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1、腹膜透析与血液透析联合治疗患者的护理体会世界上有 10%13%的人患慢性肾脏病1,2。我国慢性肾脏病患病率约为 10.8%，终末期肾病主要替代治疗为血液透析与腹膜透析3,4,5。根据卫生部最新数据截止 2019 年，我国已登记血液透析人数达到 63.2 万人，腹膜透析患者人数达到 10.3 万人。根据患者病情变化，腹膜透析与血液透析可以相互转换，但部分患者单独应用腹膜透析或血液透析效果较差，本文回顾性总结我院15 例腹透与血透联合治疗患者的疗效及护理效果，探讨腹透与血透联合治疗的护理对策。1、 资料与方法1.1 、一般资料15 例终末期肾衰竭患者中，男 9 例，女 6 例，年龄 2870 岁，
2、平均年龄(52.5710.82)岁。其中，糖尿病肾病 7 例，慢性肾小球肾炎 8 例。其中 1例因动静脉内瘘使用困难，由 3 次/周血透转换为 1 次/周血透与腹透联合治疗;2例因无法耐受血液透析超水，由 3 次/周血透转换为 1 次/周血透与腹透联合治疗;12 例因腹膜透析超水困难，转换为 2 次/周血透与腹透联合治疗。1.2 、方法采用威高 DBB-27C 透析机，HF18 高通量透析器，碳酸氢盐透析液，4 h/ 次，血流量 200300 m L/min，透析液流量 500 m L/min。透析当天与第 2 天不行腹膜透析，其余时间常规腹膜透析。51.3 、 护理对策1.3.1 、 心理护
3、理大多数腹膜透析患者在接受血液透析时感到紧张和害怕。看到血液从身体中抽取，导致恐惧、焦虑等;或者当看到护士穿刺时感到紧张。如果血管状况不好，患者需要多次穿刺，他们通常会担心护士无法一针见血，导致疼痛和恐惧。医务人员应充分做好患者的思想工作，多与患者交谈，介绍血液透析知识，提高患者对血液透析的认识，消除患者内心的恐惧。在透析过程中，医护人员可以多与患者交谈，引导患者保持良好的精神状态，精神愉悦，增强战胜疾病的信心。护士应熟练操作透析机，掌握穿刺动作，减少患者痛苦，从而减轻心理压力。1.3.2 、 饮食护理饮食护理对于提高生存质量至关重要。无论血透还是腹透的过程中都会导致营养物质丢失。有文献报道，
4、每次透析(4 h)约丢失氨基酸 1012g6。同时，伴有各种水溶性维生素及微量元素丢失及血细胞损失。在长期肾脏替代治疗过程中，如果不及时补充营养或补充不足，将会造成患者营养不良。应做到适宜饮水，高热量、高维生素、低盐饮食，以满足机体生理需要，营养不足可导致体力下降，病情加重。除了指导患者选择高热量饮食等，还要注意食物多样化， 易消化，富含维生素、低磷，烹调时注意色、香、味以增进食欲。1.3.3 、 内瘘护理要教会患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免触水，防止感染。定时检查内瘘是否通畅，内瘘侧肢体勿受压，内瘘侧衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于内瘘手臂侧。造瘘侧手臂不要持重物，不
5、要佩戴首饰。每日触摸内瘘静脉有无震颤，如摸及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理7。1.3.4 、腹透导管护理在腹膜透析之前应检查导管是否通畅、有无扭曲，对于阻塞或者不通的导管应及时进行更换;嘱托患者适当地进行体位的变化，以不影响腹膜透析的进行为标准，从而降低腹腔内的导管粘连导致的不畅通;对于膀胱明显充盈、便秘的患者可以进行导尿或者口服缓泻剂，从而降低腹腔内压力增加导致的腹膜透析导管阻塞。1.3.5 、分类护理针对原发性腹膜透析患者水、毒素清除不足问题，进行分类透析治疗及护理。高血压和心力衰竭是水清除不足患者常见并发症。血液透析过程中，保持心血管状况稳定的前提下，应尽可能增加液体超
6、滤量。如有必要，可进行序贯透析治疗或单纯超滤，或适当延长透析时间。腹膜透析中毒素清除不足患者常因恶心呕吐而发生低血压。血液透析过程中，不应超滤水，增加血流量，提高血液透析的充分性。对于有低血压倾向的患者，可采用低温可调钠透析，密切监测透析过程中生命体征的变化。如果出现低血压症状，应停止超滤，并及时报告医生治疗。1.4 、 统计学方法采用 SPSS 17.0 软件，计数资料用率表示，2 检验，计量资料用均数标准差(s)表示，用 t 检验，P0.05 表示差异有统计学意义。2 、结果2.1 、患者护理治疗前后临床症状比较护理治疗后患者焦虑、抑郁、水肿、失眠、乏力及食欲不振等临床症状明显改善，见表
7、1。2.2 、患者护理治疗前后主要检验结果比较护理治疗后患者临床主要检验结果明显改善，见表 2。3、讨论血液透析与腹膜透析是终末期肾病两种主要替代治疗方法8,9。血液透析主要通过弥散、对流来清除血液中毒性物质，同时通过半透膜两侧压力差产生超滤作用清除水分。主要原理是弥散，对流，吸附。腹膜透析是把腹膜作为透析膜，将透析液引入腹腔并保留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和透析液之间进行水和溶质交换。主要原理是弥散，对流，超滤。血透和腹透技术目前均很成熟，且各有优缺点。血透优点：由医护人员完成;无需在家储备治疗物品;对居家环境无严格要求。血透缺点：依赖机器，透析时间地点固定，需要每周 23 次往返医院;
8、每次透析需要血管穿刺，有痛苦，血管不通时无法进行血透;存在肝炎、艾滋病等感染概率。腹透优点：较好的保护残余肾功能;贫血程度较轻;居家治疗， 生活更自主;对心血管影响程度小。腹透缺点：需要永久的留置一根透析导管; 每天需要 34 次换液操作;有发生腹膜炎的可能;家中需要有一定空间来储备透析用品和进行换液操作10。1996 年有学者提出腹透与血透联合透析，2003 年国际腹透协会提出腹透与血透联合治疗模式，2005 年日本 10.5%的患者接受腹透与血透联合透析。而我国这方面研究还不是很多11。我们的观察发现：腹透与血透联合治疗模式是一种将腹膜透析与血液透析的优势有机结合的新型治疗方式。既可增加溶质的清除，也可以获得良好的超滤目标，从而改善患者的症状，提高患者的生存质量和生存率。同时，当一些患者病情复杂时，腹透与血透联合透析可作为一种过渡的桥梁。从这 15 例治疗护理结果看，患者生活质量及主要检验指标都明显改善。由于这种联合透析开展较少，患者存在较多顾虑，所以护理极为重要。在腹透与血透联合治疗过程中护理人员应主要侧重于心理护理、健康教育以及饮食干预等生活方面。在操作过程中加强护理人员与患者之间的沟通和交流，有利于患者情绪的稳定，对降低患者焦虑、抑郁等情绪，维持患者长期治疗具有重要的意义。