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1、,L/O/G/O,危重症患者的营养治疗,青海省人民医院临床营养科 熊睿,Contents, 1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,危重症与营养支持基础,第一部分,10%重度营养不良,60%,30% 轻到中度营养不良,营养状况基本正常病人,住院病人的营养不良,45%,50%,80%,85%,呼吸道疾病,老年病人,炎性肠炎,恶性肿瘤,70-100%,创伤危重,营养不良的原因,2,2008,The cause of malnutrition.,7,危重病人营养支持治疗的目的,1、维护细胞正
2、常代谢 2、支持组织器官功能 5、修复组织器官结构,保证瘦体组织,促进病人康复,3、调节免疫系统功能,4、参与机体生理功能,维持氮平衡,营养不良对患者的影响,治疗的耐受性降低 生活质量低下 延长住院时间 并发症增多 生存率下降 住院病人必须重视营养支持治疗,危重病人的营养治疗应尽早开始,01,需要考虑各受损器官的耐受能力,02,治疗方案个体化，并动态调整,03,危重病人营养治疗的原则,蛋白质10-12%,维生素,膳食纤维,矿物质,fat,carbohydrate,vitamin,Dietary fiber,protein,Mineral substance,脂肪2030%,碳水化合物5565%
3、,水,病人需要什么营养,危重病人能量补充原则,基础能量消耗H-B热量计算公式,女 性,男 性,BEE=66.4730+13.7516*体重+5.0033*身高-6.7550*年龄,BEE=655.0955+9.5634*体重+1.8496*身高-4.6756*年龄,一般需要量采用1.21.5BEE,13,Contents,1. 危重症与营养支持, 2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第二部分,营养风险筛查,主观全面评定（subjective global assessment，SGA）,是 否,是 否,是
4、 否,是 否,2、患者在过去3个月有体重下降吗？,3、患者在过去1周内有摄食减少吗？,4、患者有严重的疾病吗？,5、前白蛋白0.2g/l,一、首次风险筛查，询问的内容并判断,1、BMI（kg/）18.5,结果判断： 以上任意问题回答为“是”，则直接进入第二步。 如果所有问题答案为“否”，可每周调查一次。,是 否,NRS 2002,0,3,1.没有 0分 正常营养状态,2.轻度 1分 3个月内体重丢失5%，或前白蛋白0.160.2g/l，或食物摄入比正常需要量低2550%。,3中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或前白蛋白0.10.16g/l，或食物摄入比正常需要量低5075%,1,2
5、,4.重度 3分 BMI18.5 且一般情况较差，或1个月体重丢失5%（或3个月体重下降15%），或前白蛋白0.08g/l，或前一周食物摄入比正常需要量低75100%。,二、最终筛查评分一 营养状况受损评分,NRS 2002,0,3,没有 0分 正常营养需要量,轻度 1分 需要量轻度提高：骨折，慢性疾病急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者。,中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤患者,1,2,重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，ICU患者,最终筛查评分二 疾病严重程度评分,NRS 2002,最终筛查评分三,年龄超过70岁总分加
6、一分。,NRS 2002,结果判断：,总分3分 患者处于营养风险，应开始制定营养计划。,总分 3分 每周复查营养风险筛查,评分一,评分三,营养支持治疗是 疾病治疗中不可缺少的部分,营养支持在治疗措施中的地位,在需要营养支持治疗的患者（危重、创伤、营养不良），营养支持治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，应及时或提前给予。 及时补充优于事后纠正,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查, 3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第三部分,营养支持的途径,营养支持途径,肠道正常的生理性途径 肠外人为的治疗性途径 （
7、非生理性）,营养支持途径的选择,肠内首选 肠外营养、肠内营养并存 肠外肠外+肠内肠内口服,肠外营养的优点,从肠外供给机体需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题,肠外营养 应用指征,一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,肠外营养制剂,更好地吸收，减少管道连接、输液瓶，减少败
8、血症发生,维生素 微量元素,水 电介质,脂肪乳 4050%,Contents,碳水化合物 5060%,氨基酸/ 蛋白质 1.2-1.5 g/kgday,肠外营养主要营养素 最好采用“全和一”方式输注,肠外营养不足之处,脏器系统并发症,代谢性并发症,导管相关并发症,1、机械性并发症 2、感染性并发症 3、中心静脉导管拔除意外综合症,1、糖代谢紊乱、 2、脂肪代谢紊乱 3、营养不够全面，电解质微量元素缺乏,1、肝胆系统（胆汁淤积性肝功能不全） 2、旷置肠道（肠粘膜萎缩失功）,配置复杂，价格昂贵,33,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营
9、养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,肠内营养适应症,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位,肠内营养的不足,早期病人不宜耐受 初期管理较繁复,肠内营养禁忌症,1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。 2、小肠广泛切除术后68周。 3、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过早给与。 4、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，肠内营养应慎重。,肠内营养注意事项,1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。 2、短肠综合征
10、应先应用肠外营养46周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。 3、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要素膳。 4、消化道出血患者禁用。 5、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养均有困难，因其缺乏足够的吸收面积。,肠内营养注意事项,6、处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不可过早应用要素膳。 7、严重吸收不良患者，应先应用肠外营养，以后视病情逐渐增加要素膳。 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而应结合病情采用特殊治疗要素膳。,肠粘膜屏障障碍,肠粘膜屏障障碍,淋巴门静脉系统,肠道内毒素
11、、细菌易位,MODS,应激后肠道是一中心器官 GUT:a central organ after stress 胃肠道是MODS的发动机 GIT:the “motor” of the MODS 保护肠粘膜屏障是危重疾病治疗措施之一 防治细菌易位所导致的继发性感染、MODS,肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特点 肠外营养不具备这些 因此,肠内营养,肠外营养,EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，防止细菌移位的优点。,可行安全性,支持效果,费用,肠外/肠内营养优越性对比,鼻胃管,术中胃造口,经皮内镜下空肠造口术,术中空
12、肠造口,鼻肠管,经皮内镜下胃造口术,口服,肠内喂养途径,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径, 4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第四部分,肠内营养的管理及安全性评估,肠内营养的管理及安全性评估,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度 如果潴留量100ml增加
13、输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估, 5. 制剂的选择,6. 肠内营养常见问题处理方法,第五部分,制剂的选择,预消化,疾病 导向型,1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道有部分消化功能者，
14、也可用于肠内营养开始的过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。,2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,3. 组件制剂 谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纤维、维生素、微量元素、粉末油脂,整蛋白 /匀浆膳,组件制剂,4. 疾病导向型 肿瘤、肺病、肝衰竭、肾衰竭、胆道、胰腺,肠内营养制剂的分类,根据患者胃肠道功能，合理的选用合适的营养配方,01,根据患者疾病或身体状况要求能量的摄入选择合理的营养配方,02,如何选择配方,初次使用肠内营养,使用低脂或短肽型配方 更易胃肠道耐受 无需消化直接吸收 调节胃肠道功能 维护肠黏膜屏障功能、提高机体免疫力 也
15、适合消化道功能不全或受损的患者,Contents,1. 危重症与营养支持,2. 营养风险筛查,3. 营养支持的途径,4. 肠内营养的管理及安全性评估,5. 制剂的选择, 6. 肠内营养常见问题处理方法,第六部分,肠内营养常见问题处理方法,肠内营养输注方法,推注法 用注射器将准备好的营养制剂在一定时间内（容量50ml）缓慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此种方法多用于活动或不想连续使用喂养泵的患者。 间隙滴注法即24小时循环滴注，但其间予以休息。如输注3小时，休息2小时；如此不断重复。这种方法可让患者有较大的活动度。 连续性输注既不间断输注肠内营养，最长可达20小时。最好能用喂养泵输注
16、，当然没有条件也可以采用重力滴注法，虽然不是很精确，但依然有效。,配方选择或实施不当；抗生素应用、细菌的感染等,腹泻,返流,吸入,胃不能将食物排空或下送，食物在肠腔内积聚而引起,有吸入性肺炎史、不良精神状态、神经损害、缺乏咳嗽或恶心反射、机械通气和年龄等。注意体位、抬高床头，适度喂养可预防,喂养时的常见问题,过量的葡萄糖或蛋白质供给，如伴水分供应不充足，可导致体内高渗状态,代谢并发症,输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压、脂肪比例过高。,恶心呕吐,腹胀胃排空延迟,便秘,特别是老年人胃动力差，易出现营养液胃内残留。,多因高龄、卧床、胃肠道动力差、水分及膳食纤维摄入不足。,喂养时常见问题,喂养过
17、程中常见问题,【腹泻】 定义 每天一次水样便至连续两天每天超过500毫升软便或水样便。 误区 ：患者翻身或咳嗽时不能控制大小便时，不能算作是腹泻。,腹泻的原因,1、营养液渗透压过高 2、乳糖酶缺乏 3、脂肪吸收不良 4、营养液温度过低 5、低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L） 6、综合因素：如长期使用抗生素，肠道菌群失调；药物营养液被污染等。,腹泻的处理,处理管饲病人腹泻的步骤： （1）需排除与喂养无关的便秘和便失禁的可能性并送检查。 （2）引起腹泻的药物(如抗生素) 。 （3）腹泻持续不缓解，应停止喂养24小时，并观察粪便情况。管饲的速度率应调整到病人能够耐受为止。,腹泻的处理,如消化道和
18、吸收功能受损(如：肠粘膜萎缩或肠炎)，考虑使用要素和半要素配方， 添加膳食纤维是有益的。 （4）如渗透性腹泻，则建议应用肠外营养。,小 结,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式，注意输注速度，速度应逐渐增加，危重及老年患者最好使用营养泵，控制在120150ml/h 注意营养液的适宜温度（37-42 ） 渐增浓度，防止腹胀腹泻的发生 逐渐加量：开始时可给与全量的1/3，根据反应，逐渐增加至全量。,肠内营养输注的实施,管道通畅，每次管饲前后用清水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗； 胃内喂养前应检查胃潴留量； 经鼻饲管喂养后应注意口腔护理。 细心观察：准确记录出入量，观察患者皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等体征。老人、儿童及体弱患者喂养时要注意胃肠道是否通畅，有无胃潴留，以免引起吸入性肺炎。,肠内营养输注的实施,适当的体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30仰卧位，以防止返流或误吸，输注结束后应维持此体位30分钟。 安全卫生：配置营养液保证卫生，输注前检查是否变质，打开或配置好的营养液应放入4的冰箱冷藏，保质期不超过24小时。,肠外营养向肠内营养的过渡,长期肠外营养可使肠黏膜萎缩、功能衰退，故从肠外营养转向向肠内营养有一个过渡期来适应。 一般分为四个阶段： 1、肠外营养结合管饲,L/O/G/O,Thank You!谢谢！,