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1、卒中相关性肺炎的诊治及预防现在学习的是第1页，共41页现在学习的是第2页，共41页现在学习的是第3页，共41页Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40.Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.现在学习的是第4页，共41页 SAP SAP危害危害肺部感染28.08%急性肾肾衰19.18%中枢枢性衰竭29.45%现在学习的是第5页，共41页 SAP SAP风险评估风险评估: : 现在学习的是第6页，共41页Klein
2、ig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.卧床时间更长卧床时间更长 接受侵袭性操作更多有关接受侵袭性操作更多有关 出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制现在学习的是第7页，共41页SAPSAP相关相关风险风险研究研究 后循环卒中是否更易发生后循环卒中是否更易发生SAP?SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke netw
3、ork;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.v后循环卒中患者发生后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。v加拿大的近期研究显示后循环卒中患者加拿大的近期研究
4、显示后循环卒中患者SAP 风险并无显著差异。风险并无显著差异。 现在学习的是第8页，共41页Yuan 等等荟萃分析发现荟萃分析发现23个个脑卒中患者肺部感染的危险因素脑卒中患者肺部感染的危险因素的的前前5名，名，根据根据OR值的顺序排列（值的顺序排列（95%置信区间），如下：置信区间），如下：v多椎基底动脉脑卒中多椎基底动脉脑卒中 22.99（4.04，130.83）v国立卫生院卒中量表评分国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）大于大于15分分 14.63（8.54，25.08）v机械通气机械通气 10.20（7.15，14.57）v使用鼻胃管使用鼻胃管 9.87（6.21，15.70）1.吞咽
5、困难吞咽困难 7.50（2.60，21.65）Risk factors for lung infection in stroke patients: a meta-analysis of observational studies. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(10):1289-98.现在学习的是第9页，共41页Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of M
6、edicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protoc
7、ols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.现在学习的是第10页，共41页Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-786 SAP SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征（CNS injury induced immunodepress
8、ion，CIDS通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络现在学习的是第11页，共41页SAP SAP 特点特点v 发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者v卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低v意识和意识和/ /或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸v多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌多耐药菌v病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 现在学习的是第12页，共41页 SAP SAP感染途径感染途径Ca
9、meron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dent
10、al and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.现在学习的是第13页，共41页v 草绿色链球菌草绿色链球菌v 化脓性链球菌化脓性链球菌v肺炎链球菌肺炎链球菌v葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)v微球菌属微球菌属v奈瑟球菌属奈瑟球菌属v卡他莫拉菌卡他莫拉菌v嗜血杆菌属嗜血杆菌属v乳酸杆菌属乳酸杆菌属v棒状杆菌属棒状杆菌属v专性专性厌氧菌厌氧菌v念珠菌属念珠菌属Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary dis
11、ease and Disorders. 1998, pp1884常常见见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌 SAP SAP感染途径感染途径现在学习的是第14页，共41页El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出 SAP SAP吸入性肺炎病原学吸入性肺炎病原学现在学习的是第1
12、5页，共41页刘瑞华刘瑞华, 等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志临床神经病学杂志 .2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌 SAP SAP病原学病原学现在学习的是第16页，共41页SAPSAP诊断诊断现在学习的是第17页，共41页 非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准)现在学习的是第18页，共41页SAP的诊断的诊断现在学习的是第19页，共41页现在学习的是第20页，共41页v 积极治疗原发病：积极治疗原发病
13、： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿v针对性的抗感染治疗针对性的抗感染治疗v 保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理v营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持水电解质平衡 SAP SAP治疗原则治疗原则现在学习的是第21页，共41页 SAP SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择现在学习的是第22页，共41页疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整现在学习的是第23页，共41页Infectious Diseases Society
14、 of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070. SAP SAP治疗
15、给药途径及疗程治疗给药途径及疗程现在学习的是第24页，共41页现在学习的是第25页，共41页.现在学习的是第26页，共41页手卫生口腔护理胸部物理治疗体位管理气道管理饮食管理现在学习的是第27页，共41页 Bundle Care Bundle Care由美国健康研究所由美国健康研究所首先提出首先提出, ,中文译为中文译为集束化护理或捆绑式治疗集束化护理或捆绑式治疗, ,意思是集合一系列意思是集合一系列有循有循证基础的治疗及护理措施证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。，来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都它集合的每个元素都经临床证实经临床证实能提高患者结局，能提高患者结局，它们的它们的
16、共同实施共同实施比单独执行更能提高患者结局。比单独执行更能提高患者结局。 集 束 化 护 理现在学习的是第28页，共41页洗手洗手现在学习的是第29页，共41页口腔卫生口腔卫生现在学习的是第30页，共41页体位体位现在学习的是第31页，共41页缩短插管时间缩短插管时间现在学习的是第32页，共41页翻身翻身 拍背拍背现在学习的是第33页，共41页选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDDSDD）现在学习的是第34页，共41页卒中患者的临床营养卒中患者的临床营养wirth R, at，al. Guideline clinical nutrition in patients with strok
17、e.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14. 现在学习的是第35页，共41页现在学习的是第36页，共41页吞咽功能的评估吞咽功能的评估现在学习的是第37页，共41页 合理喂养合理喂养现在学习的是第38页，共41页3 SAP相关研究进展相关研究进展鼻饲鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍倍Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205现在学习的是第39页，共41页JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周长期营养的首选长期营养的首选现在学习的是第40页，共41页现在学习的是第41页，共41页