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1、压疮预防及防及护理理进展展相关理论相关理论概念概念原因原因预防及护理预防及护理“褥疮-压疮 近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮褥疮(其拉丁文其拉丁文意思为意思为“躺下躺下)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符称为溃疡较符合病理特征。合病理特征。其拉丁文意思为“躺下，压疮Pressure Sore)定义：
2、定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。概 述n压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.n国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一.n (压疮护理质量的指示剂)n国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带n 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮局部是可以预防的,n 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计)n住院老年人，发生率为1025。n
3、急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生率为314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%n在美国23.7%到39.5%承受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.n压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率n如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原那么，PU发生率可降至11.5%。n有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可防止的。压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素压疮发生的内源
4、性因素1.感觉感觉2.感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反响，肌肉和血感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反响，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。3.营养营养4.血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加压疮的发生率增加3倍倍5.组织灌注状态组织灌注状态6.年龄年龄7.体重体重8.体温体温9.精神心理因素精神心理因素 10.神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导
5、致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压力导致的病生理改变 毛细血管关闭压CCP正常为32mmHg。外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网超过正常CCP时 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化
6、，表皮坏死脱落。持及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关表皮压强到达表皮压强到达60mmHg时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的33%；承受承受69mmHg的压力持续的压力持续2小时以上即可发生不可逆损小时以上即可发生不可逆损伤。伤。翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2小时。小时。手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4小时将不可防止压疮！小时将不可防止压疮！2.机体组织的压力耐受性：
7、皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉周后才出现肉眼可见的皮肤损害。眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；创面；常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究工程的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中目前临床主要存在以下问题：对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过
8、时或不恰当的方法和手段。如何预防？如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。n长期以来，压疮的预防还处于经历性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进展分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进展换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。n随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进展全面的评估成为预防压疮的关键。措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知
9、识和措施1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;压疮发生危险因素评估表 Norton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表And
10、erson Scale：安德森评估表：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表：卡宾评估表Norton评分表2425分，有风险，分，有风险，1923分分,中等风险中等风险1418分，较高风险，分，较高风险，913分分,很高风险很高风险BRADEN SCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危
11、 13-14=中危 小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮入院病人压疮危险因素分析流程用BRADEN SCALE 进展评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力科室伤口小组成员伤口造口APN压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨24%、骶尾骨23%、跟11%、外踝7%、髂前上棘4%仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位侧卧位襄樊职业技术学院医学院
12、襄樊职业技术学院医学院耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位坐位襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院预防措施预防措施定时翻身定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施重要措施-减压减压防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环促进局部血液循环增进营养的摄入增进营养的摄入减减 压压n解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。n使用特殊的保护器具支持身体n摆放适宜的体位n经常更换体位防止局部组织长期受压定时翻防止局
13、部组织长期受压定时翻身身保护骨隆突处保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.踝和足跟保护垫。活动式减压床垫的应用压疮器械的有效性n任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。n减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差正确使用石膏、夹板及绷带正确使用石膏、夹板及绷带固定固定襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院 防止潮湿、摩擦及排泄防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激物的刺激保持皮肤清洁枯燥保持皮肤清洁枯燥保持床铺清洁枯燥、平整无碎屑，被服保持床铺清洁枯燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤不可使用破损的便盆，以防
14、擦伤皮肤为患者安排适宜的卧位，防止身体下滑为患者安排适宜的卧位，防止身体下滑襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院促进局部血液循环促进局部血液循环全背全背按摩按摩襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院增进营养增进营养措施措施护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施重示对病人及家属的教育n内容：n-PU的危险因素n -PU发生的危险性及危害性，n -皮肤评估n-选择适
15、宜的支持面n-制订个人PU预防方案n-翻身摆设病人的体位 n 必要时可作为质量控制的内容.n在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.预防压疮新理念预防压疮新理念翻身-减压减压900300注意注意预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！短床头抬高的时间？！30，30 荞麦垫海绵垫自制水垫预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量
16、下降，组织活检显示该处组织水肿，别离。应防止以按摩作为各级压疮的处理措施。当用于当用于1 1期期PUPU的部的部位，局部血供减少位，局部血供减少10-15%10-15%。不要按摩发红的部位不要按摩发红的部位或发红的周边部位。或发红的周边部位。1 1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 预防摩擦力的误区2 2.酒精酒精等消毒剂擦拭等消毒剂擦拭皮肤皮肤防止使用防止使用碱性清洁碱性清洁剂剂康惠尔水胶体敷料康惠尔水胶体敷料溃疡贴溃疡贴/透明贴透明贴摩擦力的预防摩擦力的预防翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤枯燥使用烤灯等使皮肤枯燥组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造
17、成细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂滑石粉拍到皮不要使用粉剂滑石粉拍到皮肤皱折处肤皱折处 压疮的管理 为了科学实施压疮的护理管理设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生.美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原那么：n1使用压疮危险评估工具诺顿评分等，确定危险因素，采取充分预防措施n2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤n 1有压疮风险病人每天常规皮肤检查n 2防止
18、频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，防止皮肤过于枯燥n 3防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍n 4通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤n 5防止拿捏按摩骨隆突部位n3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动n4使用减压用具或用品，以及定位装置枕头、海绵块等，降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤有了压疮怎办有了压疮怎办?评估局部全身压疮的治疗原那么n减压n全身支持治疗全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)n局部处理各级压疮的局部处理方法全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术工程
19、考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料透明贴、溃疡贴覆盖；有水泡者，炎症浸润期：水胶体敷料透明贴、溃疡贴覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；防止局部继先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；防止局部继续受压；促进上皮组织修复。续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，去除坏溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理
20、措施，定时换药，去除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮-压红 特点：特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。度水肿。使用水胶体敷料溃疡贴/透明贴促进血运，改善压红和淤血II度压疮-水疱特点特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，防止感
21、染。处理方案：保护皮肤，防止感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料如透明贴吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料如透明贴；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料溃疡贴体敷料溃疡贴/透明贴。透明贴。III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料清创胶水胶体敷料溃疡贴干痂：水凝胶敷料清创胶水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料清创胶泡沫敷料黄色腐肉：水凝胶敷料清创胶泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道潜行：窦道潜行：1 1渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2 2渗出液少者渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料