常见生殖内分泌疾病的诊治.ppt

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1、常见生殖内分泌疾病的诊治现在学习的是第1页，共72页教学目标教学目标n有生育要求多囊卵巢综合征患者的治疗n高泌乳素血症的药物治疗n卵巢早衰的助孕治疗n绝经综合征的激素替代治疗 现在学习的是第2页，共72页病例一病例一 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n29岁n月经稀发3年，原发不孕2年n查体：身高165cm，体重85kg，甲状腺正常，双乳无泌乳，下腹有粗黑毛n妇科情况：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，稍小，质中，活动，无压痛，双侧附件未及异常现在学习的是第3页，共72页n辅助检查：B超双侧卵巢呈多囊样改变 血激素测定：PRL 6.2ng/ml，FSH 4.2IU/L，LH 10.2IU/L

2、，E2 134.5nmol/L，T 3.6nmol/L,A15.7nmol/L 甲状腺功能正常n不孕症检查：精液正常、输卵管通液示输卵管通畅现在学习的是第4页，共72页多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)Polycystic Ovary Syndrome(PCOS)n生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病n以雄激素过多及长期无排卵为特征n生育年龄妇女中患病率为6%-10%n占继发性闭经患者病因的30%现在学习的是第5页，共72页发病机制发病机制o遗传因素遗传因素o 高雄激素血症高雄激素血症o 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调

3、节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱o 胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症现在学习的是第6页，共72页临床表现临床表现o 肥胖肥胖 Obestity 38%o月经紊乱月经紊乱 Menstrual disturbance 66%o 多毛多毛 Hirsutism 48%o 不孕不孕Anovulatory Infertility 73%o 代谢综合征代谢综合征 Asympotomatic 20%现在学习的是第7页，共72页Polycystic Ovarian Syndrome（2003）o 稀发排卵或无排卵o 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症o 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以

4、上直径2-9mm的卵泡，和/或卵巢的体积大于10ml）上述3条中符合2条，并排除其他疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征，分泌雄激素的肿瘤）现在学习的是第8页，共72页现在学习的是第9页，共72页现在学习的是第10页，共72页现在学习的是第11页，共72页治疗原则治疗原则o 近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重o远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌子宫内膜癌o 促使无排卵者排卵及获得正常妊娠促使无排卵者排卵及获得正常妊娠现在学习的是第12页，共72页有生

5、育要求有生育要求PCOSPCOS治疗原则治疗原则o对伴有生育问题的PCOS夫妇生育力进行综合评估o改变生活方式o胰岛素增敏剂o 一线治疗-克罗米芬o 二线治疗-外源性促性腺激素治疗或腹腔镜卵巢打孔术o 三线治疗-IVF-ET或IVM现在学习的是第13页，共72页 CC 作用机理作用机理 阻断下丘脑的雌激素受体阻断下丘脑的雌激素受体 解除了解除了E2E2对下丘脑垂体的反馈对下丘脑垂体的反馈抑制作用抑制作用 垂体促性腺激素分泌增多垂体促性腺激素分泌增多 诱发卵泡的发诱发卵泡的发育育 占据了子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体占据了子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体 抗雌激素抗雌激素 导致子宫内膜组织水肿

6、不充分，蜕膜化不完全、植入窗期吞饮泡减导致子宫内膜组织水肿不充分，蜕膜化不完全、植入窗期吞饮泡减少，宫颈粘液分泌量减少少，宫颈粘液分泌量减少 不利于精子上行和受精卵着床不利于精子上行和受精卵着床现在学习的是第14页，共72页CC治疗效果 一线治疗药物 CC诱发排卵的成功率接近80%妊娠率15，累积妊娠率403-6周期CC诱发排卵治疗未妊娠 排除其他不孕因素或改变治疗方案 现在学习的是第15页，共72页CC副作用及治疗风险副作用 潮热、情绪波动 乳房变软、盆腔压迫或疼痛以及恶心 视觉异常 治疗风险 多胎妊娠 流产 OHSS 乳腺癌和卵巢癌 现在学习的是第16页，共72页CC抵抗患者的治疗一级治疗

7、一级治疗o 达英达英-35o 二甲双胍二甲双胍o 达英达英-35+二甲双胍二甲双胍o HMGo来曲唑来曲唑二级治疗二级治疗o lap卵巢打孔术卵巢打孔术o 小卵泡穿刺术小卵泡穿刺术 o IVM-ET再次CC？起始剂量现在学习的是第17页，共72页外源性Gn的应用费用较高多胎妊娠和OHSS的风险在经过培训的、具有经验的临床医生的指导下应用 现在学习的是第18页，共72页用药方案据临床的反应性调整用药剂量和频率 成功诱发排卵的Gn剂量和用药时间因人而异 同一个人在不同周期也会不同 体重和用药剂量直接相关 主要依赖于医生的临床经验和治疗判断 现在学习的是第19页，共72页CC和和Gn的序贯治疗的序贯

8、治疗 CC抵抗的无排卵和不明原因不孕患者 序贯治疗仅对CC有反应的患者有效 月经3-5天开始服用CC 50-100mg，连用5天，CC应用的最后一天或次日开始应用小剂量的FSH或HMG（75IU/d）3 4 5 6 7 8 910CC 50-100 mgGnGn现在学习的是第20页，共72页Step-Up方案方案 o FSH刺激下常募集大量小窦卵泡，运用这种低起始剂量（37.5-75IU/d）、周期较长的缓慢递增方案可避免卵巢过度刺激、多胎妊娠和取消周期 37.5 IU 一周75 IU 一周 112.5 IU现在学习的是第21页，共72页Step-Down或或Coasting方案方案 这种方案

9、与自然排卵周期的血清FSH浓度变化相一致，基于卵泡对Gn刺激的敏感性不同，卵泡越大对FSH的依赖性越小，停用Gn导致中小卵泡通过凋亡方式而闭锁，大卵泡仍可以继续生长150 IU 2-3 天112.5 IU 2-3 天 75 IU现在学习的是第22页，共72页芳香化酶抑制剂（AIs）o可能是一个克罗米酚抵抗的无排卵妇女的另一个选择？o作为另一种一线诱发排卵药物？现在学习的是第23页，共72页AIs的排卵机制中枢性 抑制芳香化酶的活性，阻断了雌激素的合成 E2水平降低 解除了E2对下丘脑/垂体的负反馈机制 FSH 卵泡发育 外周性 卵巢水平上阻断雄激素转化为雌激素 雄激素蓄积 IGF-1及其他自、

10、旁分泌因子表达 卵巢对激素的反应性现在学习的是第24页，共72页AIs的安全性 致畸？150例应用AIs出生的新生儿和36000例正常的新生儿发现，前者的先天异常的发生率高于后者 514例应用AIs和397例应用CC出生的新生儿发现，先天畸形（1.2%vs 3%,p0.05),而AIs组心血管异常的发生率低于CC(0.2%vs 1.8，p=0.02)动物实验也有争议 Bijan,et al.Fertil Steril,2005,84(sup1):S95 Tulandi,et al.al.Fertil Steril,2006,85(6):1761-1765现在学习的是第25页，共72页无生育要求

11、的PCOSo 一般治疗o 药物治疗 保护子宫内膜：口服短效避孕药或黄体酮使子宫内膜撤退性出血，保证每2-3个月一次月经，防止子宫内膜过度增生 降低雄激素：口服短效避孕药为主，可结合糖皮质激素（17羟孕酮衍生物）和螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）改善胰岛素抵抗：主要用于肥胖和胰岛素抵抗的患者o 手术治疗现在学习的是第26页，共72页病例二病例二 高泌乳素血症高泌乳素血症o 30岁o月经规则，泌乳半年o查体：身高170cm，体重63kg，甲状腺正常，毛发分布正常，乳房未及肿物，有溢乳o 妇科情况：子宫、附件正常现在学习的是第27页，共72页辅助检查：辅助检查：o B超示子宫附件正常o 血激素测定：FSH

12、 7.0mIU/ml，LH 8.2mIU/ml，E2 118pmol/ml，PRL 123ng/ml，T2.0nmol/L,A7.8nmol/Lo 垂体MRI发现微腺瘤直径3mm现在学习的是第28页，共72页高泌乳素血症的流行病学高泌乳素血症的流行病学o 在未经选择的正常人群中，约在未经选择的正常人群中，约0.4%0.4%有高有高PRLPRL血症。血症。o 在单纯性闭经患者中，约在单纯性闭经患者中，约15%15%存在高存在高PRLPRL血症血症。o 在闭经伴有溢乳的患者中，高在闭经伴有溢乳的患者中，高PRLPRL血症达血症达70%70%。o 约约3%-10%3%-10%无排卵的多囊卵巢综合征患

13、者有高无排卵的多囊卵巢综合征患者有高PRLPRL血症。血症。现在学习的是第29页，共72页泌乳素的合成与生理作用泌乳素的合成与生理作用oPRLPRL由垂体前叶的由垂体前叶的PRLPRL细胞合成和分泌细胞合成和分泌,受下丘脑多巴胺能途径的调节受下丘脑多巴胺能途径的调节oPRLPRL的生理功能的生理功能 1 1、主要是促进乳腺组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合、主要是促进乳腺组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合成蛋白增多成蛋白增多 2 2、影响性腺功能：、影响性腺功能：男性：增强男性：增强LeydigLeydig细胞合成睾酮，在睾酮存在下细胞合成睾酮，在睾酮存在下PRLPRL

14、可促进前列腺及精囊生可促进前列腺及精囊生长；但慢性高长；但慢性高PRLPRL血症却可导致性功能低下、精子发生减少血症却可导致性功能低下、精子发生减少 女性：高女性：高PRLPRL抑制下丘脑抑制下丘脑GnRHGnRH及垂体及垂体FSHFSH、LHLH的脉冲式分泌，直接抑制卵巢的脉冲式分泌，直接抑制卵巢合成孕酮及雌激素合成孕酮及雌激素现在学习的是第30页，共72页泌乳素的生理变化泌乳素的生理变化l昼夜变化昼夜变化 入睡后逐渐升高，睡醒前达峰值，睡醒后迅速下降，上午入睡后逐渐升高，睡醒前达峰值，睡醒后迅速下降，上午1010点至下午点至下午2 2点降至一天中谷值点降至一天中谷值l年龄和性别的变化年龄和

15、性别的变化 成年女性比同龄男性高。妇女绝经后的成年女性比同龄男性高。妇女绝经后的1818个月内，体内的个月内，体内的PRLPRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%50%。老年男性与年轻人相比，平均血清。老年男性与年轻人相比，平均血清PRLPRL水平约下降水平约下降50%50%l月经周期中的变化月经周期中的变化 随月经周期变化不明显，一些妇女在排卵期的随月经周期变化不明显，一些妇女在排卵期的PRLPRL轻度升高轻度升高l妊娠期的变化妊娠期的变化 妊娠期间妊娠期间PRLPRL分泌增多，在妊娠末期血清分泌增多，在妊娠末期血清PRLPRL水平可上升水平可上升1010倍。分娩后血清倍。分娩后血清PRLPRL

16、水平下降水平下降现在学习的是第31页，共72页泌乳素的生理变化泌乳素的生理变化o产后泌乳过程中的变化产后泌乳过程中的变化 若不哺乳，产后若不哺乳，产后4 4周血清周血清PRLPRL水平降至正常。产后水平降至正常。产后4 46 6周周内授乳妇女基础血清内授乳妇女基础血清PRLPRL水平持续升高。此后水平持续升高。此后4 4到到1212周基周基础础PRLPRL水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的PRLPRL升高幅升高幅度逐渐减小。度逐渐减小。o应激导致应激导致PRLPRL的变化的变化 应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）可以使应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）可以使P

17、RLPRL水平水平升高数倍，通常持续时间不到升高数倍，通常持续时间不到1 1小时。小时。现在学习的是第32页，共72页高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因l生理性高泌乳素血症生理性高泌乳素血症l药物性高泌乳素血症药物性高泌乳素血症 多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平 多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药 多巴胺重吸收阻断剂：安定、组胺和组胺多巴胺重吸收阻断剂：安定、组胺和组胺H1H1、H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂：5 5羟色胺、甲氰咪呱等羟色胺、甲氰咪呱等 激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物激素类药物

18、：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物 药物引起的高药物引起的高PRlPRl血症多数血清血症多数血清PRLPRL水平在水平在100ng/ml100ng/ml以下以下现在学习的是第33页，共72页高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因o 病理性高泌乳素血症病理性高泌乳素血症（1 1）PRLPRL腺瘤：最常见的原因腺瘤：最常见的原因（2 2）下丘脑）下丘脑PIFPIF不足或下达至垂体的通路受阻：颅咽管瘤、空不足或下达至垂体的通路受阻：颅咽管瘤、空泡蝶鞍综合征泡蝶鞍综合征（3 3）原发性和）原发性和/或继发性甲状腺功能减退或继发性甲状腺功能减退（4 4）慢性肾功能衰竭时，）慢性肾功能衰竭时，PRLPRL

19、在肾脏降解异常；或肝硬化，肝性在肾脏降解异常；或肝硬化，肝性脑病时，假神经递质形成，拮抗脑病时，假神经递质形成，拮抗PIFPIF作用作用现在学习的是第34页，共72页高泌乳素血症的原因高泌乳素血症的原因o 特发性高泌乳素血症特发性高泌乳素血症 多因下丘脑垂体功能紊乱，从而导致多因下丘脑垂体功能紊乱，从而导致PRLPRL分泌增加。其中大多数分泌增加。其中大多数PRLPRL轻度升高。血清轻度升高。血清PRLPRL水平明显升高而无症状的特发性高水平明显升高而无症状的特发性高PRLPRL血血症患者中，部分患者可能是巨分子症患者中，部分患者可能是巨分子PRLPRL血症血症，这种巨分子，这种巨分子PRLP

20、RL有免疫活性而无生物活性有免疫活性而无生物活性现在学习的是第35页，共72页诊诊 断断o 确诊高泌乳素血症确诊高泌乳素血症o 泌乳素的实验室测定规范泌乳素的实验室测定规范 由于血清由于血清PRLPRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在一日最低谷的时相，即上午响，采血应在一日最低谷的时相，即上午10111011时为宜。精时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致PRLPRL水平升高数倍水平升高数倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。现在学习的是第36

21、页，共72页诊诊 断断oPRLPRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRLPRL测定结测定结果在正常上限果在正常上限3 3倍以下时至少检测倍以下时至少检测2 2次，以确定有无高次，以确定有无高PRLPRL血症血症o在某些患者血清在某些患者血清PRLPRL水平升高，而没有相关临床症状或者症状水平升高，而没有相关临床症状或者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子不能解释升高程度，需考虑存在巨分子PRLPRL。个别患者有典型。个别患者有典型高高PRLPRL血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定值却很低或血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定值却很低或正常，可能因为正常

22、，可能因为PRLPRL水平太高造成水平太高造成HOOKHOOK现象现象现在学习的是第37页，共72页诊诊 断断o 高泌乳素血症的病因诊断高泌乳素血症的病因诊断o病史病史o 实验室检查实验室检查 包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、甲状腺功能、肾功能和肝功能包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、甲状腺功能、肾功能和肝功能等，根据病史选择进行。等，根据病史选择进行。o 影像学检查影像学检查 证实为轻度高证实为轻度高PRLPRL而没找到明确病因或血而没找到明确病因或血PRL100ng/mlPRL100ng/ml均应均应行鞍区影像学检查（行鞍区影像学检查（MRIMRI或或CTCT）现在学习的是第38页，共72页

23、泌乳素瘤诊断泌乳素瘤诊断o 临床表现：月经失调、不孕，部分患者出现溢乳，注意有无头痛、视野缺损等症状o 实验室检查：2次以上检测血清PRL值大于30ng/mLo 头颅或鞍区病变的影像学检查：明确是否存在压迫垂体柄或分泌的颅内肿瘤及空蝶鞍等现在学习的是第39页，共72页治治 疗疗确诊后应及时治疗，治疗手段有药物治疗、确诊后应及时治疗，治疗手段有药物治疗、手术治疗及放射治疗手术治疗及放射治疗o 药物治疗 甲磺酸溴隐亭：卡麦角林 喹高利特：维生素B6：和甲磺酸溴隐亭有协同作用现在学习的是第40页，共72页药物治疗：药物治疗：溴隐亭溴隐亭o 从小剂量开始渐次增加，即从睡前从小剂量开始渐次增加，即从睡前

24、1.25mg1.25mg开开始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每始，递增到需要的治疗剂量。常用剂量为每天天2.5mg10mg2.5mg10mg。溴隐亭治疗可以使。溴隐亭治疗可以使70%-90%70%-90%的的患者获得较好疗效患者获得较好疗效o 不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘。最严重的不良反应是初剂量时少数患者发。最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失o 有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维化，可能增加手术的困难和风险化，可能增加手术

25、的困难和风险现在学习的是第41页，共72页治治 疗疗o 卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2D2受体激受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRLPRL的作用更强大而的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRLPRL腺瘤腺瘤患者患者现在学习的是第42页，共72页外科治疗：经蝶窦入路手术外科治疗：经蝶窦入路手术o手术适应证：手术适应证：1 1、药物治疗

26、无效或效果欠佳者、药物治疗无效或效果欠佳者2 2、药物治疗反应较大不能耐受者、药物治疗反应较大不能耐受者3 3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者明显改善者4 4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者5 5、拒绝长期服用药物治疗者、拒绝长期服用药物治疗者o微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。60609090的微腺瘤患者术后的微腺瘤患者术后PRLPRL水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。另外，在手术后。另

27、外，在手术后PRLPRL水平正常的患者中，长期观察有水平正常的患者中，长期观察有20%20%患者患者会出现复发。会出现复发。现在学习的是第43页，共72页治治 疗疗针对这一病人，药物治疗为主针对这一病人，药物治疗为主o 溴隐亭 1.25mg，每日一次，睡前，根据患者是否耐受逐渐增加至7.5-10mg/日，若血清PRL水平正常再进行增减，原则是应用最小剂量维持泌乳素在正常水平l 药物治疗3-6个月复查垂体MRI，微腺瘤明显缩小或消失后可以妊娠，防治妊娠期垂体增大压迫视神经现在学习的是第44页，共72页病例三病例三 卵巢早衰卵巢早衰o 32岁o 月经稀发3年，闭经伴不孕2年o查体：身高165cm，

28、体重60kg，甲状腺、乳房、毛发分布等均未见异常o妇科情况：子宫偏小，双附件（-）现在学习的是第45页，共72页o 辅助检查：辅助检查：B超示子宫附件未见异常 血激素化验（间隔半年2次）：FSH67IU/L，LH25IU/L，E2175pmol/L；FSH83.5IU/L，LH29.4IU/L，E286.2pmol/L 染色体核型46，XX现在学习的是第46页，共72页几个概念o卵巢早老化（Premature ovarian aging，POA）指30岁早期，约32岁时即出现卵巢储备力降低。o卵巢储备减少（Diminished ovarian reserve,DOR）指基础FSH12mIU/m

29、l或基础雌二醇75pg/ml。o卵巢早衰（Premature ovarian failure,POF）指40岁前月经稀发或闭经，FSH至少两次（间隔1月以上）高于40mIU/ml。现在学习的是第47页，共72页现在学习的是第48页，共72页POI取代POF?o临床观察，不孕通常是患者的最早期表现，伴随着稀发排卵、月经不规律，最终发展为闭经。约50的“POF”病人会出现间歇性排卵现象，510的患者在确诊多年后自然受孕。(Corrine K.Welt,Clinical Endocrinology,2008)o“原发性卵巢功能不全”（Primary ovarian insufficiency,POI

30、）是对这一疾病更加科学准确的诠释，体现了疾病的发展性和多样性 现在学习的是第49页，共72页o 卵巢早衰（Premature Overy Failure，POF）POF的概念由Keettel于1964年首先提出 o POF系多种病因所致的卵巢功能衰竭，发生于40岁以下的妇女。临床表现为继发性或原发性闭经，以血清中雌二醇（E2）水平下降和促性腺激素水平上升为特征，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状如：潮热多汗、面部潮红、性欲低下等。现在学习的是第50页，共72页o 据统计POF的发病率在闭经者中约210，在一般人群中约13。迄今为止该病病因和发病机理尚不清楚，故尚无有效的防治方法。o Coula

31、n等报道卵巢内卵泡形成数目的减少及已形成的卵母细胞闭锁过程加速是卵泡过早耗竭的原因。多数学者认为POF原因是自身免疫功能异常，染色体或其它遗传因素，腮腺炎并发卵巢炎，物理因素和肿瘤化疗药物的使用等也可诱发POF。现在学习的是第51页，共72页 POF/POIEtiology Genetics Autoimmune Iatrogenic Environmental X chromosomeAutosomal Antithyroid and antiadrenal antibodies Repeated ovarian surgeries Toxicants galactose consumpti

32、on 现在学习的是第52页，共72页POF诊断o 原发或继发闭经o年龄40IU/L(间隔1个月以上)现在学习的是第53页，共72页现在学习的是第54页，共72页现在学习的是第55页，共72页治治 疗疗o 无生育要求的患者，以雌孕激素替代的人工周期治疗为主，减少患者骨质疏松、心血管疾病的发病o有生育要求的患者，促排卵治疗和有效地助孕治疗方法现在学习的是第56页，共72页治治 疗疗 问问 题题针对这一病人，有生育要求针对这一病人，有生育要求o 首先以雌孕激素替代的人工周期治疗首先以雌孕激素替代的人工周期治疗o 克龄蒙每天1片（按一定顺序），或倍美力0.625mg/d共21天，后10天加安宫黄体酮o

33、 维持正常月经3-6个月，恢复子宫及内膜血供现在学习的是第57页，共72页助孕治疗助孕治疗o 促排卵治疗：该患者闭经时间较长、多次人工周期替代治疗后FSH仍高于40IU/L，无机会进行促排卵治疗o 采用人工周期，赠卵体外受精，冻融胚胎移植，第一个治疗周期未妊娠，第二个治疗周期成功妊娠，孕38周剖宫产分娩一健康女婴现在学习的是第58页，共72页o 重视疾病发展进程，抓住助孕黄金时机。o 助孕策略：DHEADHEA在卵巢反应低下、在卵巢反应低下、POFPOF患者的治疗作用。患者的治疗作用。皮质类固醇在皮质类固醇在POFPOF助孕治疗中的作用。助孕治疗中的作用。雌激素预处理对雌激素预处理对POFPO

34、F患者超促排卵效果的影响。患者超促排卵效果的影响。IVM-IVFIVM-IVF在在POFPOF患者助孕治疗中的应用。患者助孕治疗中的应用。现在学习的是第59页，共72页DHEA在POF患者的治疗作用o 女性体内雄激素包括硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、脱氢表雄酮（DHEA）、雄烯二酮、睾酮、双氢睾酮，主要是睾酮发挥作用o DHEA50%由肾上腺皮质网状带分泌，20%由卵巢分泌，30%由外周DHEAS转化而来，体内每天产生6-8mg，血浓度为3-35nmol/L，其水平随年龄增长而降低o DHEA是合成雄烯二酮、睾酮、雌二醇的重要物质，DHEA的含量高低影响这些激素的水平 现在学习的是第60页，共

35、72页CholesterolPregnenolone17-hydroxy-pregnenoloneDehydroepi-androsterone(DHEA)Androstenediol3-HSD3-HSD3-HSD3-HSDCholesterol side chain enzymeTheca cellProgesterone17-hydroxy-pregnesteroneAndrostenedione(A)Testosterone(T)17-HSD17a-hydroxylase17,20-lyase5a-reductaseP450 aromataseP450 aromataseEstradio

36、lEstrone17-HSDGranulosa cellLHFSHDihydrotestosterone(DHT)The biosynthesis pathway of sex hormones in the ovary 现在学习的是第61页，共72页雄激素在卵泡发育中的作用1.雌激素合成底物 2.增加颗粒细胞对FSH的敏感性3.促进胰岛素样生长因子-1的分泌 雄激素增加窦前卵泡数和小窦卵泡数 （Hillier,et al 1997）雄激素刺激早期卵泡的生长 （Vendola et al 1999）现在学习的是第62页，共72页病例四病例四 绝经综合征绝经综合征o 45岁o 月经稀发3年，闭经

37、1年o 伴随症状：潮热、心烦o 查体：身高160cm，体重65kg，甲状腺、乳房、毛发分布等均未见异常o 妇科情况：子宫偏小，双附件（-）现在学习的是第63页，共72页o 辅助检查：B超示子宫附件未见异常 血激素化验：FSH88IU/L，LH40IU/L，E274.3pmol/L现在学习的是第64页，共72页定定 义义o 绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状o分为自然绝经和人工绝经现在学习的是第65页，共72页临床表现（临床表现（1 1）近期症状近期症状o 月经紊乱：周期不规则、经期延长、经量增多o 血管舒缩症状：潮热，多汗o 自主神经失调症状：心悸、头

38、痛、失眠等o 精神神经症状：易怒、焦虑、情绪低落等现在学习的是第66页，共72页临床表现（临床表现（2 2）远期症状远期症状o 泌尿生殖道症状：外阴瘙痒、阴道干燥疼痛o 粘膜萎缩o 骨质疏松：一般发生在绝经后5-10年内，常发生在椎体o 阿尔采默病：是老年痴呆的主要类型o心血管疾病：动脉硬化、冠心病发病增加现在学习的是第67页，共72页治治 疗疗治疗目的为缓解近期症状，早期发现、有效治疗远期症状o 一般治疗 心理治疗、镇静、补钙等o 性激素治疗 主要用于缓解绝经症状o 非激素治疗 钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐类现在学习的是第68页，共72页激素替代治疗激素替代治疗o适应证：绝经相关症状；泌

39、尿生殖道萎缩；低骨量及绝经后骨质疏松症o禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明性阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑乳腺癌；激素依赖性肿瘤或疾病、血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍等o慎用情况：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、尚未控制的糖尿病和严重高血压、血栓栓塞性疾病倾向、胆囊疾病，癫痫，偏头痛，高泌乳素血症，乳腺疾病或家族史等现在学习的是第69页，共72页常用药物及途经o 雌激素o 孕激素o 雌、孕、雄激素复方药物o 口服用药o 阴道给药o 皮肤给药现在学习的是第70页，共72页o 最佳剂量：临床效应的最低有效量o 副作用及危险性：子宫出血 性激素副作用 子宫内膜癌 乳腺癌现在学习的是第71页，共72页谢谢!现在学习的是第72页，共72页