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1、关于压疮预防处理进展第一页，讲稿共一百零九页哦提纲提纲第一部分：更新的压疮概念和分期第一部分：更新的压疮概念和分期第二部分：压疮预防新概念第二部分：压疮预防新概念第三部分：压疮处理新理念第三部分：压疮处理新理念第四部分：典型个案介绍第四部分：典型个案介绍第二页，讲稿共一百零九页哦2007National Pressure Ulcer Definition压疮定义压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关有很多相关因素或
2、影响因素与压疮发生有关但这些因素所起的重要性有待于探索但这些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31第三页，讲稿共一百零九页哦Pressure Ulcer Stages可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)阶段阶段(Stage)阶段阶段(Stage)阶段阶段(Stage)阶段阶段(Stage)难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)第四页，讲稿共一百零九页哦可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspec
3、ted deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷潮湿、发热或冰冷第五页，讲稿共一百零九页哦进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更厚
4、壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快快这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖痂覆盖即使给与积极的处理，病变可迅速发展，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织暴露多层皮下组织第六页，讲稿共一百零九页哦阶段阶段(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有压之不伴有压之不褪色的褪色的局限性红斑局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同但其颜色可能与周围组织不同第七页，讲稿共一百零九页哦进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼受损部位与周围相邻组织比较
5、，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别鉴别可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”第八页，讲稿共一百零九页哦阶段阶段(Stage)部分皮层缺失部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱清性水疱第九页，讲稿共一百零九页哦进一步说明（补充说明）进一步说明（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（
6、bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤第十页，讲稿共一百零九页哦阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在有腐肉存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道第十一页，讲稿共一百零九页哦进一步描述进一步描述此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝
7、部因无皮下组织，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡能形成非常深的溃疡但骨头或肌腱不可触及或无外露但骨头或肌腱不可触及或无外露第十二页，讲稿共一百零九页哦阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道第十三页，讲稿共一百零九页哦进一步描述进一步描述第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
8、鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱第十四页，讲稿共一百零九页哦难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、灰 色、绿色或褐色）色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
9、色或黑色）第十五页，讲稿共一百零九页哦进一步描述进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口暴露出伤口床的底部床的底部，才能，才能准确评估准确评估压疮的真正深度、压疮的真正深度、确定分期确定分期足跟处稳定的焦痂（足跟处稳定的焦痂（干的干的、黏附紧密的黏附紧密的、完完整但没有发红或者波动感整但没有发红或者波动感）可以作为人体）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除自然的（生物学的）覆盖而不被去除第十六页，讲稿共一百零九页哦第二部分压疮预防新概念第二部分压疮预防新概念压疮的流行病学压疮的流行病学压疮的危险因素压疮的危险因素压疮预防现状分析压疮预防现状分析有循证
10、依据的预防措施有循证依据的预防措施第十七页，讲稿共一百零九页哦流行病学概念流行病学概念压疮的现患率（患病率）压疮的现患率（患病率）在特定时期特定人群中患有压疮的总人数在特定时期特定人群中患有压疮的总人数/特定人群总数特定人群总数100%压疮的发生率压疮的发生率 在特定时期特定人群中患有压疮的新发人在特定时期特定人群中患有压疮的新发人数数/特定人群总数特定人群总数100%第十八页，讲稿共一百零九页哦1993年年-2006年期间压疮增加了年期间压疮增加了80%(Russo,Steiner,2008)2006年有压疮诊断的成人住院治疗费用总年有压疮诊断的成人住院治疗费用总计计110亿元亿元有压疮的病
11、人住院时间有压疮的病人住院时间13-14天（普通病人天（普通病人5天）天）人均费用人均费用16755-20430美元（普通病人美元（普通病人10000美元）美元）出院后进入长期护理机构的压疮病人是其他出院后进入长期护理机构的压疮病人是其他病人的病人的3倍倍第十九页，讲稿共一百零九页哦压疮发生率压疮发生率瑞典教学医院、综合医院和护理院中压疮发瑞典教学医院、综合医院和护理院中压疮发生率分别为生率分别为23.9%23.9%、13.2%13.2%和和20%20%荷兰住院病人中荷兰住院病人中度以上的压疮发生率为度以上的压疮发生率为3%-12%3%-12%，住院超过，住院超过5 5天的病人中每周有天的病人
12、中每周有0.060.06人发生压疮，每周压疮发生率在人发生压疮，每周压疮发生率在12.8%-12.8%-20.3%20.3%之间之间意大利罗马护理院住院病人压疮发生率高达意大利罗马护理院住院病人压疮发生率高达27%27%第二十页，讲稿共一百零九页哦压疮现患率（发病率）压疮现患率（发病率）70%压疮发生于压疮发生于65岁的人群岁的人群神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群医院中压疮的现患率为医院中压疮的现患率为4.7%-32.1%护理机构压疮现患率为护理机构压疮现患率为8.5%-22%（Daniel B.Pressure ulcers:prevention,
13、Evualuation,and Management.Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.）成人压疮病人中，成人压疮病人中，56.5%是是65岁老年人岁老年人(WOCN压疮指南）压疮指南）第二十一页，讲稿共一百零九页哦Schoonven L,Bousema MT,Buskens E,etal.The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in the Netherlands:a prospective inception cohort study.Int
14、 J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.The prevalence of pressure ulcers grade2 or worse varies from 3%-12%（期期以上压疮现患率以上压疮现患率3%-12%）Two large hospitals(530beds and 1042beds)1536patients are included in the study1229patients had a complete follow-up once week until pressure ulcer occurrence134patients develo
15、ped 172 pressure ulcers during follow-upIncidence rate was 0.06 per week（每周发生率（每周发生率0.06）Highest rates were observed for surgical patients(0.08 per week)Lowest for geriatric and neurologic patients(0.02 per week)The week specific prevalence varied between 12.8%-20.3%（每周现（每周现患率患率12.8%-20.3%)第二十二页，讲稿共
16、一百零九页哦压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素外源性因素外源性因素内源性因素内源性因素其他因素其他因素第二十三页，讲稿共一百零九页哦 压力压力压疮最危险的因素是静压疮最危险的因素是静止不动止不动持续的局部压力可影响持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水肿而回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供进一步加重皮肤的氧供危险危险常发生于受压后常发生于受压后24h-5d24h-5d内内第二十四页，讲稿共一百零九页哦摩擦和剪切摩擦和剪切当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生皮肤当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生皮肤剪切伤剪切伤使皮下灌注血管发生伸直或弯曲，而导致血使皮
17、下灌注血管发生伸直或弯曲，而导致血流抑制，皮肤缺血和组织损伤流抑制，皮肤缺血和组织损伤床头抬高和人侧卧在椅子上时可发生剪切伤床头抬高和人侧卧在椅子上时可发生剪切伤当皮肤被被单牵拉时可发生皮肤摩擦伤当皮肤被被单牵拉时可发生皮肤摩擦伤摩擦产生剪切，摩擦力越高剪切力也增高摩擦产生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Edsberge,2010)第二十五页，讲稿共一百零九页哦 潮湿潮湿经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致皮肤裂开皮肤裂开研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压疮的发生发展有显著性关系疮的发生发展有显著性关系来源：尿或便
18、失禁、大汗、伤口引流液来源：尿或便失禁、大汗、伤口引流液第二十六页，讲稿共一百零九页哦Bates-Jensen BM,McCreath HE,Kono A,etal.Subepidermal moisture predicts erythema and stage 1 pressure ulcers in nursing home residents:a pilot study.J Am Geriatr Soc,2007,55(8):1199-1205.Descriptive cohort studyTwo nursing homes,35residents participantVAS(vi
19、sual skin assessment)was rated as normal/erythma/stage1PU,or stage2 PUSEM(subepidermal moisture):higher SEM predicted greater likelihood of erythma/Stage1PU the next week（皮肤高湿度能够预测未（皮肤高湿度能够预测未来来1周将要发生压疮）周将要发生压疮）SEM measures are associated with concurrent erythema and Pus and future(1week later)devel
20、opment of erythema/Stage1PUs(表皮表皮湿度测量与现有的压疮和湿度测量与现有的压疮和1周后将要发生周后将要发生期压疮有关）期压疮有关）第二十七页，讲稿共一百零九页哦内源性危险因素内源性危险因素移动能力受损移动能力受损营养不良营养不良合并症合并症老年和衰老老年和衰老第二十八页，讲稿共一百零九页哦移动能力受损移动能力受损脊髓损伤脊髓损伤脑血管意外脑血管意外进展性神经功能失调（进展性神经功能失调（Parkinson,Alzheimerer病，多发性病，多发性硬化症）硬化症）外周血管疾病外周血管疾病疼痛疼痛骨折骨折手术后手术后昏迷或镇静昏迷或镇静第二十九页，讲稿共一百零九页哦
21、营养状况营养状况好的营养状况有利于组织健康和预防压疮好的营养状况有利于组织健康和预防压疮营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生压疮使人非常容易发生压疮第三十页，讲稿共一百零九页哦老年人老年人研究发现发生压疮病人研究发现发生压疮病人7878超过超过6060岁岁皮肤弹性差皮肤弹性差皮肤血流下降皮肤血流下降皮肤皮肤PHPH改变改变皮下脂肪减少皮下脂肪减少皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养皮肤肿胀、毛细
22、血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素疮的潜在危险因素 第三十一页，讲稿共一百零九页哦合并症合并症糖尿病糖尿病抑郁症或心理疾病抑郁症或心理疾病血管炎或其他胶原疾病血管炎或其他胶原疾病免疫缺陷或使用糖皮质激素免疫缺陷或使用糖皮质激素充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期肾病终末期肾病阻塞性肺病阻塞性肺病恶性肿瘤恶性肿瘤痴呆痴呆第三十二页，讲稿共一百零九页哦其他因素其他因素吸烟是一个潜在的危险因子吸烟是一个潜在的危险因子葡萄糖水平和白细胞计数的增高葡萄糖水平和白细胞计数的增高疾病的严重程度疾病的严重程度皮肤干燥皮肤干燥体温升高体
23、温升高脊柱变形脊柱变形第三十三页，讲稿共一百零九页哦压疮的病因学压疮的病因学Etiology of pressure ulcer毛细血管闭塞毛细血管闭塞 组织缺氧组织缺氧 细胞死亡细胞死亡再灌注损伤学说再灌注损伤学说(缺血组织血液重新灌注引缺血组织血液重新灌注引起的细胞损伤起的细胞损伤)淋巴功能损伤导致代谢产物堆积淋巴功能损伤导致代谢产物堆积(细胞中毒细胞中毒学说学说)组织细胞的机械性变性学说组织细胞的机械性变性学说（Kottner，Balzer，Dassen，2009）压疮形成的真实机制尚不明确压疮形成的真实机制尚不明确第三十四页，讲稿共一百零九页哦压疮发生的多因素作用机制压疮发生的多因素作
24、用机制第三十五页，讲稿共一百零九页哦压疮的好发部位压疮的好发部位第三十六页，讲稿共一百零九页哦预防总目标预防总目标识别处于压疮发生危险的个体去早期启动预识别处于压疮发生危险的个体去早期启动预防项目防项目采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整/快快速识别和处理并发症速识别和处理并发症/积极处理潜在问题去积极处理潜在问题去促进伤口愈合促进伤口愈合采取预防和处理压疮的成本效益优化策略采取预防和处理压疮的成本效益优化策略/计划计划（WOCN指南，指南，2010）第三十七页，讲稿共一百零九页哦预防护理预防护理压疮危险估计：压疮危险估计：Braden计分表可提高压疮计分表可提
25、高压疮预防的有效性（预防的有效性（50%-60%）（）（Moore，2009）降低压力和机械力降低压力和机械力纠正皮肤不良状态纠正皮肤不良状态控制疼痛控制疼痛确保恰当的营养确保恰当的营养个体化护理个体化护理第三十八页，讲稿共一百零九页哦压疮预防现状及问题分析压疮预防现状及问题分析第三十九页，讲稿共一百零九页哦2005年北美临床护理报告年北美临床护理报告 压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率压疮增加了治疗费用、住院时间和死亡率有时是纠纷和诉讼的来源有时是纠纷和诉讼的来源护士所知道的压疮预防措施甚少，当压疮危护士所知道的压疮预防措施甚少，当压疮危险因素被识别时，常常没有实施预防措施险因素被识别时，
26、常常没有实施预防措施多学科伤口护理小组对压疮预防其重要作用，多学科伤口护理小组对压疮预防其重要作用，应当发展多学科伤口护理小组应当发展多学科伤口护理小组第四十页，讲稿共一百零九页哦护士的知识和态度影响压疮预护士的知识和态度影响压疮预防防20032003年荷兰调研结果：荷兰护士对压疮预防年荷兰调研结果：荷兰护士对压疮预防知识只有中度了解知识只有中度了解知识结构陈旧（停留在知识结构陈旧（停留在19911991年水平）年水平）2004-20062004-2006年美国研究发现很多护士对压疮年美国研究发现很多护士对压疮和压疮预防存在认识误区和压疮预防存在认识误区2005-20062005-2006年欧
27、洲年欧洲5 5国研究表明大部分护士不国研究表明大部分护士不能正确识别压疮，常出现压疮分类错误能正确识别压疮，常出现压疮分类错误第四十一页，讲稿共一百零九页哦预防措施不一致预防措施不一致预防措施不一致是全球现象预防措施不一致是全球现象20042004年美国对年美国对300300名护士进行横截面调查发名护士进行横截面调查发现态度积极但采取的措施是负面的或实践现态度积极但采取的措施是负面的或实践证明是有害的证明是有害的土耳其国家医院研究发现护士未按指南采取土耳其国家医院研究发现护士未按指南采取措施措施比利时抽样调查发现比利时抽样调查发现76.6%76.6%预防措施与指南预防措施与指南不一致不一致第四
28、十二页，讲稿共一百零九页哦压疮低估、预测结果不准压疮低估、预测结果不准ICUICU病房存在压疮低估问题病房存在压疮低估问题 评估工具不能准确预测评估工具不能准确预测 一期压疮无法正确识别一期压疮无法正确识别 二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤无法做到压疮无法做到压疮“零发生零发生”第四十三页，讲稿共一百零九页哦特殊床垫使用不及时不恰当特殊床垫使用不及时不恰当德国德国399399例重症患者前瞻性队列研究例重症患者前瞻性队列研究预防性使用特殊床垫的数量是降低压疮风险预防性使用特殊床垫的数量是降低压疮风险的最强指标的最强指标临床存在问题：不恰当使用或不用临床存在问题：不恰当
29、使用或不用第四十四页，讲稿共一百零九页哦新加坡对压疮预防的举措新加坡对压疮预防的举措新加坡卫生部临床护理实践指南：新加坡卫生部临床护理实践指南：每一个医每一个医务工作者都需对有发生褥疮危险的病人负务工作者都需对有发生褥疮危险的病人负责责 绝大多数压疮可预防，必须采取积极的措施绝大多数压疮可预防，必须采取积极的措施来致力于这种挑战来致力于这种挑战卫生部医疗研究和质量（卫生部医疗研究和质量（AHRQAHRQ）署于）署于20012001年年出版的出版的“成人褥疮：预测和预防成人褥疮：预测和预防”指南指南应用应用“BradenBraden计分表计分表”预测评估预测评估第四十五页，讲稿共一百零九页哦日本
30、压疮预防举措日本压疮预防举措日本住院患者中压疮现患率为日本住院患者中压疮现患率为5.85.8到到20252025年将有年将有23234646万老年人发生压疮万老年人发生压疮许多知名医院建立了由医生和护士组成的专许多知名医院建立了由医生和护士组成的专门处理压疮小组门处理压疮小组制定了包括危险因素、压疮状态评价及护理制定了包括危险因素、压疮状态评价及护理计划等三项内容构成的诊疗规范计划等三项内容构成的诊疗规范根据创面颜色进行压疮分期：黑色期、黄色根据创面颜色进行压疮分期：黑色期、黄色期、红色期、白色期期、红色期、白色期第四十六页，讲稿共一百零九页哦中国压疮预防进展中国压疮预防进展一致认识到压疮的严
31、重性一致认识到压疮的严重性以医院为单位建立压疮预测与预防的流程以医院为单位建立压疮预测与预防的流程使用预测评估工具使用预测评估工具建立预警系统建立预警系统鼓励上报压疮发生数鼓励上报压疮发生数问题：消极回避（没有全国性压疮发生率调查）、问题：消极回避（没有全国性压疮发生率调查）、观望、推诿、隐情不报、预防措施缺少循证依据甚观望、推诿、隐情不报、预防措施缺少循证依据甚至证明是无效或错误的方法如按摩、白炙灯烘烤、至证明是无效或错误的方法如按摩、白炙灯烘烤、擦粉、使用气圈等擦粉、使用气圈等 第四十七页，讲稿共一百零九页哦欧洲预防压疮近展欧洲预防压疮近展成立成立“欧洲压疮顾问小组欧洲压疮顾问小组”（EP
32、UAP)制定预防指南制定预防指南进行全球性压疮发生率调研进行全球性压疮发生率调研组织多个国家参与的多中心随即对照研究组织多个国家参与的多中心随即对照研究进行压疮处理研究进行压疮处理研究提供压疮处理一致性处理指南提供压疮处理一致性处理指南第四十八页，讲稿共一百零九页哦 压疮的预测和预防流程表压疮的预测和预防流程表 病人入院病人入院 选择一个工具对评估病人压疮发生的危险选择一个工具对评估病人压疮发生的危险 评估：活动和运动能力评估：活动和运动能力 湿度、失禁湿度、失禁 营养缺乏营养缺乏 无危险周期性再评估有危险有危险按指南执行按指南执行预防措施预防措施第四十九页，讲稿共一百零九页哦危险性评估危险性
33、评估急性病治疗医院急性病治疗医院-入院时初评，每入院时初评，每24-48h24-48h复评复评ICUICU病房建议每班复评病房建议每班复评1 1次次普通内外科建议每日复评普通内外科建议每日复评1 1次次家庭护理机构：入院时初评，每个护士访视家庭护理机构：入院时初评，每个护士访视时复评时复评长期护理机构：入院时初评，第一月每周复长期护理机构：入院时初评，第一月每周复评评1 1次，次，1 1月后每月复评月后每月复评1 1次次（WOCNWOCN指南，指南，20102010）第五十页，讲稿共一百零九页哦危险性评估结果的判断危险性评估结果的判断Braden计分结果计分结果 15-18 15-18分：轻度
34、危险分：轻度危险 13-14 13-14分：中度危险分：中度危险 10-12 10-12分：高度危险分：高度危险 9 9分分:非常危险非常危险指南规定：指南规定：1212分以下者要上报，护士长和家分以下者要上报，护士长和家属签字，使用翻身卡和减压床垫属签字，使用翻身卡和减压床垫第五十一页，讲稿共一百零九页哦美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每每2h2h翻身翻身1 1次次保持床头低于保持床头低于3030度角度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑
35、身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压避免骨突出处受压第五十二页，讲稿共一百零九页哦对压疮的监测与管理对压疮的监测与管理发达国家和地区有压疮监控机构、组织及其发达国家和地区有压疮监控机构、组织及其标准和数据标准和数据我国刚开始，无数据或数据不准确我国刚开始，无数据或数据不准确国家和地区、省份尚无压疮监控机构和组织国家和地区、省份尚无压疮监控机构和组织有的地区开始成立压疮联络员培训班有的地区开始成立压疮联络员培训班医院陆续成立伤口小组医院陆续成立伤口小组第五十三页，讲稿共一百零九页哦南京军区南京总医院南京军区南京
36、总医院有了伤口护理小组有了伤口护理小组2 2年多工作基础年多工作基础推出压疮预防实践指南规范行为推出压疮预防实践指南规范行为伤口小组细分伤口小组细分4 4个功能小组（压疮发生调研个功能小组（压疮发生调研组、压疮预防指导干预组、压疮知识培训组、压疮预防指导干预组、压疮知识培训组、压疮学术交流组）组、压疮学术交流组）每月调研全院压疮发生率和现患率并分析原每月调研全院压疮发生率和现患率并分析原因提出对策报护理部因提出对策报护理部第五十四页，讲稿共一百零九页哦有循证依据的压疮预防措施有循证依据的压疮预防措施第五十五页，讲稿共一百零九页哦如何避免剪切力？如何避免剪切力？当床头被抬高当床头被抬高5050到
37、到6060度时，会发生剪切力度时，会发生剪切力床头抬高不能超过床头抬高不能超过3030度，以免发生剪切力度，以免发生剪切力不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力皮氧张力避免病人在床上避免病人在床上9090度侧卧位压迫大转子的体度侧卧位压迫大转子的体位，而用位，而用3030度的体位度的体位当使用当使用3030度倾斜体位时，接触压力被转移到度倾斜体位时，接触压力被转移到褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高受比骨性隆起区高3.53.5倍的压力倍的压力第五十六页，讲稿共一百零九页哦缓解足跟压力的装置缓解足
38、跟压力的装置 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力压力研究测量足跟压力研究测量足跟压力40mmHg-100mmHg40mmHg-100mmHg提示足跟需要额外的保护提示足跟需要额外的保护使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力而有效地降低足跟接触面压力第五十七页，讲稿共一百零九页哦床上的装置床上的装置发生压疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫发生压疮高危者应使用经过评价可降低压力的泡沫床垫或充满低压空气的床或充满低压空气的床两英寸厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚两英寸厚
39、的泡沫垫不会显著降低转子的压力，四英寸厚的泡沫垫可降低的泡沫垫可降低3030的压力的压力与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能与四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的实心泡沫能降低老年病人压疮发生率降低老年病人压疮发生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力接触面压力建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺建议泡沫垫子应当四英寸厚，密度为每平方英尺1.31.3磅磅第五十八页，讲稿共一百零九页哦圆环状设备圆环状设备园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿静脉淤血和水肿Crewe
40、Crewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮是预防褥疮第五十九页，讲稿共一百零九页哦充水的手套充水的手套WilliamsWilliams研究了研究了4040例病人，比较了足跟在床例病人，比较了足跟在床垫上和充满垫上和充满260ml260ml水的乳胶手套上的压力差水的乳胶手套上的压力差异异结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加增加12.512.5充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于32mmHg32mmHg时，不足以取得治疗性的压力时，不足以取得治疗性的压力第六十页，讲稿共一百
41、零九页哦手术室的装置手术室的装置压疮易发生在术后压疮易发生在术后1 13 3天天早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，早期表现为烧伤或擦伤，常见区域为骶骨区，足跟，或肘或肘随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加随着手术时间的延长发生压疮的风险也增加术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性术中使用特殊的垫子和泡沫预防褥疮的显著有效性建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要建议同时有糖尿病，年龄大，或较小的病变术中需要额外的垫子来保护额外的垫子来保护第六十一页，讲稿共一百零九页哦第三部分第三部分第六十二页，讲稿共一百零九页哦伤口处理新理念伤口处理新理念伤口是局部的，影响是身心整体
42、的伤口是局部的，影响是身心整体的伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括了伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括了炎症反应期、增生期、修复期三个生理学炎症反应期、增生期、修复期三个生理学阶段阶段伤口治疗是一个系统工程伤口治疗是一个系统工程伤口处理应该整体干预伤口处理应该整体干预伤口处理中涉及新理论的应用和循证支持伤口处理中涉及新理论的应用和循证支持第六十三页，讲稿共一百零九页哦伤口处理新理论伤口处理新理论湿润愈合环境理论湿润愈合环境理论自溶清创理论自溶清创理论渗液滋养理论渗液滋养理论保守性锐器清创理论保守性锐器清创理论交互式持续清创理论交互式持续清创理论湿性疗法湿性疗法第六十四页，讲稿共一百零九页哦
43、伤口湿润环境愈合理论的诞生伤口湿润环境愈合理论的诞生三个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论三个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生的诞生 19581958年：水泡完整的伤口比破溃的伤口愈年：水泡完整的伤口比破溃的伤口愈合速度明显加快合速度明显加快19621962年：年：WinterWinter博士首次证实湿润且具通博士首次证实湿润且具通透性的湿润环境使伤口愈合过程加速透性的湿润环境使伤口愈合过程加速19631963年年HimmanHimman和和MaibachMaibach报道了同样的发报道了同样的发现现第六十五页，讲稿共一百零九页哦湿性愈合理论的临床实践湿性愈合理论的临床实践Turner
44、Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生上皮快速再生KnightonKnighton发现应用封闭敷料使伤口基底床保发现应用封闭敷料使伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛细持湿润状态且形成低氧环境，有利于毛细血管生长和再生血管生长和再生WheelandWheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有利报告湿润环境下伤口不结痂，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑面于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑面上移行，愈合速度加快上移行，愈合速度加快 第六十六页，讲稿共一百零九页哦
45、国内外现状国内外现状经过经过3030年的临床研究和实践，湿润环境愈合年的临床研究和实践，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界接受理论已被欧美国家医疗界接受20002000年年8 8月美国月美国FDAFDA将保持伤口湿润作为伤口将保持伤口湿润作为伤口处理的标准方法处理的标准方法在我国医疗界尚未争议在我国医疗界尚未争议 封闭伤口会使伤口化脓，主张保持封闭伤口会使伤口化脓，主张保持干燥干燥 湿性疗法治疗伤口的报道增多湿性疗法治疗伤口的报道增多 采用半暴露疗法采用半暴露疗法“wet wet dry dry dressingdressing”第六十七页，讲稿共一百零九页哦自溶清创理论自溶清创理论概念：应用
46、湿性愈合敷料（水凝胶类）使伤概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类）使伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化、口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化、坏死组织液化溶解、清除出伤口，使伤口坏死组织液化溶解、清除出伤口，使伤口洁净的目的。洁净的目的。优点：无痛无创无出血，病人易接受优点：无痛无创无出血，病人易接受缺点：过程慢、耗时长，有时会浸渍周围皮缺点：过程慢、耗时长，有时会浸渍周围皮肤肤对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期第六十八页，讲稿共一百零九页哦自溶清创流程自溶清创流程评估伤口评估伤口黄色伤口黄色伤口黑色伤口黑色伤口清洗伤口清洗伤口井字划痂井字划痂清洗伤口清洗伤口
47、修剪腐肉修剪腐肉均匀涂抹清创胶均匀涂抹清创胶保湿包扎保湿包扎第六十九页，讲稿共一百零九页哦清洗伤口用什么溶液最好？清洗伤口用什么溶液最好？19801980年以来，伤口中使用抗菌剂已被科学质年以来，伤口中使用抗菌剂已被科学质疑疑研究证明，大多数抗菌剂都有细胞毒性研究证明，大多数抗菌剂都有细胞毒性（cytotoxic)cytotoxic)清洗伤口最好的是使用与体温相同的温水或清洗伤口最好的是使用与体温相同的温水或生理盐水生理盐水Keryln Carveille.Wound Care Munual.2005:67-68.第七十页，讲稿共一百零九页哦指南指南1 1：清洗物：清洗物应当用对肉芽组织无毒的
48、溶液，如盐水应当用对肉芽组织无毒的溶液，如盐水基本原理：基本原理：清洗剂不能损害伤口清洗剂不能损害伤口正常盐水是生理性的，不像抗菌剂对健康组正常盐水是生理性的，不像抗菌剂对健康组织是非选择性和细胞毒性的（如聚维酮碘，织是非选择性和细胞毒性的（如聚维酮碘，次氯酸钠，过氧化氢）次氯酸钠，过氧化氢）第七十一页，讲稿共一百零九页哦指南指南2 2：机械清洗：机械清洗使用合适的机械压力清除无活力的组织，过使用合适的机械压力清除无活力的组织，过多的分泌物和新陈代谢大废物，而不使伤多的分泌物和新陈代谢大废物，而不使伤口受伤口受伤基本原理：基本原理：创伤的伤口更易感染，愈合很慢创伤的伤口更易感染，愈合很慢第七十
49、二页，讲稿共一百零九页哦清洗伤口的指征清洗伤口的指征伤口感染伤口感染渗液过多渗液过多伤口存在异物、碎片、焦痂或腐肉伤口存在异物、碎片、焦痂或腐肉在延迟缝合前降低污染和减少失活组织在延迟缝合前降低污染和减少失活组织第七十三页，讲稿共一百零九页哦双氧水的特性及优点双氧水的特性及优点含氧和水的弱抗菌剂含氧和水的弱抗菌剂释放氧气创造有助于机械清除伤口内碎片的释放氧气创造有助于机械清除伤口内碎片的作用作用能抵抗厌氧菌生长能抵抗厌氧菌生长第七十四页，讲稿共一百零九页哦双氧水的缺点双氧水的缺点对新生上皮有损害作用对新生上皮有损害作用对成纤维细胞有细胞毒性作用对成纤维细胞有细胞毒性作用在压力冲洗闭合腔洞时有氧
50、气栓塞的病例报在压力冲洗闭合腔洞时有氧气栓塞的病例报告告能溶解血块引起出血能溶解血块引起出血建议：建议：闭合或狭窄的腔洞不用双氧水压力冲洗闭合或狭窄的腔洞不用双氧水压力冲洗第七十五页，讲稿共一百零九页哦PVPV碘（碘伏）的特性及优点碘（碘伏）的特性及优点复合碘溶液，当碘伏接触皮肤和粘膜时缓慢复合碘溶液，当碘伏接触皮肤和粘膜时缓慢释放碘离子释放碘离子优点：优点：对革兰士阳性、阴性菌、芽胞、真菌、对革兰士阳性、阴性菌、芽胞、真菌、病毒和支原体有广泛的抑制作用病毒和支原体有广泛的抑制作用 有多种形式有多种形式:乳液、霜剂、膏剂和浸润乳液、霜剂、膏剂和浸润敷料敷料第七十六页，讲稿共一百零九页哦碘伏的缺