临床试验立项登记表.doc

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天津市人民医院药物临床试验机构 Y0103-01B02临床试验立项登记表试验项目名称临床试验批件号/CDE平台备案试验类别/分期试验起止日期本中心计划例数专业科室名称项目负责人研究团队Sub-I药物管理研究医生资料管理研究护士CRC质控员科室是否有正在开展的同类药物/器械临床试验项目？ 是 否申办方单位名称联系人电话/EmailCRO单位名称联系人电话/Email试验药物名称剂型/规格/型号批号有效期供应方式有偿无偿对照药品名称剂型/规格/型号批号有效期供应方式有偿无偿研究科室意见：同意 不同意 科主任（或专业负责人）签字/日期机构办公室意见：同意 不同意主任签字/日期