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1、危重症患者的营养支持危重症患者的营养支持治疗讲课治疗讲课现在学习的是第1页，共52页n n为什么要给营养支持？n n给什么样的患者？n n何时给营养支持？n n给什么成分？给多大量？n n采用什么方式给予？n n有什么不良反应？需要注意什么？n n计算方法举例现在学习的是第2页，共52页一营养支持的必要性一营养支持的必要性 及营养支持的目的及营养支持的目的现在学习的是第3页，共52页 住院病人中存在着普遍的营养不良，增加了住院病人死亡率。危重症患者中，营养不良的发生更为迅速而普遍。现代营养学的营养支持已不局限于仅仅提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴。而通过代谢调理和免疫功能调节，发挥着“药理学营
2、养”的作用，起到“药物”的作用。现在学习的是第4页，共52页 危重症患者危重症患者ICUICU 治疗的三大支柱治疗的三大支柱n n呼吸支持呼吸支持n n血液净化血液净化n n营养支持营养支持现在学习的是第5页，共52页 （一）（一）危重症患者的代谢特点所决定危重症患者的代谢特点所决定1.1.1.1.神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占神经、内分泌变化：分解激素释放增加，分解代谢占优势的高代谢状态。优势的高代谢状态。优势的高代谢状态。优势的高代谢状态。2.2.2.2.胰岛素效应降低，糖耐量下降，
3、血糖升高胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高胰岛素效应降低，糖耐量下降，血糖升高3.3.3.3.脂肪储备动员，脂肪分解加快脂肪储备动员，脂肪分解加快脂肪储备动员，脂肪分解加快脂肪储备动员，脂肪分解加快4.4.4.4.蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导蛋白质分解加速，氮大量丢失，出现负氮平衡，并迅速导致蛋白质营养不良，免疫力下降。致蛋白质营养不良，免疫力下降。致蛋白质营养不良，免疫力下降。致蛋白质营养不良，免疫力下降。（机体这种组织分解、消耗叫（
4、机体这种组织分解、消耗叫（机体这种组织分解、消耗叫（机体这种组织分解、消耗叫自身相食自身相食自身相食自身相食或或或或自噬自噬自噬自噬现现现现象）象）象）象）所以给予合理的营养支持是有必要的。所以给予合理的营养支持是有必要的。所以给予合理的营养支持是有必要的。所以给予合理的营养支持是有必要的。现在学习的是第6页，共52页（二）组织、脏器功能恢复需要 由于营养底物不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细由于营养底物不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，加重脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、胞的损害，加重脏器功能障碍。另一方面，病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，需要有更多的营组织细胞
5、生态的恢复、免疫功能的加强，需要有更多的营养的支持和利用，这是危重病人应该接受营养支持另一原养的支持和利用，这是危重病人应该接受营养支持另一原因。因。需要指出的是，营养支持并不能完全阻止和逆转重症需要指出的是，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人在严重应激状态下的分解代谢和人体组成改变。尽管病人在严重应激状态下的分解代谢和人体组成改变。尽管如此，合理的营养支持，是可减少净蛋白的分解及增加合如此，合理的营养支持，是可减少净蛋白的分解及增加合成的，改善潜在和已发生的营养不良状态。而病人对于补成的，改善潜在和已发生的营养不良状态。而病人对于补充的外源性的蛋白质的保存能力很差（依靠输注充的外源性的蛋白
6、质的保存能力很差（依靠输注“白蛋白蛋白白”补充营养的观念是错误的）。补充营养的观念是错误的）。现在学习的是第7页，共52页促进促进促进促进促进促进病人病人病人病人病人病人康复康复康复康复康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)(lean body mass)(lean body mass)n nn维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢n nn支持组
7、织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能n nn调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能n nn参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功能n nn修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构n nn维维维维维维持持持持持持机机机机机机体体体体体体内内内内内内环环环环环环境境境境境境的的的的的的稳稳稳稳稳稳定定定定定定（内稳态）（内稳态）（内稳态）（内稳态）（内稳态）（内稳态）现在学习的
8、是第8页，共52页营养支持的适应症营养支持的适应症n n既往存在营养不良如慢性呼衰(COPD)、肝脏疾病又合并了急性病变的患者n n既往营养状况良好，但因严重烧伤、严重创伤、感染等使患者处于高度消耗状态 n n肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5d以上的患者 n n胃肠功能减退，食欲差，胃肠道手术或损伤，进食量不足或不能进食超过1周 n n接受机械通气治疗的患者现在学习的是第9页，共52页营养支持开始的时机营养支持开始的时机营养支持开始的时机营养支持开始的时机早期营养？营养支持营养支持营养支持营养支持水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡水电解质平衡循环系统稳定循环系统稳定循环系统稳定循环系
9、统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定应应应应 激激激激24 48h24 48h循环、呼吸稳定后即应考虑给予适当的营养支持循环、呼吸稳定后即应考虑给予适当的营养支持,多数在发病后多数在发病后24244848小时即可开始给予适当的营养支持。小时即可开始给予适当的营养支持。现在学习的是第10页，共52页重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。n n严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱紊乱,体重丢失平均体重丢失平均0 0.5-15-1.0kg/d,0
10、kg/d,氮氮丢失丢失15-30g,15-30g,相当于蛋相当于蛋白质白质90-180g/d90-180g/d。机体营养状况迅速下降及发生营养。机体营养状况迅速下降及发生营养不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营不良，并难以被后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响血源性感染相关，并直接影响ICUICU病人的预后。病人的预后。尽尽早早早早开始开始开始开始营养支持可以预防营养支持可以预防营养支持可以预防营养支持可以预防诸多并发症的发生。诸多并发症的发生。诸多并发症的发生。诸多并发症的发生
11、。n n在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不宜开始营养支持。酸中毒阶段，不宜开始营养支持。n n存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持也非合重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持也非合适时机。会加重代谢紊乱。适时机。会加重代谢紊乱。危重病人营养支持指导意见（危重病人营养支持指导意见（20062006）20062006年年5 5月中华医学会中华医学会重症医学分会月中华医学会中华医学会重症医学分会现在学习的是第11页，共52页二营
12、养物质与能量的供给二营养物质与能量的供给（营养素及热卡的确定）（营养素及热卡的确定）n n三大营养：碳水化合物(糖)脂肪蛋白质(氨基酸)糖和脂肪是供能的主要营养素。蛋白质提供氮源。在静脉营养支持时，机体合成蛋白质所需的氮由氨基酸提供，氨基酸是组织修复和愈合的必须原料。输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。现在学习的是第12页，共52页n n三小营养：1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、（安达美）锰、磷 8种14种3.维生素：水溶性（水乐维他）脂溶性（维他利匹特）格利福斯为静脉磷制剂只只现在学习的是第13页，共52页电电电电
13、解解解解质质质质(每日每每日每每日每每日每KgKgKgKg体重用量体重用量体重用量体重用量)按按按按60kg60kg60kg60kg体重体重体重体重计计计计算用量算用量算用量算用量微量元素微量元素微量元素微量元素umol/Kg.dumol/Kg.dumol/Kg.dumol/Kg.dNa Na 1-1.4 mmol1-1.4 mmolNacl 4.5-9.0gNacl 4.5-9.0g铜铜8-248-24K K0.7-0.90.7-0.9 mmolmmolKcl 3-4gKcl 3-4g铁铁2020MgMg0.040.04 mmol mmolMgSOMgSO4 4锰锰3-153-15CaCa0
14、.110.11 mmol mmol葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙 2 2只只锌锌38-10038-100磷酸磷酸盐盐0.150.15 mmol mmol氟氟5050ClCl1.3-1.91.3-1.9 mmolmmolNaclNacl碘碘1.01.0铬铬0.2-0.40.2-0.4硒硒0.40.4钼钼0.20.2现在学习的是第14页，共52页n液体的需要量液体的需要量n n对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。n n正常成人每日需水量1500000ml（1500ml定为生理需要量)。或者按每日30-40ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充
15、液体量。n n排出：肾脏，皮肤蒸发500ml，呼吸道排出350ml，肠道排出150ml。现在学习的是第15页，共52页热卡需要量的确定热卡需要量的确定根据患者具体情况确定n n基础能量消耗(BEE):清醒、极度安静，不受肌肉活动、环清醒、极度安静，不受肌肉活动、环 境温度、食物及精神紧张等因素影响境温度、食物及精神紧张等因素影响 n n静息能量消耗(REE):):人体餐后人体餐后2h2h以上，在合适温度下安以上，在合适温度下安 静平静平卧或坐位卧或坐位30min30min以上测得的人体能量消耗。与以上测得的人体能量消耗。与BEEBEE相比，相比，REEREE增加了食物的特殊动增加了食物的特殊动
16、力作用和完全清醒状态时的能量代谢。一般较力作用和完全清醒状态时的能量代谢。一般较BEEBEE高出高出10%10%。n n代谢能量消耗(MEE):危重病人的静息能量消耗。由于危重危重病人的静息能量消耗。由于危重病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REEREE即是即是MEEMEE，需要再乘上，需要再乘上相应的应激系数相应的应激系数 n n总能量消耗(TEE):指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗现在学习的是第16页，共52页一一 基础能量消耗基础能
17、量消耗(BEE)(BEE)n n1 1、据据Harris-BenedictHarris-Benedict公式（公式（HBEHBE）的计算）的计算 男性男性:BEE=66.5+13.8BEE=66.5+13.8体重体重(kg)+5.0(kg)+5.0身高身高(cm)-6.8(cm)-6.8年龄年龄(周岁周岁)女性女性:BEE+65.5+9.5:BEE+65.5+9.5体重体重(kg)+1.8(kg)+1.8身高身高(cm)-4.7(cm)-4.7年龄年龄(周岁周岁)n n2 2、间接能量测定仪（代谢车）测定：耗时耗力，代价昂贵，间接能量测定仪（代谢车）测定：耗时耗力，代价昂贵，准确性仍有待提高；
18、对临床改善上并未显示出效果。准确性仍有待提高；对临床改善上并未显示出效果。两种方法比较会有两种方法比较会有10%-20%10%-20%的区别；的区别；公式的计算往往过高估计病人的消耗。公式的计算往往过高估计病人的消耗。实际应用中应据病人具体情况确定，如年龄、性别实际应用中应据病人具体情况确定，如年龄、性别、病情、实际病情、实际 体重等。体重等。现在学习的是第17页，共52页n n3、基础能量消耗量估算（较为快捷、实用、完全能基础能量消耗量估算（较为快捷、实用、完全能 满足需要）满足需要）体重体重(kg)热热量量(kcal)50kg1300 kcal60kg1500 kcal70kg1700 k
19、cal80kg1800 kcal现在学习的是第18页，共52页二二 静息能量消耗静息能量消耗(REE)(REE)n n一般较BEE高出10%。、n n但对于危重病人来说，病人不可能达到真正的安静状态，故所测得的REE即是MEE。n n一般在估算危重症病人能量消耗时，较普遍的做法是用BEE乘上相应的应激系数(或叫能量矫正系数)。即应用中可以认为：代谢能量消耗（代谢能量消耗（MEEMEE）=静息能量消耗静息能量消耗(REE)=(REE)=基础能量消耗基础能量消耗(BEE)(BEE)系数系数现在学习的是第19页，共52页三三 代谢能量消耗（代谢能量消耗（MEEMEE）n n危重病人的静息能量消耗。n
20、 n应激系数 应激系数应激系数 应激状态应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤、中等腹膜炎1.25严重损伤、感染、器官衰竭1.3-1.6烧伤面积体表面积40%2.0体温升高1+12%(或5-10%)下床活动、烦躁、行走+10-25%因素因素增加量增加量体温升高(每1)12%严重感染10%-30%大范围手术10%-30%骨折/创伤10%-30%烧伤50%-150%ARDS20%能量矫正系数能量矫正系数现在学习的是第20页，共52页热卡供给的热卡供给的“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则n n 20062006年年中国危重病人营养支持指导意见中国危重病人营养支持指导意见指出指出：重症病人急
21、性应重症病人急性应激期营养支持应掌握激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20-(20-25kcal/kg25kcal/kg d)d)，其目的是避免营养支持的相关并发症，如，其目的是避免营养支持的相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积及脂肪沉积等。对于高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积及脂肪沉积等。对于ICUICU病人来说，营养供给应考虑到危重机体的器官功能、代病人来说，营养供给应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及对所补充营养底物的代谢、利用能力，在肝肾谢状态及对所补充营养底物的代谢、利用能力，在肝肾功能受损的情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，功能受损的情况下，营养底物
22、的代谢与排泄均受到限制，供给超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损供给超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害，肥胖的患者应据其理想体重计算所需能量。害，肥胖的患者应据其理想体重计算所需能量。现在学习的是第21页，共52页热卡供给量热卡供给量n n在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当增加在应激与代谢状态稳定后，能量供给需适当增加(30-35kcal/kg(30-35kcal/kg d)d)。否则难易纠正病人的低蛋白血症。否则难易纠正病人的低蛋白血症。n n为了维持一般体重或理想体重（为了维持一般体重或理想体重（IBWIBW），每日需要的），每日需要的热卡量约为热卡量约为30-35
23、kcal/kg30-35kcal/kg。n n使体重轻度增加的热卡需要量为使体重轻度增加的热卡需要量为40K40Kcalcal/kg/kg。n n如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。能更高。现在学习的是第22页，共52页三三 营养支持的方式营养支持的方式 危重病人营养支持有主要有两种方式：危重病人营养支持有主要有两种方式：危重病人营养支持有主要有两种方式：危重病人营养支持有主要有两种方式：n n1 1 1 1、胃肠道内营养、胃肠道内营养、胃肠道内营
24、养、胃肠道内营养(EN).2(EN).2(EN).2(EN).2、胃肠道外营养、胃肠道外营养、胃肠道外营养、胃肠道外营养(PN)(PN)(PN)(PN)）n n扩展扩展扩展扩展:完全肠外营养支持完全肠外营养支持完全肠外营养支持完全肠外营养支持(TPNTPNTPNTPN)完全肠内营养支持完全肠内营养支持完全肠内营养支持完全肠内营养支持(TENTENTENTEN)胃肠道内营养加胃肠道外营养（胃肠道内营养加胃肠道外营养（胃肠道内营养加胃肠道外营养（胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PNEN+PNEN+PNEN+PN）现在学习的是第23页，共52页营养支持的方式的选择营养支持的方式的选择n n重危患者
25、营养支持方式的选择，主要依赖于病情和疾病状态，重危患者营养支持方式的选择，主要依赖于病情和疾病状态，特别是特别是肠功能状态肠功能状态。原则上肠内营养应是首选原则上肠内营养应是首选，可通过鼻胃或鼻，可通过鼻胃或鼻肠营养管，或在腹部手术患者术时预行空肠置管造口。肠营养管，或在腹部手术患者术时预行空肠置管造口。n n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，尽早使用（进入内营养支持，尽早使用（进入ICU24-48hICU24-48h内）。内）。80%80%的患者可以完全耐受肠内营养（的患者可以完全耐受肠内营养（TENTEN）。
26、n n任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。现在学习的是第24页，共52页营养支持方法选择的原则营养支持方法选择的原则n n优先选择肠内营养。优先选择肠内营养。n n周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用中心静脉营养。中心静脉营养。n n肠内营养不足时，可用肠外营养加强。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。n n营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用
27、肠外营养。养。n n营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。n n对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPNTPN，因此认为未来营养支持的主要方式是因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同肠内与肠外营养同时应用。时应用。TPN PN+EN EN TPN PN+EN EN 口服口服口服口服现在学习的是第25页，共52页（一）胃肠内营养（一）胃肠内营养(ENEN)肠内营养的优点肠内营养的优点n n营养的吸收、代谢更符合生理过程营养的吸收、代谢更符合生理过程营养的吸收、代谢更符合生理过程营养的吸收、代谢更
28、符合生理过程n n食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止肠道菌群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义群移位，肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义n n胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，
29、并维持体内谷氨酸酰水平胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。n n胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgAS-IgAS-IgAS-IgA分泌增加，分泌增加，分泌增加，分泌增加，提高免疫机能。提高免疫机能。提高免疫机能。提高免疫机能。n n营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功
30、能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。加，肠激素分泌正常，保护肝机能。加，肠激素分泌正常，保护肝机能。加，肠激素分泌正常，保护肝机能。n n与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。现在学习的是第26页，共52页肠内营养的不足肠内营养的不足n n营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能消化吸收功能，至少有，至少有100cm100cm以上吸收功能以上吸收功能良好的小肠。良好的小肠。n n受消化吸收功能状态的影响，营养物质
31、消受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。化吸收可能不完善。n n根据计算所给予的营养不一定完全利用。根据计算所给予的营养不一定完全利用。n n误吸、胃肠道不良反应误吸、胃肠道不良反应（腹痛、腹胀、胃肠痉挛）腹痛、腹胀、胃肠痉挛）腹痛、腹胀、胃肠痉挛）腹痛、腹胀、胃肠痉挛）现在学习的是第27页，共52页胃肠内营养制剂的种类胃肠内营养制剂的种类n n口服饮食口服饮食口服饮食口服饮食：简便、营养全面，但病人的食欲要好，：简便、营养全面，但病人的食欲要好，：简便、营养全面，但病人的食欲要好，：简便、营养全面，但病人的食欲要好，胃肠道消化吸收功能需健胃肠道消化吸收功能需健胃肠道消化吸收功
32、能需健胃肠道消化吸收功能需健全；全；全；全；n n匀浆饮食匀浆饮食匀浆饮食匀浆饮食：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物：多为医院自行制备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，（肉类、蔬菜等）配制，捣碎成匀浆状，由喂饲管灌入，仍需要有较好的吸收仍需要有较好的吸收仍需要有较好的吸收仍需要有较好的吸收功能；功能；功
33、能；功能；n n管饲混合饮食管饲混合饮食管饲混合饮食管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质：是以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中质量之比蛋白质:脂肪脂肪脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物=1:2:2=1:2:2=1:2:2=1:2:2，非蛋白质热量，非蛋白质热量，非蛋白质热量，非蛋白质热量:氮氮氮氮=150kcal:1g,=150kcal:1g,=150kcal:1g,=150kcal:1g,热量比热量比热量比热量比(kcal)(kcal)(kcal)(kcal)，蛋白质，
34、蛋白质，蛋白质，蛋白质:脂肪脂肪脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物=1:2.5:2.5=1:2.5:2.5=1:2.5:2.5=1:2.5:2.5n n整蛋白质配方饮食整蛋白质配方饮食整蛋白质配方饮食整蛋白质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，很适合很适合很适合很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人。n n
35、要素饮食要素饮食要素饮食要素饮食：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“全肠内营养全肠内营养全肠内营养全肠内营养”（TENTENTEN
36、TEN），与），与），与），与“全肠外营养全肠外营养全肠外营养全肠外营养”（TPNTPNTPNTPN）构成营养支持的两大系）构成营养支持的两大系）构成营养支持的两大系）构成营养支持的两大系统。统。统。统。现在学习的是第28页，共52页能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有
37、-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制
38、剂肠内营养制剂商品肠内营养制剂商品现在学习的是第29页，共52页胃肠内营养胃肠内营养n n危重患者胃肠内营养多由管饲完成：鼻胃管、鼻肠管、胃危重患者胃肠内营养多由管饲完成：鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口置管等造口或空肠造口置管等 n n危重患者较常应用要素饮食和整蛋白配方饮食。危重患者较常应用要素饮食和整蛋白配方饮食。要素饮食是指由氨基酸或水解蛋白要素饮食是指由氨基酸或水解蛋白(短肽短肽)、葡、葡萄糖、脂肪、电解质、微量元素、维生素制成的混合物。萄糖、脂肪、电解质、微量元素、维生素制成的混合物。可提供人体所需的营养素与热量，可提供人体所需的营养素与热量，不需胃液、胰液、不需胃液、胰液、胆汁等
39、参与消化，直接吸收或稍加消化即可吸收胆汁等参与消化，直接吸收或稍加消化即可吸收；不含残渣或极少残渣，粪便形成少。要素饮食是早期不含残渣或极少残渣，粪便形成少。要素饮食是早期肠内营养和危重患者施行肠道喂养时经常选择的膳食。肠内营养和危重患者施行肠道喂养时经常选择的膳食。据其氮源的不同，要素饮食又分为水解蛋白为氮源的据其氮源的不同，要素饮食又分为水解蛋白为氮源的要素饮食和氨基酸为氮源的要素饮食。要素饮食和氨基酸为氮源的要素饮食。现在学习的是第30页，共52页n n肠内营养制剂有粉剂与液体两种，配成液体后的热量密度肠内营养制剂有粉剂与液体两种，配成液体后的热量密度一般为一般为1.0-1.5kcal1
40、.0-1.5kcalmlml。n n匀浆膳匀浆膳n n蛋白粉蛋白粉n n能全力能全力n n米粉米粉+奶粉奶粉+蛋白粉等蛋白粉等 现在学习的是第31页，共52页胃肠内营养液的输注方式胃肠内营养液的输注方式 n n定时灌注定时灌注 根据正常饮食时间，定时灌注一定量的营养液。根据正常饮食时间，定时灌注一定量的营养液。要求：胃肠运动良好、贲门功能正常、神志清醒、非机要求：胃肠运动良好、贲门功能正常、神志清醒、非机 械通气支持。械通气支持。返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是这种输注方式常见返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是这种输注方式常见 的并发症。的并发症。n n连续输注法连续输注法 24h 24h匀速输入无间歇
41、。此方式应用较为普遍，匀速输入无间歇。此方式应用较为普遍，优点：腹痛、腹胀、腹泻的并发症减少。但肺炎的患病优点：腹痛、腹胀、腹泻的并发症减少。但肺炎的患病 率较高，因为胃液率较高，因为胃液pHpH升高，有助于肠道内细菌的定居，升高，有助于肠道内细菌的定居，并进一步从胃移居至气管和咽部。并进一步从胃移居至气管和咽部。n n间歇持续输注法间歇持续输注法 在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注16 16 18h18h，停止输注，停止输注8 86h6h，有助于保持胃液，有助于保持胃液pHpH处于酸性正常范围，处于酸性正常范围，抑制上消化道细菌的生长。抑
42、制上消化道细菌的生长。现在学习的是第32页，共52页胃肠内营养注意事项胃肠内营养注意事项n n30-4530-45度半卧位，度半卧位，以以减少误吸减少误吸n n严密检查胃腔残留量，严密检查胃腔残留量，6h6h抽吸一次抽吸一次 潴留量潴留量200ml200ml，维持原速度，维持原速度 潴留量潴留量100ml100ml可增加输注速度可增加输注速度20ml/hr20ml/hr 残留量残留量200ml200ml，停止输注或降低输注速，停止输注或降低输注速 度，加胃肠动力药。度，加胃肠动力药。n n营养液温度适宜营养液温度适宜n n肠道功能延迟恢复，可用大黄。肠道功能延迟恢复，可用大黄。n n由少到多、
43、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食。由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食。现在学习的是第33页，共52页（二）肠外营养（二）肠外营养(PN)(PN)肠外营养支持的主要营养素：n n碳水化合物（葡萄糖）n n脂肪乳剂n n氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 n n水、电解质的补充水、电解质的补充 n n微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）现在学习的是第34页，共52页肠外营养支持的热量来源肠外营养支持的热量来源n n碳水化合物（葡萄糖）是碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分，临床的主要部分，临床常用的是葡萄糖。常用的是
44、葡萄糖。n n脂肪乳剂是脂肪乳剂是PNPN支持的重要营养物质和能量来源。支持的重要营养物质和能量来源。n n在在PNPN中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源，中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源，有有更好的更好的节氮效应。节氮效应。糖作为单一能量来源有许多缺点：糖作为单一能量来源有许多缺点：（1 1）高血糖）高血糖 （2 2）肝脏的脂肪浸润）肝脏的脂肪浸润 （3 3）产生大量的）产生大量的CO2CO2 （4 4）消耗大量的）消耗大量的O2O2，尤其是败血症患者，尤其是败血症患者 （5 5）必需脂肪酸的缺乏）必需脂肪酸的缺乏 现在学习的是第35页，共52页PNPN中非
45、蛋白质热卡的分配中非蛋白质热卡的分配n n脂肪乳剂热卡摄入量能占到总热卡摄入量的85%，但常用比例是占至30-50%。n n近年研究：脂肪乳剂提供热量占总热量的30%-40%，对提供热卡，减少糖负荷、改善负氮平衡更有利。n n非蛋白质热卡中：糖:脂肪=7:3-3:7 比值据患者病情确定：比值据患者病情确定：COPDCOPD，肝功异常、胰腺炎，肝功异常、胰腺炎n n据所需总热卡及糖、脂肪乳供能的比例，可以计算出PN中需要糖和脂肪乳的量。产热：产热：1g1g蛋白质蛋白质4kcal;1g4kcal;1g脂肪脂肪9kcal;9kcal;g g葡萄糖葡萄糖4kcal4kcal 现在学习的是第36页，共5
46、2页氨基酸氨基酸/蛋白质的供给蛋白质的供给n n氨基酸是氨基酸是是蛋白质的最简单的结构，是是蛋白质的最简单的结构，是是蛋白质的最简单的结构，是是蛋白质的最简单的结构，是组织修复和愈组织修复和愈合的必须原料，合的必须原料，PNPN中氨基酸提供机体蛋白质合成所需的中氨基酸提供机体蛋白质合成所需的氮。氮。n n输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基输注氨基酸补充氮的同时，应予足够的热卡，否则氨基酸将作为热量的来源被消耗。酸将作为热量的来源被消耗。n n 一般一般ICUICU病人蛋白质病人蛋白质(氨基酸氨基酸)的供给量至少应达到的供给量至少应达到1.01.01.51.5g/kgg/kg d
47、d才能维持正氮平衡。重症病人营养支持时的才能维持正氮平衡。重症病人营养支持时的热氮比可降至热氮比可降至150-100kcal:1gN150-100kcal:1gN，即提高氮的供给量。，即提高氮的供给量。现在学习的是第37页，共52页氨基酸量的确定氨基酸量的确定热卡需要量kcal/kg)蛋白质需要量(g/kg）休息状态(内科患者)20-300.8-1.1儿童生长期 30-401.6-2.0轻度分解代谢状态30-401.1-1.6极度分解代谢状态45-801.6-3.0NPC与氮质(g)之比儿科患者230-300:1一般内科患者150-160:1轻度分解代谢状态180:1极度分解代谢状态185-2
48、50:1无肾功能时250-400:1 热卡及蛋白质的需要量(每日)不同患者热氮比的最适比值 现在学习的是第38页，共52页注意！计算时勿混淆概念n n 氮氮 蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）n n 氮是组成氨基酸的化学元素之一氮是组成氨基酸的化学元素之一n n 氨基酸分子式中氨基酸分子式中:C 53%,O 23%N 16%,S1%,:C 53%,O 23%N 16%,S1%,故推算出故推算出6.25g6.25g蛋白质完全分解可得到蛋白质完全分解可得到1g1g氮氮。因此，据所需总热量及该患者最适的热氮比值可以推算出因此，据所需总热量及该患者最适的热氮比值可以推算出需要输注的氨基酸的量，需要输注的
49、氨基酸的量，当然，也可以据所需的蛋白质的量计算需要输注的氨基酸的量当然，也可以据所需的蛋白质的量计算需要输注的氨基酸的量 能全力热氮比为133:1。现在学习的是第39页，共52页n n水、电解质的补充：水、电解质的补充：水、电解质的补充：水、电解质的补充：水分水分30-40ml/kg30-40ml/kg，或按每补充，或按每补充100kcal100kcal热量约消耗热量约消耗100ml100ml水（水（1ml/kcal1ml/kcal）的标准补充）的标准补充液体量。液体量。n n微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（
50、维生素与微量元素）水乐维他水乐维他 安达美安达美 维他利匹特维他利匹特 格利福斯格利福斯现在学习的是第40页，共52页肠外营养输入途径肠外营养输入途径n n周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉:简便、安全、静脉炎、反复穿刺、流量小简便、安全、静脉炎、反复穿刺、流量小n n经周围静脉中心静脉插管经周围静脉中心静脉插管(PICC):(PICC):置管成功率高，置管成功率高，并发症少，管径细，长，阻力大，易堵塞并发症少，管径细，长，阻力大，易堵塞n n中心静脉：可中心静脉：可中心静脉：可中心静脉：可输注高浓度和大剂量液体，易感输注高浓度和大剂量液体，易感 染，导管保留时间短染，导管保留时间短现在学习的是