压(xuy)可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。23*第二十三页，共二十九页。2.液体复苏的终点(zhngdin)(zhngdin)传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后但在满足上述目标后,仍可发生低灌注仍可发生低灌注,长时间的低灌注可长时间的低灌注可导致导致MODSMODS。目前很多研究
21、对多种指标进行探讨。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判寻求判定复苏终点的最佳指标定复苏终点的最佳指标,包括包括COCO和氧耗、和氧耗、CI4.5 CI4.5 ml/min/m2ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2DO2670 ml/min/m2、VO2166 VO2166 ml/min/m2ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然显然,它们的作用和不足都是并存的它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏并不能完全作为复苏的最终目标。的最终目标。目前目前,选择何种液体选择何种液体,何种复苏终点何种复苏终点,以及
22、何时输血都以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。以改善预后。24*第二十四页，共二十九页。3.理想的复苏液体 将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及(yj)(yj)输注的时机尚不清楚。25*第二十五页，共二十九页。4.4.对于术后病人对于术后病人,血液动力学监测尤为重要血液动力学监测尤为重要 以往的监测实施往往以往的监测实施往往(wngwng)(wngwng)较晚较晚,因而效果及疗效因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测较差。现提倡早期无创监测,无创监测可以向无创监
23、测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在病人进入病人进入ICUICU之前就对其进行早期监测之前就对其进行早期监测,并进行并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标积极扩容治疗来改善血液动力学指标,则可减则可减少许多不良事件的发生。少许多不良事件的发生。26*第二十六页，共二十九页。在过去的几十年,液体治疗得到了很大发展。在补充(bchng)(bchng)血容量和其他体液丢失时,液体的选择和其电解质成分应当是重点考虑的因素。今后,我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识,我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力。27*第二十七页，共二十九页。谢谢 谢谢28*第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结危重病病人的液体复苏治疗。开化县中医院。病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对(xingdu)的“非流动”状态而取得各点压力平衡。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对(xingdu)有效的观点。而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后第二十九页，共二十九页。