压疮预防处理进展.ppt

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1、关于压疮预防处理进展现在学习的是第1页，共109页提纲提纲 第一部分：更新的压疮概念和分期第一部分：更新的压疮概念和分期 第二部分：压疮预防新概念第二部分：压疮预防新概念 第三部分：压疮处理新理念第三部分：压疮处理新理念 第四部分：典型个案介绍第四部分：典型个案介绍现在学习的是第2页，共109页2007National Pressure Ulcer Definition压压疮定义疮定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或或/ /和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 有很多相关因素或影响因素与压疮

2、发生有关有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关 但这些因素所起的重要性有待于探索但这些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31现在学习的是第3页，共109页Pressure Ulcer Stages 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 阶段阶段(Stage ) 阶段阶段(Stage) 阶段阶段(Stage) 阶段阶段(Stage) 难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)现在学习的是第4页，共109页可

3、疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱色或褐红色，或导致充血的水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷渗出、潮湿、发热或冰冷现在学习的是第5页，共109页进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可在肤色较深的个体中，深部组织损伤

4、可能难以检测能难以检测 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快快 这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖痂覆盖 即使给与积极的处理，病变可迅速发展，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织暴露多层皮下组织现在学习的是第6页，共109页阶段阶段(Stage ) 在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不伴有压之不褪色的褪色的局限性红斑局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同但其颜色可能与周围组织不同现在学习的是第7页，共109页进一步描述（补充说明）进

5、一步描述（补充说明） 受损部位与周围相邻组织比较，有疼受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别鉴别 可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”现在学习的是第8页，共109页阶段阶段(Stage) 部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱清性水疱现在学习的是第9页，共109页进一步说明（补充说明）进一

6、步说明（补充说明） 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤现在学习的是第10页，共109页阶段阶段(Stage) 全层组织缺失全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道现在学习的是第

7、11页，共109页进一步描述进一步描述 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡可能形成非常深的溃疡 但骨头或肌腱不可触及或无外露但骨头或肌腱不可触及或无外露现在学习的是第12页，共109页阶段阶段(Stage) 全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦

8、痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道现在学习的是第13页，共109页进一步描述进一步描述 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱现在学习的是第14页，共109页难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡

9、底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、灰 色、绿色或褐色）色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）色或黑色） 现在学习的是第15页，共109页进一步描述进一步描述 只有去除足够多的腐肉或焦痂，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤暴露出伤口床的底部口床的底部，才能，才能准确评估准确评估压疮的真正深压疮的真正深度、度、确定分期确定分期 足跟处稳定的焦痂（足跟处稳定的焦痂（干的干的、黏附紧密的黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感完整但没有发红或者波动感）可以作为人）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学

10、的）覆盖而不被去除现在学习的是第16页，共109页第二部分压疮预防新概念第二部分压疮预防新概念 压疮的流行病学压疮的流行病学 压疮的危险因素压疮的危险因素 压疮预防现状分析压疮预防现状分析 有循证依据的预防措施有循证依据的预防措施现在学习的是第17页，共109页流行病学概念流行病学概念 压疮的现患率（患病率）压疮的现患率（患病率） 在特定时期特定人群中患有压疮的总人数在特定时期特定人群中患有压疮的总人数/特定人群总数特定人群总数100% 压疮的发生率压疮的发生率 在特定时期特定人群中患有压疮的新发人在特定时期特定人群中患有压疮的新发人数数/特定人群总数特定人群总数100%现在学习的是第18页，

11、共109页 1993年年-2006年期间压疮增加了年期间压疮增加了80%(Russo,Steiner,2008) 2006年有压疮诊断的成人住院治疗费用总年有压疮诊断的成人住院治疗费用总计计110亿元亿元 有压疮的病人住院时间有压疮的病人住院时间13-14天（普通病人天（普通病人5天）天） 人均费用人均费用16755-20430美元（普通病人美元（普通病人10000美元）美元） 出院后进入长期护理机构的压疮病人是其出院后进入长期护理机构的压疮病人是其他病人的他病人的3倍倍现在学习的是第19页，共109页压疮发生率压疮发生率 瑞典教学医院、综合医院和护理院中压疮瑞典教学医院、综合医院和护理院中压

12、疮发生率分别为发生率分别为23.9%23.9%、13.2%13.2%和和20%20% 荷兰住院病人中荷兰住院病人中度以上的压疮发生率为度以上的压疮发生率为3%-12%3%-12%，住院超过，住院超过5 5天的病人中每周有天的病人中每周有0.060.06人发生压疮，每周压疮发生率在人发生压疮，每周压疮发生率在12.8%-12.8%-20.3%20.3%之间之间 意大利罗马护理院住院病人压疮发生率高意大利罗马护理院住院病人压疮发生率高达达27% 27% 现在学习的是第20页，共109页压疮现患率（发病率）压疮现患率（发病率） 70%压疮发生于压疮发生于65岁的人群岁的人群 神经功能受损或重病的年轻

13、患者是易患人神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群群 医院中压疮的现患率为医院中压疮的现患率为4.7%-32.1% 护理机构压疮现患率为护理机构压疮现患率为8.5%-22% （Daniel B.Pressure ulcers:prevention,Evualuation, and Management.Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.） 成人压疮病人中，成人压疮病人中，56.5%是是65岁老年人岁老年人(WOCN压疮指南）压疮指南）现在学习的是第21页，共109页Schoonven L, Bousema MT, Buskens E,etal.The

14、 prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in the Netherlands: a prospective inception cohort study. Int J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.The prevalence of pressure ulcers grade2 or worse varies from 3%-12%（ 期以期以上压疮现患率上压疮现患率3%-12%）Two large hospitals(530beds and 1042beds)153

15、6patients are included in the study1229patients had a complete follow-up once week until pressure ulcer occurrence134patients developed 172 pressure ulcers during follow-upIncidence rate was 0.06 per week（每周发生率（每周发生率0.06）Highest rates were observed for surgical patients(0.08 per week)Lowest for geri

16、atric and neurologic patients(0.02 per week)The week specific prevalence varied between 12.8%-20.3%（每周现（每周现患率患率12.8%-20.3%)现在学习的是第22页，共109页压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素 外源性因素外源性因素 内源性因素内源性因素 其他因素其他因素现在学习的是第23页，共109页 压力压力 压疮最危险的因素是静压疮最危险的因素是静止不动止不动 持续的局部压力可影响持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水肿而回流障碍，导致水肿而进一步

17、加重皮肤的氧供进一步加重皮肤的氧供危险危险 常发生于受压后常发生于受压后24h-5d24h-5d内内现在学习的是第24页，共109页摩擦和剪切摩擦和剪切 当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生皮当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生皮肤剪切伤肤剪切伤 使皮下灌注血管发生伸直或弯曲，而导致使皮下灌注血管发生伸直或弯曲，而导致血流抑制，皮肤缺血和组织损伤血流抑制，皮肤缺血和组织损伤 床头抬高和人侧卧在椅子上时可发生剪切床头抬高和人侧卧在椅子上时可发生剪切伤伤 当皮肤被被单牵拉时可发生皮肤摩擦伤当皮肤被被单牵拉时可发生皮肤摩擦伤 摩擦产生剪切，摩擦力越高剪切力也增高摩擦产生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Ed

18、sberge,2010)现在学习的是第25页，共109页 潮湿潮湿 经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致皮肤裂开致皮肤裂开 研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压疮的发生发展有显著性关系压疮的发生发展有显著性关系 来源：尿或便失禁、大汗、伤口引流液来源：尿或便失禁、大汗、伤口引流液现在学习的是第26页，共109页Bates-Jensen BM, McCreath HE, Kono A, etal.Subepidermal moisture predicts erythema and stage 1 pressure ul

19、cers in nursing home residents:a pilot study. J Am Geriatr Soc,2007,55(8):1199-1205.Descriptive cohort studyTwo nursing homes,35residents participantVAS (visual skin assessment) was rated as normal/erythma/stage1PU,or stage2 PUSEM( subepidermal moisture): higher SEM predicted greater likelihood of e

20、rythma/Stage1PU the next week（皮肤高湿度能够预测未来（皮肤高湿度能够预测未来1周将要发生压疮）周将要发生压疮）SEM measures are associated with concurrent erythema and Pus and future(1week later) development of erythema/Stage1PUs(表皮湿度测量与现有表皮湿度测量与现有的压疮和的压疮和1周后将要发生周后将要发生期压疮有关）期压疮有关）现在学习的是第27页，共109页内源性危险因素内源性危险因素移动能力受损移动能力受损营养不良营养不良合并症合并症老年和衰

21、老老年和衰老现在学习的是第28页，共109页移动能力受损移动能力受损 脊髓损伤脊髓损伤 脑血管意外脑血管意外 进展性神经功能失调（进展性神经功能失调（Parkinson,Alzheimerer病，多发性病，多发性硬化症）硬化症） 外周血管疾病外周血管疾病 疼痛疼痛 骨折骨折 手术后手术后 昏迷或镇静昏迷或镇静现在学习的是第29页，共109页营养状况营养状况 好的营养状况有利于组织健康和预防压疮好的营养状况有利于组织健康和预防压疮 营养状况不良（低质量的食物摄入，体重营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴

22、细胞计数减少）降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生压疮可使人非常容易发生压疮现在学习的是第30页，共109页老年人老年人 研究发现发生压疮病人研究发现发生压疮病人7878超过超过6060岁岁 皮肤弹性差皮肤弹性差 皮肤血流下降皮肤血流下降 皮肤皮肤PHPH改变改变 皮下脂肪减少皮下脂肪减少 皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素压疮的潜在危险因素 现在学习的是第31页，共109页合并症合并症 糖尿病糖尿病 抑郁症或心理疾病抑郁症或心理疾病 血管炎或其他胶

23、原疾病血管炎或其他胶原疾病 免疫缺陷或使用糖皮质激素免疫缺陷或使用糖皮质激素 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 终末期肾病终末期肾病 阻塞性肺病阻塞性肺病 恶性肿瘤恶性肿瘤 痴呆痴呆现在学习的是第32页，共109页其他因素其他因素 吸烟是一个潜在的危险因子吸烟是一个潜在的危险因子 葡萄糖水平和白细胞计数的增高葡萄糖水平和白细胞计数的增高 疾病的严重程度疾病的严重程度 皮肤干燥皮肤干燥 体温升高体温升高 脊柱变形脊柱变形现在学习的是第33页，共109页压疮的病因学压疮的病因学Etiology of pressure ulcer 毛细血管闭塞毛细血管闭塞 组织缺氧组织缺氧 细胞死亡细胞死亡 再灌注损伤

24、学说再灌注损伤学说(缺血组织血液重新灌注引缺血组织血液重新灌注引起的细胞损伤起的细胞损伤) 淋巴功能损伤导致代谢产物堆积淋巴功能损伤导致代谢产物堆积(细胞中毒细胞中毒学说学说) 组织细胞的机械性变性学说组织细胞的机械性变性学说 （Kottner，Balzer，Dassen，2009） 压疮形成的真实机制尚不明确压疮形成的真实机制尚不明确现在学习的是第34页，共109页压疮发生的多因素作用机制压疮发生的多因素作用机制现在学习的是第35页，共109页压疮的好发部位压疮的好发部位现在学习的是第36页，共109页预防总目标预防总目标 识别处于压疮发生危险的个体去早期启动识别处于压疮发生危险的个体去早期

25、启动预防项目预防项目 采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整/快快速识别和处理并发症速识别和处理并发症/积极处理潜在问题去积极处理潜在问题去促进伤口愈合促进伤口愈合 采取预防和处理压疮的成本效益优化策略采取预防和处理压疮的成本效益优化策略/计划计划 （WOCN指南，指南，2010）现在学习的是第37页，共109页预防护理预防护理 压疮危险估计：压疮危险估计：Braden计分表可提高压疮计分表可提高压疮预防的有效性（预防的有效性（50%-60%）（）（Moore，2009） 降低压力和机械力降低压力和机械力 纠正皮肤不良状态纠正皮肤不良状态 控制疼痛控制疼痛 确保恰

26、当的营养确保恰当的营养 个体化护理个体化护理现在学习的是第38页，共109页压疮预防现状及问题分析压疮预防现状及问题分析现在学习的是第39页，共109页2005年北美临床护理报告年北美临床护理报告 压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率 有时是纠纷和诉讼的来源有时是纠纷和诉讼的来源 护士所知道的压疮预防措施甚少，当压疮护士所知道的压疮预防措施甚少，当压疮危险因素被识别时，常常没有实施预防措危险因素被识别时，常常没有实施预防措施施 多学科伤口护理小组对压疮预防其重要作多学科伤口护理小组对压疮预防其重要作用，应当发展多学科伤口护理小组用，应当发展多学科伤口护理小组

27、现在学习的是第40页，共109页护士的知识和态度影响压疮预防护士的知识和态度影响压疮预防 20032003年荷兰调研结果：荷兰护士对压疮预年荷兰调研结果：荷兰护士对压疮预防知识只有中度了解防知识只有中度了解 知识结构陈旧（停留在知识结构陈旧（停留在19911991年水平）年水平） 2004-20062004-2006年美国研究发现很多护士对压疮年美国研究发现很多护士对压疮和压疮预防存在认识误区和压疮预防存在认识误区 2005-20062005-2006年欧洲年欧洲5 5国研究表明大部分护士国研究表明大部分护士不能正确识别压疮，常出现压疮分类错误不能正确识别压疮，常出现压疮分类错误现在学习的是第

28、41页，共109页预防措施不一致预防措施不一致 预防措施不一致是全球现象预防措施不一致是全球现象 20042004年美国对年美国对300300名护士进行横截面调查发名护士进行横截面调查发现态度积极但采取的措施是负面的或实践现态度积极但采取的措施是负面的或实践证明是有害的证明是有害的 土耳其国家医院研究发现护士未按指南采土耳其国家医院研究发现护士未按指南采取措施取措施 比利时抽样调查发现比利时抽样调查发现76.6%76.6%预防措施与指南预防措施与指南不一致不一致现在学习的是第42页，共109页压疮低估、预测结果不准压疮低估、预测结果不准 ICUICU病房存在压疮低估问题病房存在压疮低估问题 评

29、估工具不能准确预测评估工具不能准确预测 一期压疮无法正确识别一期压疮无法正确识别 二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤 无法做到压疮无法做到压疮“零发生零发生”现在学习的是第43页，共109页特殊床垫使用不及时不恰当特殊床垫使用不及时不恰当 德国德国399399例重症患者前瞻性队列研究例重症患者前瞻性队列研究 预防性使用特殊床垫的数量是降低压疮风预防性使用特殊床垫的数量是降低压疮风险的最强指标险的最强指标 临床存在问题：不恰当使用或不用临床存在问题：不恰当使用或不用现在学习的是第44页，共109页新加坡对压疮预防的举措新加坡对压疮预防的举措 新加坡卫生部临床护理实践指南

30、：新加坡卫生部临床护理实践指南：每一个每一个医务工作者都需对有发生褥疮危险的病人医务工作者都需对有发生褥疮危险的病人负责负责 绝大多数压疮可预防，必须采取积极的措绝大多数压疮可预防，必须采取积极的措施来致力于这种挑战施来致力于这种挑战 卫生部医疗研究和质量（卫生部医疗研究和质量（AHRQAHRQ）署于）署于20012001年出版的年出版的“成人褥疮：预测和预防成人褥疮：预测和预防”指南指南 应用应用“BradenBraden计分表计分表”预测评估预测评估现在学习的是第45页，共109页日本压疮预防举措日本压疮预防举措 日本住院患者中压疮现患率为日本住院患者中压疮现患率为5.85.8 到到202

31、52025年将有年将有23234646万老年人发生压疮万老年人发生压疮 许多知名医院建立了由医生和护士组成的许多知名医院建立了由医生和护士组成的专门处理压疮小组专门处理压疮小组 制定了包括危险因素、压疮状态评价及护制定了包括危险因素、压疮状态评价及护理计划等三项内容构成的诊疗规范理计划等三项内容构成的诊疗规范 根据创面颜色进行压疮分期：黑色期、黄根据创面颜色进行压疮分期：黑色期、黄色期、红色期、白色期色期、红色期、白色期现在学习的是第46页，共109页中国压疮预防进展中国压疮预防进展 一致认识到压疮的严重性一致认识到压疮的严重性 以医院为单位建立压疮预测与预防的流程以医院为单位建立压疮预测与预

32、防的流程 使用预测评估工具使用预测评估工具 建立预警系统建立预警系统 鼓励上报压疮发生数鼓励上报压疮发生数 问题：消极回避（没有全国性压疮发生率调查）、观望、问题：消极回避（没有全国性压疮发生率调查）、观望、推诿、隐情不报、预防措施缺少循证依据甚至证明是无推诿、隐情不报、预防措施缺少循证依据甚至证明是无效或错误的方法如按摩、白炙灯烘烤、擦粉、使用气圈效或错误的方法如按摩、白炙灯烘烤、擦粉、使用气圈等等 现在学习的是第47页，共109页欧洲预防压疮近展欧洲预防压疮近展 成立成立“欧洲压疮顾问小组欧洲压疮顾问小组”（EPUAP) 制定预防指南制定预防指南 进行全球性压疮发生率调研进行全球性压疮发生

33、率调研 组织多个国家参与的多中心随即对照研究组织多个国家参与的多中心随即对照研究 进行压疮处理研究进行压疮处理研究 提供压疮处理一致性处理指南提供压疮处理一致性处理指南现在学习的是第48页，共109页 压疮的预测和预防流程表压疮的预测和预防流程表 病人入院病人入院 选择一个工具对评估病人压疮发生的危险选择一个工具对评估病人压疮发生的危险 评估：活动和运动能力评估：活动和运动能力 湿度、失禁湿度、失禁 营养缺乏营养缺乏 无危险周期性再评估有危险有危险按指南执行按指南执行预防措施预防措施现在学习的是第49页，共109页危险性评估危险性评估急性病治疗医院急性病治疗医院- -入院时初评，每入院时初评，

34、每24-48h24-48h复评复评ICUICU病房建议每班复评病房建议每班复评1 1次次普通内外科建议每日复评普通内外科建议每日复评1 1次次家庭护理机构：入院时初评，每个护士访视家庭护理机构：入院时初评，每个护士访视时复评时复评长期护理机构：入院时初评，第一月每周复长期护理机构：入院时初评，第一月每周复评评1 1次，次，1 1月后每月复评月后每月复评1 1次次（WOCNWOCN指南，指南，20102010）现在学习的是第50页，共109页危险性评估结果的判断危险性评估结果的判断Braden计分结果计分结果 15-18 15-18分：轻度危险分：轻度危险 13-14 13-14分：中度危险分：

35、中度危险 10-12 10-12分：高度危险分：高度危险 9 9分分: : 非常危险非常危险指南规定：指南规定：1212分以下者要上报，护士长和家分以下者要上报，护士长和家属签字，使用翻身卡和减压床垫属签字，使用翻身卡和减压床垫现在学习的是第51页，共109页美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每每2h2h翻身翻身1 1次次 保持床头低于保持床头低于3030度角度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置

36、以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压避免骨突出处受压现在学习的是第52页，共109页对压疮的监测与管理对压疮的监测与管理 发达国家和地区有压疮监控机构、组织及发达国家和地区有压疮监控机构、组织及其标准和数据其标准和数据 我国刚开始，无数据或数据不准确我国刚开始，无数据或数据不准确 国家和地区、省份尚无压疮监控机构和组国家和地区、省份尚无压疮监控机构和组织织 有的地区开始成立压疮联络员培训班有的地区开始成立压疮联络员培训班 医院陆续成立伤口小组医院陆续成立伤口小组现在学习的是第53页，共109页南京军区南京总医院南京军区南京总医院 有了伤口护

37、理小组有了伤口护理小组2 2年多工作基础年多工作基础 推出压疮预防实践指南规范行为推出压疮预防实践指南规范行为 伤口小组细分伤口小组细分4 4个功能小组（压疮发生调研个功能小组（压疮发生调研组、压疮预防指导干预组、压疮知识培训组、压疮预防指导干预组、压疮知识培训组、压疮学术交流组）组、压疮学术交流组） 每月调研全院压疮发生率和现患率并分析每月调研全院压疮发生率和现患率并分析原因提出对策报护理部原因提出对策报护理部现在学习的是第54页，共109页有循证依据的压疮预防措施有循证依据的压疮预防措施现在学习的是第55页，共109页如何避免剪切力？如何避免剪切力？ 当床头被抬高当床头被抬高5050到到6

38、060度时，会发生剪切力度时，会发生剪切力 床头抬高不能超过床头抬高不能超过3030度，以免发生剪切力度，以免发生剪切力 不直接压迫转子可降低接触面压力或增加不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力经皮氧张力 避免病人在床上避免病人在床上9090度侧卧位压迫大转子的度侧卧位压迫大转子的体位，而用体位，而用3030度的体位度的体位 当使用当使用3030度倾斜体位时，接触压力被转移度倾斜体位时，接触压力被转移到褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可到褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高耐受比骨性隆起区高3.53.5倍的压力倍的压力现在学习的是第56页，共109页缓解足跟压力的装置

39、缓解足跟压力的装置 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力面压力 研究测量足跟压力研究测量足跟压力40mmHg-100mmHg40mmHg-100mmHg 提示足跟需要额外的保护提示足跟需要额外的保护 使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力面，而有效地降低足跟接触面压力现在学习的是第57页，共109页床上的装置床上的装置 发生压疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫发生压疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床或充满低压空气的床 两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力

40、，四英寸厚的两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低泡沫垫可降低3030的压力的压力 与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人压疮发生率低老年病人压疮发生率 愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力接触面压力 建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺1.31.3磅磅现在学习的是第58页，共109页圆环状设备圆环状设备 园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水

41、肿成静脉淤血和水肿 CreweCrewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮是预防褥疮现在学习的是第59页，共109页充水的手套充水的手套 WilliamsWilliams研究了研究了4040例病人，比较了足跟在例病人，比较了足跟在床垫上和充满床垫上和充满260ml260ml水的乳胶手套上的压力水的乳胶手套上的压力差异差异 结果发现足跟放在充水的手套上时压力平结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加均增加12.512.5 充水的手套有一定程度的压力缓解，但低充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于于32mmHg32mmHg时，不足以取得治疗性的压力时，不足

42、以取得治疗性的压力现在学习的是第60页，共109页手术室的装置手术室的装置 压疮易发生在术后压疮易发生在术后1 13 3天天 早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，或肘或肘 随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加 术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性 建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要额外的垫子来保护额外的垫子来保护现在学习的是第61页，共109页第三部分第三部分现在学习的是第62页，共109页

43、伤口处理新理念伤口处理新理念 伤口是局部的，影响是身心整体的伤口是局部的，影响是身心整体的 伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括了炎症反应期、增生期、修复期三个生理了炎症反应期、增生期、修复期三个生理学阶段学阶段 伤口治疗是一个系统工程伤口治疗是一个系统工程 伤口处理应该整体干预伤口处理应该整体干预 伤口处理中涉及新理论的应用和循证支持伤口处理中涉及新理论的应用和循证支持现在学习的是第63页，共109页伤口处理新理论伤口处理新理论 湿润愈合环境理论湿润愈合环境理论 自溶清创理论自溶清创理论 渗液滋养理论渗液滋养理论 保守性锐器清创理论保守性锐器清创理论 交互

44、式持续清创理论交互式持续清创理论 湿性疗法湿性疗法现在学习的是第64页，共109页伤口湿润环境愈合理论的诞生伤口湿润环境愈合理论的诞生 三个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理三个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生论的诞生 19581958年：水泡完整的伤口比破溃的伤口年：水泡完整的伤口比破溃的伤口愈合速度明显加快愈合速度明显加快 19621962年：年：WinterWinter博士首次证实湿润且具博士首次证实湿润且具通透性的湿润环境使伤口愈合过程加速通透性的湿润环境使伤口愈合过程加速 19631963年年HimmanHimman和和MaibachMaibach报道了同样的发报道了同样的发现

45、现现在学习的是第65页，共109页湿性愈合理论的临床实践湿性愈合理论的临床实践 TurnerTurner报告持续的湿润治疗使病人伤口面报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生见上皮快速再生 KnightonKnighton发现应用封闭敷料使伤口基底床发现应用封闭敷料使伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛保持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛细血管生长和再生细血管生长和再生 WheelandWheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有报告湿润环境下伤口不结痂，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑利于组织细胞保持

46、活性和上皮细胞在光滑面上移行，愈合速度加快面上移行，愈合速度加快 现在学习的是第66页，共109页国内外现状国内外现状 经过经过3030年的临床研究和实践，湿润环境愈年的临床研究和实践，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界接受合理论已被欧美国家医疗界接受 20002000年年8 8月美国月美国FDAFDA将保持伤口湿润作为伤将保持伤口湿润作为伤口处理的标准方法口处理的标准方法 在我国医疗界尚未争议在我国医疗界尚未争议 封闭伤口会使伤口化脓，主张保持封闭伤口会使伤口化脓，主张保持干燥干燥 湿性疗法治疗伤口的报道增多湿性疗法治疗伤口的报道增多 采用半暴露疗法采用半暴露疗法“wet wet dry d

47、ry dressingdressing”现在学习的是第67页，共109页自溶清创理论自溶清创理论 概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类）使概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类）使伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化、伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化、坏死组织液化溶解、清除出伤口，使伤口坏死组织液化溶解、清除出伤口，使伤口洁净的目的。洁净的目的。 优点：无痛无创无出血，病人易接受优点：无痛无创无出血，病人易接受 缺点：过程慢、耗时长，有时会浸渍周围缺点：过程慢、耗时长，有时会浸渍周围皮肤皮肤 对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期现在学习的是第68页，共109页自溶

48、清创流程自溶清创流程评估伤口评估伤口黄色伤口黄色伤口黑色伤口黑色伤口清洗伤口清洗伤口井字划痂井字划痂清洗伤口清洗伤口修剪腐肉修剪腐肉均匀涂抹清创胶均匀涂抹清创胶保湿包扎保湿包扎现在学习的是第69页，共109页清洗伤口用什么溶液最好？清洗伤口用什么溶液最好？ 19801980年以来，伤口中使用抗菌剂已被科学年以来，伤口中使用抗菌剂已被科学质疑质疑 研究证明，大多数抗菌剂都有细胞毒性研究证明，大多数抗菌剂都有细胞毒性（cytotoxic)cytotoxic) 清洗伤口最好的是使用与体温相同的温水清洗伤口最好的是使用与体温相同的温水或生理盐水或生理盐水Keryln Carveille.Wound C

49、are Munual.2005:67-68.现在学习的是第70页，共109页指南指南1 1：清洗物：清洗物 应当用对肉芽组织无毒的溶液，如盐水应当用对肉芽组织无毒的溶液，如盐水 基本原理：基本原理： 清洗剂不能损害伤口清洗剂不能损害伤口 正常盐水是生理性的，不像抗菌剂对健康正常盐水是生理性的，不像抗菌剂对健康组织是非选择性和细胞毒性的（如聚维酮组织是非选择性和细胞毒性的（如聚维酮碘，次氯酸钠，过氧化氢）碘，次氯酸钠，过氧化氢） 现在学习的是第71页，共109页指南指南2 2：机械清洗：机械清洗 使用合适的机械压力清除无活力的组织，使用合适的机械压力清除无活力的组织，过多的分泌物和新陈代谢大废物

50、，而不使过多的分泌物和新陈代谢大废物，而不使伤口受伤伤口受伤 基本原理：基本原理： 创伤的伤口更易感染，愈合很慢创伤的伤口更易感染，愈合很慢现在学习的是第72页，共109页清洗伤口的指征清洗伤口的指征 伤口感染伤口感染 渗液过多渗液过多 伤口存在异物、碎片、焦痂或腐肉伤口存在异物、碎片、焦痂或腐肉 在延迟缝合前降低污染和减少失活组织在延迟缝合前降低污染和减少失活组织现在学习的是第73页，共109页双氧水的特性及优点双氧水的特性及优点 含氧和水的弱抗菌剂含氧和水的弱抗菌剂 释放氧气创造有助于机械清除伤口内碎片释放氧气创造有助于机械清除伤口内碎片的作用的作用 能抵抗厌氧菌生长能抵抗厌氧菌生长现在学